家属强化教育对糖尿病肾病病人透析间期体重的影响

祝喜鹰，刘金凤，周萃星，肖 静，薛丽娜

目前，糖尿病肾病（DN）血液透析病人已占我国血液透析治疗病人总数的13.5%［1］，血液透析是糖尿病终末期肾衰竭病人最常用的肾脏替代治疗方法之一。长期以来，病人透析间期体重（IDWG）增加过多一直困扰着维持性血液透析病人。将病人透析间期体重增长控制在允许范围内是降低病人病死率和透析相关性低血压等透析并发症的重要措施，其在很大程度上取决于病人的液体摄入依从性［2］。在此过程中，透析病人家属的有效督导可使病人的治疗依从性提高，并对病人的饮食控制、按时透析和身心状态起到积极的作用，从而提高病人的生活质量。本研究对血液透析病人的家属进行了强化教育，旨在将病人透析间期体重增长控制在理想范围，提高维持性血液透析糖尿病肾病病人液体摄入依从性，使病人建立合理的液体控制行为。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2012年12月─2013年12月在我院透析中心筛选出透析间期体重增加相对值≥5%DN病人50例。纳入标准：①符合世界卫生组织的慢性肾衰竭（尿毒症期）诊断标准，且有维持性血液透析指证；②已确诊为糖尿病肾病终末期；③年龄＞18岁，有阅读能力；④自愿参加本研究。排除有严重并发症或精神病史者及独居者。其中，男36例，女14例；年龄25岁～83岁（58.70岁±12.79岁）；病程11个月～49个月（28个月±13个月）；透析时间6个月至6年（3.4年±1.9年）；文化程度：专科及以上21例，高中13例，初中及以下16例，所有病人每周血液透析2次或3次，每次4h。将50例病人按随机数字表法分为观察组与对照组各25例。两组病人的年龄、性别、职业、文化程度、医疗费用来源、病程、病情及治疗方法差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。配对选择相应的观察组家属25人，男17人，女8人；年龄32岁～69岁（54.64岁±9.72岁）；与病人关系：配偶18人，子女5人，父母2人；文化程度：本科及以上9人，高中6人，初中7人，小学及以下3人。对照组家属25人 ，男1 9人 ，女6人 ；年 龄3 1岁 ～6 8岁 （5 0.1 6岁 ±9.87岁）；与病人关系：配偶18人，子女5人，父母2人；文化程度：本科7人，高中10人，初中8人。所有病人家属均表示愿意参加此项健康教育培训，且两组病人家属的年龄、性别、职业、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组家属于病人透析时实施常规健康教育，形式以讲解为主；鼓励病人或家属参与科室举办的“肾友会”；采用不定期电话提醒方式，提醒病人按时来院透析，对病人或家属询问的关于治疗、护理的问题做简单、必要的解释。观察组在此基础上实施家属强化教育干预，由分管护士根据病人透析日期和病情进展情况，进行分阶段、分步骤健康教育干预，持续6个月。具体方法如下。

1.2.1.1 教育人员的选择 成立教育小组，护士长为组长，肾内科主任及内分泌科主任为顾问，由5名江苏省血液净化专科护士实施健康教育，所有护士均有3年以上血液净化专科临床护理经验，熟练掌握糖尿病相关知识与技能，具有良好的护患沟通能力，其中1名护士具有17年内分泌科临床护理经验。3名护士负责每周3次的血液透析病人，2名护士负责每周2次的血液透析病人，每名护士负责5例病人，教育小组成员每月召开1次讨论分析会，由护士长组织并主持，特邀主任参加并给予指导。护士对每例病人家属的听课率、每次透析间期体重增加值进行总结，讨论实施过程中遇到的问题并研究解决方案。体重控制好的病人，在每月科内组织的透析病友联谊会上给予表扬，并让其介绍经验，大家共同分享。

1.2.1.2 家庭评估 自行编制个人健康档案调查表，评估病人家庭成员结构、家庭关系、个性特征、经济状况、饮食习惯、家庭成员对病人疾病的认知、家属对病人关心程度。

1.2.1.3 认知干预 根据评估结果、病人透析日期和病情进展情况，每周2次集中授课，时间为20min～25 min，要求分阶段、分步骤进行。同时因人而异，注意掌握健康教育时机，在透析日与病人家属进行一对一的交谈、沟通，每次20min～25min，向家属讲解DN病人液体摄入控制的原因、重要性和必要性、要求病人严格遵守制订的进食量和进水量，使得两次透析期间体重不超过1.6kg±0.4kg［3］，提供教育手册。对家属提出的问题给予解答，要求家属将学到的知识和技术运用到病人的日常生活护理中。

1.2.1.4 行为干预 ①教会病人及家属协助病人控制液体摄入过多、制订个性化的控制水分摄入方案，减轻病人口渴的技巧，如：口含柠檬汁冰块、嚼口香糖、用定量的水瓶装水等。指导解决控制液体摄入的困难，如餐桌上、水源边放温馨提示牌，正餐尽量少用汤和粥，将有限的水量分配在自我感觉最渴的时段等。发放《各类食物成分含量表》，编制《每日膳食记录表》，记录饮食和透析间期体重。指导家庭实行分餐制、日常生活中协助监督病人有无液体摄入过多的行为。②家庭应备有血压计、血糖仪，由护士指导病人和家属掌握正确测量方法。在家每日监测血糖，控制血糖在理想范围内，保持空腹血糖在3.9mmol／L～6.1mmol／L，餐后2h血糖在11.1mmol／L以下，以减少多饮和口渴感，待血糖正常后可减至1周测1次或2次。告诉病人长期高血糖可能造成的危害。强化糖尿病饮食及应用降糖药的知识，防止在透析中发生低血糖而未达到干体重。③指导家属为病人每天记健康日记，包括体重、心率、血压、呼吸、血糖、尿量、水钠潴留程度，应注意在固定的时间和条件下测量。学会观察水肿，在短时期内体重明显增长预示水负荷过多，故应每日测体重并观察下肢、足部、眼睑、手、上肢以及腰骶部有无水肿，并注意有无咳嗽、憋气等心力衰竭表现。若出现水肿更应严格控制水、盐摄入并使每日出量大于入量，这样才能使水肿减轻。

1.2.1.5 反馈指导 针对家属的具体问题，有针对性地加以指导，示范血压的测量、血糖监测、水肿的观察、体重的测量。教育1d后让家属复述教育内容，对教育效果差或不满意者，及时调整教育计划和修改教育内容，使病人家属完全掌握血液透析的有关知识。针对共同的问题举办专题讲座。每月组织一次病友联谊会，选择性格开朗且治疗效果较好的病人介绍自己的经历和感受。病友与病友之间、家属与家属之间互通信息、互相鼓励。指导家庭成员正确面对病人的疾病，给予病人理解、关心和支持，经常与病人一起参加有益身心健康的娱乐或户外活动，帮助病人树立乐观的生活态度。

1.2.1.6 监测和随访 专人负责建立电话联系，提问家属透析记录内容；短信提醒透析时间、服药、饮食注意、限盐限水；定期评价家属相关知识掌握及执行情况。

1.2.2 评价指标 ①IDWG／干体重比值。透析间期体重增加值指本次透析前体重与上次透析结束时体重的差值；透析间期体重增加相对值指透析间期体重增加值与干体重的比值。②液体摄入依从性。以透析间期体重增加相对值（IDWG／干体重比值）作为评价依从性的客观指标。该比值≥5%为液体摄人依从性差，比值≤4.99%为液体摄入依从性好［4，5］。③血压及血肌酐、尿素氮、血红蛋白、糖化血红蛋白、甲状旁腺素。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 13.0进行统计学分析，符合正态分布的计量资料结果均以均数±标准差（±s）表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组干预前后IDWG／干体重比值比较（见表1）

表1 两组干预前后IDWG／干体重比值比较（±s）

表1 两组干预前后IDWG／干体重比值比较（±s）

组别 例数 干预前 干预后 t值P观察组 25 6.23±0.97 4.52±0.76 16.640 ＜0.01对照组 25 6.28±0.83 6.07±0.80 1.011 ＞0.05 t值 －0.198 －7.040 P＞0.05 ＜0.01

2.2 两组干预前后液体摄人依从性比较（见表2）

表2 两组干预前后液体摄入依从性比较 例

2.3 两组血压及各项检验指标比较（见表3）

表3 两组病人血压及各项血清指标比较（±s）

表3 两组病人血压及各项血清指标比较（±s）

组别 例数 收缩压mmHg舒张压mmHg血肌酐μmol／L尿素氮mmol／L血红蛋白g／L糖化血红蛋白%甲状旁腺素ng／L观察组 25 149.2±13.0 88.0±10.0 865.6±82.3 10.9±5.1114.0±1.0 6.8±1.3 150.0±2.1对照组 25 164.7±18.5 107.3±11.6 992.8±89.7 17.9±4.8 96.0±0.6 7.7±1.4 153.0±2.2 t值 －3.052 －6.706 －4.848 －4.95 7.923 －2.702 －0.471 P＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05注：1mmHg＝0.133kPa。

3 讨论

3.1 家属强化教育提高了病人透析间期体重控制力长期以来，透析间期体重增加过多一直困扰着维持性血液透析病人。糖尿病血液透析病人比非糖尿病病人更易出现IDWG过度升高，一方面糖尿病病人在进入尿毒症期时，身体其他器官并发症也很严重，血管条件较差，易出现低血压，透析耐受差；其次，糖尿病本身糖、蛋白质、脂肪的代谢平衡还存在一定的紊乱，分解代谢大于合成代谢，而且糖尿病病人长期以来养成的多饮多食的习惯，使水盐控制更加艰难［6］。有研究表明，目前糖尿病病人自我管理水平普遍偏低，需要家属参与管理［7］。家属作为病人的主要社会支持系统，其理解、支持及配合在糖尿病的治疗过程中起着至关重要的作用。国外对维持性血液透析（MHD）病人液体摄入依从性的研究开展较早，已进行了一定量的描述性和干预性研究，发现认知行为疗法［8］、自我效能训练［9］等能有效提高 MHD病人液体摄入依从性，从而控制透析间期体重。国内这方面研究起步较晚，近年来提高MHD病人液体摄入的依从性已引起护理人员的高度重视，已报道的干预方法有对病人实施健康教育［10］、饮食跟踪管理［11］及阶段护理干预［12］等。本研究结果显示，通过对家属的强化教育，为病人建立了有效的支持系统，保证了各项治疗康复措施落实到位，提高了维持性血液透析糖尿病肾病病人透析间期体重的控制，液体摄入的依从性明显提高，除甲状旁腺素外，血压、血红蛋白、肾功能等指标均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。对病人家属强化教育后，使病人的治疗由被动转为主动，改变了不良的生活方式，从而延缓疾病的发展。

3.2 家属实施强化教育增加了病人的家庭支持度

家庭是社会支持的重要组成部分，是生命活动的重要场所，良好的家庭环境是提高生活质量的前提和基础［13］。有调查显示，良好的家庭氛围对透析病人的身心健康具有直接保护作用，护士可通过家属的支持系统更全面了解病人病情，有利于为其提供全身心服务，通过家属强化教育可以改善病人不合理的膳食结构，使其建立起平衡膳食，合理营养［14］。DN病人除每周定时到医院行透析治疗外，大多数时间都是在家中度过，尤其每日饮食几乎都是与家庭成员共进，病人的饮食及液体摄入需要受到限制，需改变既往饮食结构及习惯。本研究通过实施家属强化教育，促进家属对病人控制液体摄入的理解、支持、监督和鼓励，达到了控制透析间期体重的目的。

3.3 血液净化专科护士在病人透析间期体重控制中的作用 国外的一些慢性疾病管理项目，如糖尿病、哮喘、心血管疾病等都使用专科护士作为个案管理专家，而且收到很好的效果［15，16］。在血液净化中心，专科护士作为DN病人的个案管理专家来管理病人，在血液透析治疗中起很关键的作用。专科护士在临床护理方面具有丰富的专科知识和临床经验，能够及时发现并善于解决护理中的问题，并对复杂病例进行处理；在临床管理方面，专科护士利用系统的考核与检测等，保持和改善护理服务质量；在教育方面，专科护士将教育融入临床研究工作中，通过对家属、病人的指导，提供专科意见，为病人提供高质量的服务。这些是透析间期体重控制教育能够有效实施的必要保证，也是专科护士成效最显著并最能体现其价值的一个方面。除此之外，专科护士要认真评估，了解病人及家属的需求，结合具体情况，和病人及家属共同制订切合实际的、能达到的目标，帮助病人改变不健康的行为。正如一些研究者所说，这样做避免了简单地把病人分成依从与不依从两类，而放弃了部分病人的教育［17］。良好护患关系的建立，从病人的角度出发，让病人作为行动的最终制订者，才能制订出切实可行的行为改变计划。

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