不同进针角度对减轻人工血管动静脉内瘘血栓形成病人溶栓疼痛效果的影响

汝 琨，何金云

动静脉内瘘是尿毒症病人血液透析的通路，被称为“生命线”，而人工血管动静脉内瘘（arterio－venous graft，AVG）是在自体动静脉内瘘失功后维持血液透析的首选。急性血栓形成是临床上AVG最常见的并发症［1］，一旦AVG血栓形成就会阻碍透析通路的畅通，严重威胁病人的生命安全，因此，及时、有效地进行溶栓，帮助人工血管再通十分必要。溶栓治疗过程中需要进行静脉穿刺，它直接影响溶栓的成功率，同时也是一种侵入性操作，穿刺手法及角度的不同可引起病人不同程度的疼痛，易产生恐惧、焦虑的心理，穿刺失败则增加病人的痛苦，会影响护患关系，所以，准确、轻巧地进行静脉穿刺，成功地为病人实施溶栓治疗非常重要。为了及时、安全地给病人用药、减轻静脉穿刺溶栓带来的疼痛，本研究分析了2010年—2013年收治的48例溶栓病人资料，探讨不同的进针角度对病人疼痛效果的影响，总结人工血管溶栓穿刺的最佳角度，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年—2013年48例行人工动静脉造瘘的慢性肾功能不全的尿毒症病人，每周透析1次～3次，1次4h，发现堵塞3h至2d入院，表现为内瘘部位未触及血管震颤，未闻及血流杂音，采用随机数字法分为对照组和观察组［2］。其中对照组24例，男13例，女11例；年龄48岁～77岁，平均年龄64.0岁；使用20°从静脉上方对其人工血管穿刺行溶栓护理。观察组24例，男15例，女9例；年龄48岁～79岁，平均年龄65.1岁；使用40°从静脉上方对病人人工血管穿刺行溶栓护理。两组性别、年龄、疾病、治疗方案等方面比较差异均无统计学意义，具有可比性。操作者要求操作熟练，由病区高级责任护士担任。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 经临床诊断或超声定位后确诊血栓所在位置，操作时先于肢体下铺无菌治疗巾，在人工血管上方5cm～6cm处绑止血带，不宜过紧，以能插入1指或2指为宜；选择动、静脉吻合口分别作为穿刺点进行穿刺；两组病人分别以20°、40°从动静脉造瘘人工血管上方穿刺进针，穿刺针皆为KDL6号头皮针。穿刺后见到动脉搏动性回血及静脉回血后接入尿激酶液，从动脉向静脉的方向，以10mL／h的速度匀速泵入。尿激酶液的浓度为50×104U～75×104U 融入50mL生理盐水分两管各25mL。止血带每绑15min后松开2min。边操作边观察血管再通情况，15min～30min观察造瘘处有无血管震颤以及血流杂音。密切观察穿刺处出血情况。溶栓期间嘱病人绝对卧床以防血栓脱落引起肺栓塞等并发症。

1.2.2 评价方法 观察记录每次穿刺成功率、疼痛程度、溶栓过程中静脉穿刺局部有无肿胀等。疼痛采用线性视觉模拟标尺评分法（visual analogue scale，VAS）［2］，具体操作方法为：在一张白纸上划一条10cm的水平线，一端标记为0，表示无痛，1代表最轻微的疼痛，10表示最严重的疼痛；而0～10之间的部分则表示疼痛的不同程度。评估时，让病人根据自我感觉在横线上划一记号，根据位置判断病人疼痛的程度。轻度疼痛值为2.57分±1.04分；中度疼痛值为5.18分±1.41分；重度疼痛值为8.41分±1.35分。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS11.0软件进行统计分析，两组的疼痛评分比较采用t检验，两组溶栓成功率比较采用χ2检验。

2 结果

48例病人全部完成溶栓治疗，治疗过程中两组各有1例病人出现输液外渗，经重新穿刺后未再发生输液外渗，完成溶栓治疗。两组疼痛视觉模拟评分和溶栓成功率比较，见表1。不同进针角度一次穿刺成功率及输液外渗发生情况比较见表2。

表1 不同进针角度疼痛程度和溶栓成功率比较

表2 不同进针角度一次穿刺成功率及输液外渗发生情况比较

3 讨论

3.1 穿刺角度对病人疼痛等的影响 在国内，关于自身静脉血管穿刺角度研究的报道比较多，而对AVG溶栓穿刺角度的观察鲜有报道。穿刺引起的痛觉强度不仅取决于刺激强度，而且与刺激作用的时间、作用面积有关［4］。较大的静脉血管及皮神经位于皮下组织，针刺可引起疼痛，穿刺角度小、针头经过皮肤的面积越大病人痛觉就越大。在自身静脉血管穿刺时，黄红玉等［5］指出，在自身静脉血管条件较好的情况下，可采用40°从血管上方直刺进针；皮肤较厚、静脉粗又显露、操作者熟练时可用较大角度（40°～60°）从静脉上方进针。邓冬梅等［6］的研究报道，观察组穿刺成功率较高。人工血管内径相对较粗，较自身血管厚、硬度大，20°穿刺时针头所停留得时间长、与皮肤的作用面积大，病人会感觉比较疼痛，而40°穿刺时，作用于针尖的压强增大，针头较容易穿透人工血管，使进针速度加快；针头与皮肤表面接触面积相对较小，皮肤受损面积小，对病人造成的痛觉刺激时间缩短，从而使其痛觉减轻。表1显示，对照组从AVG上方进针病人的疼痛视觉模拟评分为6.3 0分±1.5 0分，较观察组分值高（P＜0.05）。不同角度穿刺对溶栓结果方面的影响，两组溶栓结果比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在一次穿刺成功率及输液外渗发生率方面，观察组穿刺成功率95.8%，较对照组高。外渗发生率相差不大。

3.2 穿刺角度对人工血管的影响 20°穿刺行AVG溶栓时，针尖在人工血管上的潜行距离长，针头对人工血管的损伤比较重；而且，由于角度小，针尖斜面容易紧贴人工血管管壁，使尿激酶液的泵出压力增加，压力增加时对人工血管的冲击力增加，对于血栓的作用面积减小，不仅影响溶栓的效果，也不利于人工血管的保养与维护。

4 小结

40°穿刺在AVG溶栓治疗中，在减轻病人疼痛及提高穿刺成功率、保护人工血管方面较20°更为理想，不过在实际操作中，还要根据病人血管的具体情况来定，在人工血管显露短、较弯曲时，宜从侧面进针，以20°进人工血管，提高穿刺成功率。AVG溶栓是否成功和很多因素有关，如一般AVG病人在6h内返院行溶栓治疗，血管再通的几率很大［7］，本研究只是就进针方法进行探讨，进针位置、进针方向对溶栓效果的影响有待进一步研究。

［1］ 郭相江，赵意平，施娅雪.尿激酶溶栓治疗人工血管动静脉内瘘急性血栓形成［J］.中国血液净化，2011，10（4）：198－200.

［2］ 王文娟，吴春燕，应迎娟.穿刺方法对血透动静脉内瘘并发症的影响［J］.中华护理杂志，2009，44（2）：180－181.

［3］ 唐珂.患者疼痛的测量和评估方法［J］.当代护士（学术版），2008（9）：7－9.

［4］ 周书平.增大进针角度减轻穿刺疼痛效果观察［J］.护理学杂志，2008，23（7）：4.

［5］ 黄红玉，黄娥娥，李小英，等.静脉穿刺角度及方位的选择［J］.护理学杂志，2009，24（1）：53－54.

［6］ 邓冬梅，温文利，郭玉美.两种大角度静脉穿刺方法的效果比较［J］.护理学杂志，2008，23（8）：45－46.

［7］ 张雪梅，肖青，范秀芳，等.2种溶栓方法治疗动静脉内瘘血栓的疗效探讨［J］.疑难病杂志，2009，8（8）：473－475.