亚甲蓝排泄试验在重型颅脑损伤病人鼻饲中的应用

连春鸯，陈玉珍，苏桂兰

重型颅脑损伤病人每天的能量消耗明显增加，是正常静息状态能耗的1.0倍～2.5倍，这种高代谢状态一般会持续数周［1］。重型颅脑损伤病人早期肠内营养支持的方式为鼻饲，随着人们逐渐认识到完全肠外营养（total parenteralnutrition，TPN）的不足和肠内营养（enteral nutrition，EN）的优势，早期肠内营养支持越来越多地被应用于病人的营养支持中。合理的肠内营养可增加抵抗力，对改善内环境、减少并发症、促进神经功能恢复和降低病死率都具有重要意义。但重型颅脑损伤后常出现严重的全身代谢紊乱，胃肠功能障碍发生率也较高，临床上盲目单纯地给予胃肠内营养，常导致食管反流、呕吐、腹胀、腹泻、营养不良、肠源性感染和肺部感染等并发症的发生，严重影响病人的恢复。为此，寻找一种简便、实用、安全、有效的方法来评估重型颅脑损伤后胃肠吸收功能、制定合理的营养支持方式、确定鼻饲量及鼻饲速度具有重要意义。本研究对133例重型颅脑损伤病人于受伤第3天、第8天、第15天予以行亚甲蓝排泄试验，根据病人尿液变蓝的时间确定实施营养支持的方式［2］、鼻饲量及鼻饲速度，取得了较好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2007年1月─2012年6月收治的260例重型颅脑损伤病人为研究对象。纳入标准：①鼻饲管插入长度为病人耳垂→鼻尖→剑突的距离＋10cm，长度为55cm～65cm［3］，胃管末端接近幽门部［4］；②伤后12h内入院治疗；③入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）4分～8分；④年龄16岁～70岁；⑤住院存活时间＞2周；⑥体位为抬高床头30°～45°，即使在侧卧位时也保持床头抬高30°。排除标准：①合并其他系统严重外伤；②伤前有消化道疾病；③伤前有糖尿病史及其他影响代谢的内分泌疾病病史；④伤前有血液系统疾病病史；⑤伴有严重肝肾功能不全、凝血障碍病史；⑥治疗期间血压较低，收缩压低于90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。将2010年1月─2012年6月收治的133例重型颅脑损伤病人设为试验组，2007年1月─2009年12月收治的127例重型颅脑损伤病人设为对照组。两组病人年龄、性别、GCS评分、致伤原因、脑损伤类型、开颅手术情况等临床指标差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 两组病人均留置尿管，于伤后第2天留置鼻饲管，均给予综合治疗及护理，如降颅内压、保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、预防应激性溃疡等，将病人体温控制在38℃以下。

1.2.1.1 试验组干预方法 病人于受伤第3天（48h后）、第8天、第15天予以亚甲蓝排泄试验，具体方法如下：将亚甲蓝注射液［江苏济川制药有限公司生产，规格为每支2mL（20mg）］20mg加入5%葡萄糖注射液10mL中稀释后经鼻饲管注入胃肠道，再以5%葡萄糖注射液30mL冲洗鼻饲管，注意保持尿管通畅，观察病人尿液开始变蓝的时间（鼻饲亚甲蓝后开始计时）。根据亚甲蓝排泄试验结果分3种情况：①若4h内尿液变蓝，证明胃肠道吸收功能良好，则予以完全肠内营养。即予瑞先（华瑞制药有限公司生产，规格为每瓶500mL，含热量3 136.2kJ）持续输液泵滴入。受伤第3天鼻饲量500mL～1 000mL，输液泵速度为25mL／h～5 0mL／h；受 伤 第4天 鼻 饲 量1 0 0 0mL～1 500mL，输液泵速度50mL／h～75mL／h；受伤第5天鼻饲量1 500mL～2 000mL（受伤第5天后以此鼻饲量维持），输液泵速度75mL／h～100mL／h，全部用恒温器加温，使鼻饲液温度保持38℃～40℃。②若4h～8 h尿液才变蓝，证明胃肠道吸收功能一般，则予以部分肠内营养＋部分肠外营养，给予瑞先持续输液泵滴入，受伤第3天鼻饲量500mL，输液泵速度25mL／h，受伤第4天鼻饲量500mL～1 000mL，输液泵速度2 5mL／h～50mL／h，受伤第5天鼻饲量1 000mL～1 500mL（受伤第5天后以此鼻饲量维持），输液泵速度50mL／h～75mL／h，也予以恒温器加温。③若8h后尿液才变蓝，证明胃肠道吸收功能差，则予以完全肠外营养或以肠外营养为主、少量肠内营养，给予每天瑞先500mL，以25mL／h持续输液泵滴入。每天监测胃潴留量，对胃潴留＞150mL的病人减少鼻饲量及减慢鼻饲速度，对不能耐受肠内营养（胃潴留＞250mL）者改用肠外营养治疗。于受伤后第8天再行亚甲蓝排泄试验，根据试验后的3种情况调节鼻饲量及鼻饲速度。出现前两种情况，可在2d内加至维持量，鼻饲速度同上，出现第3种情况，治疗同上。

1.2.1.2 对照组干预方法 病人均于受伤第3天后予以持续输注鼻饲肠内营养方法，予瑞先（华瑞制药有限公司生产，规格为每瓶500mL，含热量3 136.2kJ）500mL～1 000mL，持续输液泵鼻饲速度25mL／h～5 0mL／h滴入，恒温器加温，受伤第4天1 0 0 0mL～1 500mL，输液泵速度50mL／h～75mL／h，受伤第5天以1 500mL～2 000mL维持，输液泵速度75mL／h～100mL／h。每天监测胃潴留量，对胃潴留＞150mL的病人减少鼻饲量及减慢鼻饲速度，对不能耐受肠内营养（胃潴留＞250mL）者改用肠外营养治疗。

1.2.2 评价指标 ①并发症发生情况，包括胃内容物反流、呕吐、腹胀、腹泻、肺部感染及肠源性感染等；②体重，入院时测量病人的体重，干预3周后复测体重；③胃潴留发生情况；④血清清蛋白和血红蛋白检查结果；入院后第1天抽取外周静脉血检查，每周复测1次，连续3周；⑤疗效，伤后3个月时以病人的GCS评分评估疗效［2］，分为有效（恢复良好、中度残疾、重度残疾）和无效（植物生存、死亡）。

1.2.3 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料的组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人入院时、并发症发生情况比较（见表1）

表1 两组病人并发症发生情况比较例

2.2 两组病人入院时、干预3周后体重比较（见表2）

表2 两组病人入院时、干预3周后体重比较 kg

2.3 两组病人胃潴留发生情况比较（见表3）

表3 两组病人胃潴留发生情况比较 例

2.4 两组病人血清清蛋白及血红蛋白检查结果比较（见表4）

表4 两组病人血清清蛋白及血红蛋白检查结果比较（±s） g／L

表4 两组病人血清清蛋白及血红蛋白检查结果比较（±s） g／L

组别 例数 血清清蛋白入院时 伤后2周 伤后3周血红蛋白入院时 伤后2周 伤后3周试验组 133 37.6±3.6 32.7±3.4 34.3±3.8 122.7±13.6 113.4±12.5 118.5±13.3对照组 127 37.8±3.7 28.8±3.1 30.7±3.3 123.1±13.5 102.2±11.6 106.7±12.4 t值 －0.44 9.65 8.14 －0.24 7.48 7.39 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.5 两组病人疗效比较（见表5）

表5 两组病人疗效比较 例

3 讨论

重型颅脑损伤病人由于受创伤、应激等因素的影响处于高能量代谢和高分解代谢状态，易出现负氮平衡和低蛋白血症。如果不及时进行适当的营养支持，病人的营养状况将迅速恶化，出现免疫力下降、代谢紊乱，将影响疾病的发展及转归，导致并发症发生率和死亡率增加。肠道是机体创伤应激的重要器官，肠道功能不仅局限于消化、吸收营养物质方面，还参与免疫调节［5］。肠内营养利于肠道固有菌群的正常生长，同时它能促进肠蠕动，减少腹胀的发生；刺激肠道血液流动；刺激各种消化酶的释放，使代谢符合生理过程。目前医学上提倡只要胃肠道功能允许，就要充分利用它。肠内营养较肠外营养价廉、简便、有效、并发症少，又符合生理特点。它能改善机体免疫功能和营养状况，避免肠外营养治疗过程中出现的代谢、导管相关并发症以及减少感染性并发症的发生。

本研究结果证实，在重型颅脑损伤早期制定合理的营养支持方式、确定合适的鼻饲量和鼻饲速度，能减少胃潴留的发生、降低并发症发生率、纠正病人的代谢紊乱、提高疗效。营养支持的主要目的是早期补充热量和蛋白质及减少负氮平衡，有助于改变代谢反应。营养支持途径有肠外营养和肠内营养。肠内营养能降低应激相关的分解代谢，减少肠道细菌移位，并维持肠道黏膜的完整性。因此在重型颅脑损伤早期开展肠内营养支持已越来越受到临床重视。但由于重型颅脑损伤早期病人有颅内高压、下丘脑自主神经功能紊乱、交感神经兴奋反应、巴比妥昏迷等致胃排空延迟和蠕动功能减弱，临床上盲目单纯地给予胃肠内营养，未按胃肠道消化吸收功能调节鼻饲量及鼻饲速度，常导致胃内容物反流、呕吐、误吸、腹胀、腹泻等症状，严重者导致肠源性感染和吸入性肺炎等并发症，增加病死率，严重影响病人的恢复。因此，如果能在伤后早期依据胃肠吸收功能状态给予合理的营养支持方式和时机，并计算出鼻饲量及鼻饲速度，提供足够合理的营养支持对维护机体代谢、保持组织器官的结构和功能、防治伤后早期代谢紊乱及急性期后低蛋白血症、减轻继发性损伤、防治并发症及改善预后有重要的意义。

在临床工作中，根据病人尿液变蓝的时间（鼻饲亚甲蓝后开始计时），分4h内、4h～8h及8h后3种情况分别予以肠内营养、肠内营养＋肠外营养或肠外营养支持治疗，确定合理的鼻饲量及鼻饲速度。每日的鼻饲量按20h均匀分配，如果病人因临床检查及鼻饲果汁、蔬菜汁、肉汤等或其他原因暂停肠内营养，也能保证当天的鼻饲量按原持续输液泵鼻饲速度顺利输完，不会影响剩余肠内营养乳的鼻饲速度。如果病人未行检查、鼻饲果汁等，当日的鼻饲量输注后给予暂停输注（常为凌晨四五点），至次日的鼻饲量按原治疗时间供给（上午八点），给胃留有一个排空的时间，因普通混合食物餐后到胃内排空需4h～6h，液体食物排空更快，本研究常规鼻饲量输注后3h再行胃潴留量监测，对胃潴留＞150mL病人减少鼻饲量及减慢鼻饲速度，对不能耐受肠内营养（胃潴留＞250mL）改用肠外营养治疗或少量肠内营养＋肠外营养治疗，根据亚甲蓝排泄试验尿液变蓝的时间，制定不同的营养支持方式、鼻饲量及鼻饲速度，即4h内尿液变蓝病人，予以完全肠内营养持续鼻饲，胃肠道均基本能耐受，无明显并发症发生，证明胃肠道消化吸收功能良好；4h～8h尿液才变蓝者，证明机体对胃肠道营养具有一定的耐受性，本研究设计了部分肠内营养辅以部分完全肠外营养的营养方案，以保证足够的营养支持而又能减少胃肠道并发症；而8h后尿液才变蓝者，胃肠道消化吸收功能差，胃肠道均基本不能耐受肠内营养，予以完全肠外营养支持或肠外营养为主＋少量肠内营养提供足够的营养支持，同时可最大限度减少胃内容物反流、呕吐、误吸、腹胀、腹泻等胃肠道并发症的发生。本研究结果表明，试验组通过鼻饲亚甲蓝后辨证地予以合理营养支持方式、鼻饲量及持续输液泵鼻饲速度，至伤后14d～21d，试验组病人血清清蛋白值、血红蛋白值均比对照组高，伤后3周平均体重高于对照组，说明营养指标较对照组有改善；而胃内容物反流、呕吐、腹胀、腹泻、肺部感染及胃潴留等并发症比对照组减少，总体预后治疗有效率较对照组高。临床上使用输液泵鼻饲，泵入量精确，泵入速度均匀，使进入胃内的肠内营养乳随胃肠蠕动匀速流入小肠内，从而减少了胃肠道并发症的发生，并且不易堵管、走空。

4 小结

根据亚甲蓝排泄试验来确定重型颅脑损伤病人早期合理营养支持方式、鼻饲量及鼻饲速度，可为病人合理提供全面营养，增强机体抵抗力，降低并发症发生率，提高临床治疗效果，后期的随访也未发现亚甲蓝的毒副反应和远期并发症。但对亚甲蓝具体用量多少、尿液变蓝时间具体多长来确定鼻饲量及鼻饲速度才能使病人达到最佳营养状态而尽可能减少胃肠道并发症，尚有待于在今后的研究中继续探讨。

［1］ 朱萍英，张春英，邱红，等.鼻饲患者单次鼻饲量及间隔时间的研究进展［J］.中国保健营养，2013（3）：578.

［2］ 廖圣芳，陈汉民，黄国河，等.亚甲蓝排泄试验在重症高血压脑出血早期合理营养支持中的应用研究［J］.中国临床医师杂志，2013（21）：9572－9574.

［3］ 吴小燕，黄惠芳，黎秀梅.留置胃管长度及鼻饲量对老年鼻饲患者食道反流发生的影响［J］.现代临床护理，2011，10（12）：35－36.

［4］ 黎秀梅.老年患者留置胃管长度、鼻饲量与食道反流的相关性分析［J］.中国民族民间医药，2012（15）：93－94.

［5］ 李亚轻.重症患者强化肠内营养支持的临床研究［D］.石家庄：河北医科大学，2013：1－33.