基于RCA的非计划再次手术根本原因分析

任毅，李力桢，林少建，徐碧滢，徐凤琴

(中山大学孙逸仙纪念医院，广州市510120)

非计划再次手术是监测医疗质量与安全的有效指标，是指住院患者因先前的手术所导致的并发症或是其他不良的结果而重返手术室导致的再次手术，成因主要有手术技术、麻醉或感染控制等。非计划再次手术在临床工作中长期存在，往往造成患者住院日延长、病死率增加、医疗费用增加及医疗纠纷风险性增加等问题［1］。卫生计生委《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》中核心条款就提到医院要有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系［2］。因此，对非计划再次手术的检测已经纳入各大医院医疗质量评价指标体系范围，也是摆在医院管理者面前的一大难题。

1 资料与方法

1.1 资料来源

为提高医疗安全质量，加强手术监管，医院将“非计划再次手术”纳入质控范围，要求临床科室搜集资料并上报医务管理部门，上报内容主要包括:所在科室、主治医生、手术时间、手术名称、发生原因等信息。

1.2 研究方法——RCA分享会

RCA(Root Cause Analysis，根本原因分析法)是一种回溯性失误分析方法，是《三级综合医院评审标准(2011年版)》的理论核心之一［3］，通过召开RCA分析会议，促进完善医疗质量持续改进体系，并将此方法逐步推行到各科室，以后每一例严重负性事件都要在科室内进行讨论。RCA的目的是寻找系统(不针对个人)的过错与责任，制定预防措施和可执行的计划，避免类似事件再次发生。主要围绕以下三个问题进行:(1)发生了什么事件?(2)为什么会发展到这个地步?(3)如何预防类似事件再次发生?会议采用根本原因分析法对2012—2013年中山大学孙逸仙纪念医院(以下简称医院)非计划再次手术情况进行分析，在鱼骨图分析法辅助下找出导致此类事件的根本原因，并制定具体、可行的改善计划和行动规划。

1.3 参会人员范围

主管医疗的院领导;医务、护理、医院感染、质量控制等职能科室负责人;肝胆外科、神经外科、乳腺外科、口腔外科、骨外科、泌尿外科、胸外科、小儿外科、血管甲状腺腹壁疝外科、整形外科、心外科、胃肠外科、妇科、手术室、病理科主任或专项工作联络员。

1.4 研究讨论基础

目前国内外对非计划再次手术的标准尚存在争议，在综合国内外文献及医院实际情况后，课题组初步列出以下10种可能纳入非计划再次手术的原因:切口问题(切口裂开，部分切口愈合不良、脂肪液化，切口感染);出血问题(术野出血，术野、局部血肿);未达预期效果(骨折再固定、部分二次碎石、游离皮瓣坏死再手术);病理问题(肿瘤切缘阳性、肿瘤残留、术后病理恶性扩大手术);脏器或神经损伤(乳糜漏、脑脊液漏、双侧喉返神经损伤、子宫穿孔);植入物问题(心房电极脱落、人工耳蜗位置调整、支架内血栓形成);吻合口瘘(食道瘘、肠瘘、咽瘘、阴道直肠瘘);病情进展(脑水肿、术区术野感染脓肿);术后恢复欠佳(消化道梗阻);引流管/造瘘管问题(引流管脱落)。

2 结果与分析

2.1 2012—2013年上半年非计划再次手术情况

通过表1数据可以发现，非计划再次手术占总手术例数的比例约为0.2% ～0.25%，并有逐年上升的趋势。

表1 2012—2013年上半年非计划再次手术情况

2.2 2012—2013年上半年各科室已上报非计划再次手术情况

通过表2数据可以发现，医院前5名非计划再次手术科室为肝胆外科、乳腺外科、胃肠外科、骨外科、神经外科。

2.3 2012—2013年上半年已上报非计划再次手术的原因情况

通过表3数据可以发现，非计划再次手术的原因主要为出血问题、病理问题、病情进展、切口问题、吻合口瘘问题等。

表2 2012—2013年上半年各科室上报非计划再次手术情况

3 分析讨论

3.1 近端原因

手术技术能力问题;手术量大，手术复杂;器械问题;患者本身(高龄、基础疾病)问题;围手术期治疗;手术权限;术后用药不规范;手术适应症把握不当;年轻医师培训不足;概念把握不统一;术前评估不当;医院设施、人员不足;科室间协调;手术时间晚;制度不健全与缺乏落实。

3.2 根本原因

运用头脑风暴法，对非计划再次手术原因进行鱼骨图分析(见图1)。

表3 2012年—2013年上半年非计划再次手术原因分析

图1 非计划再次手术原因鱼骨图分析

3.3 改进措施

3.3.1 强化手术分级、权限及风险管理。手术医生的医疗技术水平、手术指征掌握情况和术中、术后处理水平等均会影响患者转归，对是否导致非计划再次手术起重要作用［4］。因此，制定医院《手术分级管理制度》并跟踪落实，将非计划再次手术作为手术医师资格评价再授取的依据［5］，做好医师的资质分级与监管，减少非计划再次手术的发生率。

3.3.2 加强管理，完善“医院—科室”二级监控体系。成立质量评估中心，完善质量评价委员会职能，建立二级监控体系，对非计划再次手术的上报、分析、内控监管，定期召开RCA分析会，分析原因，及时总结整改。

3.3.3 完善规章制度，落实核心制度。严格执行手术技术准入制度，狠抓“三基三严”等核心制度的落实，杜绝因制度落实不完善而导致的术后不良事件的发生。

3.3.4 加强手术量、手术时间管理。狠抓手术室开台、接台时间管理，定期检查并进行全院通报;增加麻醉复苏室房间数、人员、设备，保障麻醉复苏安全。

3.3.5 加强低年资医生技能培训，减少手术并发症。由医务部门、继教部门组织开展低年资医生技能培训，并请高年资老专家、老教授言传身教，开展讲座与座谈，提高医务人员医疗安全意识，降低并发症发生率，进而促进医疗质量和医疗安全的提高。

3.3.6 鼓励开展医疗新技术。医院组织开展院内医疗新技术评审工作，对入围新技术给予一定奖励，鼓励各科室结合国内外的医疗新进展，开展新技术，减少手术风险，为患者提供更为便捷优质的医疗卫生服务。

［1］ 梁万宁.降低非计划再次手术的风险［J］.中国医院院长，2009，24:61 －63.

［2］ 钱斐.23例非计划再次手术原因分析及持续改进［J］.江苏卫生事业管理，2013，(24):43 －44.

［3］ 中华人民共和国卫生与计划生育委员会.三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)［EB/OL］.［2014－08－09］.http://www.nhfpc.gov.cn/zhuzhan/wsbmgz/201304/0404f 9cd71764ab29b2365e069cfbf2d.shtm l.

［4］ 陆叶珍，余华，杨燕，等.关于加强非计划再次手术监管的探讨［J］.中国医院管理，2012(4):32 －33.

［5］ 张丽敏，杨建玲，王海，等.非计划再次手术管理［J］.中国病案，2014，15(5):50 －51.