喉癌病人术后早期气道湿化量及影响因素分析

彭峥嵘，席淑新，吴沛霞，石美琴，朱立娟，方 芳，周蓉钰

喉癌是耳鼻喉科常见的恶性肿瘤之一，占耳鼻喉科恶性肿瘤的10%～12%，喉切除术是治疗喉癌的主要方法［1］。术后病人均有气管造口，正常呼吸道改变。由于丧失上呼吸道天然防御屏障和加温、湿化作用，因此，人工气道的湿化管理显得尤为重要［2］。有关喉切除术后人工气道的湿化方式和湿化液研究较为丰富且有一定共识，而有关喉切除术后气道湿化量却鲜有研究。本研究旨在调查喉癌术后1周内气道湿化量的情况及其影响因素，为科学制订喉癌术后气道湿化管理方法提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为多中心、横断面现况调查，采用方便抽样方法对2012年9月—2013年4月上海市4所三级甲等医院（3所综合性医院和1所专科医院）的喉癌术后病人进行调查。纳入标准：①经病理诊断确诊为喉癌并接受喉切除术（喉部分切除或喉全切除术），且均行气管切开；②年满18周岁；③认知能力正常；④自愿参加本调查。排除标准：①合并全身其他严重疾病；②术前合并肺部感染；③气道发育畸形。本研究共调查136例，8例资料不完整予以剔除，有效资料128例，有效回收率94.1%。128例中，4所医院分别纳入：83例、20例、10例和15例。所有病人病理结果均为喉鳞状细胞癌。其中男121例，女7例；职业：农民20例，工人50例，退休47例，其他11例；婚姻：结婚125例，丧偶3例；吸烟：是98例（烟龄5年～60年，30.6年±11.3年），否30例；饮酒：是57例（酒龄5年 ～6 0年 ，2 8.9年 ±1 1.4年 ），否7 1例 ；年 龄 ：4 3岁～83岁（60.23岁±9.04岁）；教育水平：初中及以下81例，高中及中专31例，专科及以上16例，月收入 ：＜2 0 0 0元1 9例 ，2 0 0 0元 ～5 0 0 0元9 1例 ，＞5 000元18例；合并症：有45例，无83例；医疗保险：是126例，否2例；TNM分期：T155例，T248例，T311例，T414 例；N0111例，N111 例，N24 例，N32 例；M0128例，M10例；颈淋巴结清扫术：无100例，有28例；喉癌临床分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期40例，Ⅲ期21例，Ⅳ期18例；手术方式：喉全切除术40例，喉部分切除术88例；气管套管类型：金属型101例，硅胶型9例，塑料型18例。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表 内容包括病人一般资料和疾病资料两部分。病人一般资料包括住院号、性别、年龄、婚姻状况、职业、教育水平，吸烟嗜酒史；疾病资料包括疾病诊断和分期、手术方式、颈淋巴结清扫术、气管套管类型等。

1.2.1.2 气道湿化资料 包括气道湿化方式、湿化液、每日湿化量和湿化效果调查表。湿化效果评价在回顾文献［3－6］的基础上进行修订。①湿化满意：痰液稀薄，能顺利吸出或咳出；套管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸通畅，病人安静。②湿化不足：痰液黏稠，不易吸出或咳出；气道内有痰鸣音；套管内可形成痰痂，病人可出现突然的吸气性呼吸困难、发绀及血氧饱和度（SpO2）下降等。③湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；气道内有痰鸣音；病人频繁咳嗽、烦躁不安，可出现缺氧性发绀，血氧饱和度下降及心率、血压等改变。该调查表经过预试验和专家修改后正式使用。

1.2.2 资料收集 由经过培训的3名调查员负责4所医院资料收集，根据临床护理专家经验，喉癌术后1周内湿化十分关键，同时考虑人力和物力，因此，本研究“术后早期”定义为：喉切除术后1周内。手术前2 d，病人签署知情同意书并填写一般资料调查表。资料收集场所为4所医院耳鼻喉科病房（A院、B院、C院、D院）；为避免干扰病人的医疗和护理，调查员每日下午到各医院病房调查喉癌术后病人每日湿化情况。湿化方式和湿化液选择第1日从现场观察获得；持续气道湿化者的湿化量从护理记录单中获得，间断气道湿化者收集病人用完湿化液瓶计算，若瓶中有残留，用注射器抽出精确测量所剩液体。本调查采用访谈和临床观察的形式完成调查，从术后第1日起，每例病人连续调查1周。

1.2.3 统计学方法 所有资料经双人核对后输入计算机，采用SPSS19.0统计软件进行统计分析。采用频数、百分比、均数等进行描述性分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，湿化量影响因素分析采用t检验，湿化量的多因素分析采用多元逐步线性回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 喉癌病人术后1周内的总体气道湿化量状况 4所医院128例喉切除病人总体而言，喉癌术后1周湿化量范围为0mL～160mL（32.0mL±33.9mL），D院平均湿化量最少（10.1mL），B院最多（100.5mL）。见表1。

表1 喉癌术后1周内各医院气道湿化量比较（±s）mL

表1 喉癌术后1周内各医院气道湿化量比较（±s）mL

医院名称 例数 湿化量范围 湿化量90 18.9±7.2 B院 20 32～160 100.5±34.1 C院 10 24～48 36.9±8.5 D院 15 0～A院 83 5～96 10.1±16.1

2.2 喉癌术后气道湿化量的影响因素 将气道湿化量的影响因素分为三大类：人口社会学资料（年龄、性别、职业、教育水平、合并症、吸烟、酗酒等）；疾病资料（疾病分期、TNM分期、手术方式、颈淋巴结清扫、气管套管类型）；病房温度和湿度。这三类因素与总体每日湿化量均值进行t检验或方差分析，在α＝0.05检验水平筛选出2项与湿化量均值相关的因素：气管套管类型、是否行颈淋巴结清扫术，见表2。

表2 平均湿化量影响因素的单因素分析

2.3 喉癌术后气道湿化量的多因素分析 以4所医 院术后1周内湿化量总均值为应变量，将单因素分析中有意义的2个变量作为自变量，带入多元线性回归分析。结果显示，在影响气道湿化的多因素中，气管套管类型和有无颈淋巴结清扫术这2个因素进入方程。调整系数R2＝0.738，说明拟合模型可解释总变异的73.8%，且塑料气管套管是气道湿化量的主要影响因素。Y＝18.81＋11.15 X1＋11.58 X2＋79.48 X3，其中X1为颈淋巴结清扫术，X2为硅胶气管套管，X3为塑料气管套管。详见表3。

表3 平均湿化量影响因素的多元线性回归分析

3 讨论

3.1 喉癌病人术后早期气道湿化量差异性较大且无统一标准 目前，有关气道湿化量的研究多以颅脑外伤、脑血管疾病、神经肌肉疾病等机械通气病人为研究对象，而机械通气病人每日湿化量200mL～240 mL［7］。本研究调查了上海市4所三级甲等医院共128例喉癌病人术后1周的湿化量状况，结果显示病人术后平均每日湿化液量为32.0mL。由于各医院的气道湿化管理模式不同，4所医院的每日平均每日湿化量差异较大，但最大值（100.5mL）仍明显小于机械通气病人湿化量标准。因此，喉癌术后病人的湿化量套用机械通气病人可能不妥，目前耳鼻喉科喉切除病人术后气道湿化量尚无统一标准，各家医院根据自己的经验和习惯操作，随意性较大，而且缺乏充足的科学依据，亟待深入的科学研究来解决质疑问题。尽管喉癌术后病人与机械通气者均有人工气道且需气道湿化这一相同点，但也应认识到喉癌病人的自身特点：首先，喉癌病人术后意识清楚、自主活动好（一般术后第2日即可下床活动），自主咳嗽能力良好；其次，由于手术部位的特殊性，病人术后早期气道渗液、渗血较多，刺激性咳嗽和咳痰频繁；第三，喉切除术后病人佩戴气管套管时间3个月～6个月（喉全切除者终身戴管），气道湿化管理时间也较长，因而复杂湿化装置和持续气道湿化在早期不利于病人咳嗽、咳痰，病人接受度差，在后期不利于病人日常生活与工作。因此，喉癌病人的气道湿化与机械通气病人有显著差异，护理人员应注意到喉癌病人气道湿化管理的特殊性，为规范喉癌术后病人人工气道管理开拓新的思路。本研究提示，进一步深入的临床护理研究应致力于探索喉切除术后气道管理的规范或标准。

3.2 喉癌病人术后早期气道湿化量的影响因素 研究表明，吸入气体温度和湿度、病房温度和湿度是机械通气病人湿化量的影响因素［8］。考虑喉癌术后病人的特殊性，本调查中仅测量病人病房的温度、湿度，结果显示术后1周内的平均温度2 3.5℃，相对湿度55.4%，多因素分析显示，温度、湿度对湿化量无影响。这可能是因为护理人员均接受过专业培训，重视保持适宜温度、湿度对喉切除病人的重要性。并且在临床调查中发现，病人除了接受常规气道湿化外，各医院临床护理人员均建议病人家属准备加湿器，提高环境湿度。此外，本研究在秋冬季节进行，病房温度均由医院统一调控，变化不大，故其对湿化量影响并不显著。

3.2.1 不同类型气管套管所需湿化量不同 本次调查中，101例（78.9%）病人术后1周内主要使用金属气管套管，9例（7.0%）则为硅胶气管套管，而18例（14.1%）为塑料气管套管。单因素分析显示，使用金属气管套管的病人平均湿化量（19.36mL）明显少于硅胶气管套管者（31.62mL）和塑料气管套管者（103.24 mL）；多因素分析结果也显示，气管套管类型是影响病人湿化量的重要因素，且塑料气管套管是最主要的影响因素。临床工作中，喉癌病人术后常规使用三类气管套管：金属型、硅胶型和塑料型。一般来说，除喉全切除术外，喉部分切除病人术中首选硅胶或塑料气管套管，因其外端有卡口，可直接接机械通气，便于术中病情观察；末端有气囊，防止早期分泌物下坠引起呛咳甚至窒息［9］。但有研究表明，塑料型与金属型气管套管相比，前者因无内套管痰液容易沉积于管壁，甚至结痂，造成管腔变小或堵塞，这也解释了调查中塑料型气管套管病人需要更多的湿化液［9，10］。并且，在本调查中有4例使用塑料气管套管病人发生堵塞而临时更换为金属气管套管，而金属气管套管者无一例发生堵管。尽管塑料型存在一定堵管风险，但由于气管造瘘口形成需要1周左右［11］，故病人术后1周仍常规使用塑料气管套管。不过，随着喉切除手术方式的改进，现在部分喉切除病人术后第1日～第3日即可换成金属气管套管。因此，根据本研究结果建议在喉切除病人造瘘口形成后，尽早更换为金属气管套管，减少湿化液用量和堵管的发生。

3.2.2 颈淋巴结清扫术 本调查中，未行颈淋巴结清扫术病人占7 8.1%，接受颈淋巴结清扫术者占21.9%。单因素分析显示，无颈淋巴结清扫术者湿化量（21.87mL）明显少于有颈淋巴结清扫者（68.25 mL）。回归分析也显示，颈淋巴结清扫术是喉切除病人湿化液用量的影响因素。颈淋巴结清扫术是治疗喉癌伴有颈部淋巴结转移的有效方法，能提高喉癌病人的生存率和临床治愈率［12］。由于颈淋巴结清扫者术野面积大［13］，术后病人颈部敷料包扎厚，负压引流管、负压球、鼻饲管、静脉输液等管路多，加之术后疼痛、紧张、恐惧等因素都会使病人不敢咳嗽排痰［14］，因此，病人需要更多的湿化液充分湿化气道，使分泌物稀薄便于咳出。本研究提示，行颈淋巴结清扫术病人的气道湿化问题应给予更多的关注

3.3 国内外喉癌病人术后气道湿化方式和湿化量存在较大差异 国内对喉癌术后病人的气道湿化，无论研究还是临床实践都实施主动气道湿化，如间断滴注、微量泵持续注入等。有关喉癌湿化量研究，国内文献检索最早至2000年［15］。临床工作中，湿化量管理目前多认为根据病人痰液黏稠度来调整用量较为合适［16，17］。但由于护理人员工作经验的差异，通过判断呼吸道分泌物多少来决定湿化液用量则有一定难度［18］，因此湿化液用量尚不明确。国外对喉癌术后湿化多采用被动气道湿化——湿热交换器（heat and moisture exchanger，HME）［19］，其原理是病人呼气的热和水分被HME收集和利用，当再次吸气时空气经过HME被其中保留的热和水分温热和湿化，如此往复循环。该装置无需湿化液，因此无需考虑湿化量以及湿化液选择的问题；HME使用方便省时，同时减少病人咳痰、刺激性呛咳等不适［20］，明显改善病人睡眠和术后生活质量［21］。自1978年瑞典［22］首次用于全喉切除病人至今，HME已应用于喉切除病人30多年并得到广泛发展。鉴于我国喉癌气道湿化研究起步晚，而HME的有效性和实用性已得到国外广泛认可，期待我国今后可引进此装置并推广至喉癌术后病人，为规范气道湿化管理提供可靠依据，并提高喉癌病人的生活质量。

3.4 本研究的不足 根据临床专家经验，喉癌病人湿化量在术后1周的变化最显著，1周后湿化量趋于稳定，同时考虑人力、物力，故本研究仅调查了喉癌术后1周内的湿化量情况。建议今后就术后1周及居家喉癌戴管病人湿化情况进行调查。

4 小结

调查显示，喉切除病人术后早期湿化量有别于机械通气病人，平均为每日32mL，目前关于喉癌术后湿化管理缺乏科学统一的标准；其主要影响因素是气管套管类型和颈淋巴结清扫术。医护人员应注意喉癌病人的自身特点，为该类病人提供适宜的气道湿化管理进行更科学有效的探索。

（本研究得到上海市第一人民医院方芳主任、上海市第六人民医院许燕玲主任和上海市长海医院叶文琴主任的大力支持，特此致谢。）

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