基于专科特色行鼻窦手术后病人康复精细化管理效果研究

程 茜，石 炜，张惠荣

慢性鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见疾病，鼻内镜下鼻窦手术逐渐成为手术治疗该病的主要方式。术后定期系统的康复治疗是提高鼻息肉、慢性鼻窦炎经鼻内镜手术疗效的有力措施。因此，我科基于专科特色基础上着力打造慢性鼻窦炎病人全程无缝隙护理特色的同时，重点对鼻窦手术后病人进行精细化管理，提高病人复诊依从性，缩短病人鼻腔黏膜上皮化时间，提高病人满意度。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年10月—2014年1月在我院耳鼻咽喉－头颈外科接受鼻内镜下鼻窦手术的慢性鼻窦炎病人共242例，其中男166例，女76例；年龄16岁～67岁，平均42岁。按1997年海口标准分为：Ⅰ型1期10例，2期19例，3期23例；Ⅱ型1期30例，2期41例，3期52例；Ⅲ型67例；89例病人伴有鼻中隔偏曲，其中76例同时行鼻中隔黏膜下矫正术。按入院时间分为对照组102例（2012年10月—2013年5月），男72例，女30例，年龄18岁～59岁，平均40.3岁。观察组140例（2013年6月—2014年1月），男94例，女46例，年龄16岁～67岁，平均43.2岁。全部病人随访3个月。两组病人年龄、性别、文化程度、病情等基本资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组管理方法 出院当天由经管医生口头告知复诊时间，责任护士口头指导病人及家属出院后的注意事项、外带药物使用方法和复诊相关事宜。复诊时，病人自行到门诊挂号换药，由术者亲自观察局部伤口恢复情况，及时清除分泌物、结痂及肉芽组织，并交代注意事项。

1.2.2 观察组管理方法 对病人术后复诊实施精细化康复管理。

1.2.2.1 制作及发放出院联系图册 ①图册制作。鼻窦术后病人的康复过程与药物治疗、换药处理、生活习惯等诸多因素有关［1］，通过制作图册将相关内容展现给病人。结合对出院病人进行随访调查的结果，图册内容包括手术后的自护方法、日常饮食、生活注意事项、门诊预约挂号流程、教授坐诊时间、复诊换药的意义和需要携带的资料、常见外用药的作用、滴鼻、喷鼻、鼻腔冲洗的方法及注意事项、病区咨询电话、咨询QQ群号等内容。全部文字深入浅出、通俗易懂，同时配有大量图片，便于病人理解。②图册发放及宣教方法。病人术后第4天，责任护士即向病人发放该图册，并介绍其中涉及内容、作用，指导病人及家属阅读。同时强调术后换药的重要性，使病人了解到手术只是治疗的一部分，只有按时来院换药才能及时清理鼻腔内痂皮、分泌物和早期的病变组织，促进黏膜的生长和功能的恢复。③宣教效果评价。责任护士每天下午用开放式提问的方法了解病人对相关内容的掌握情况，对仍有疑问者及时作出解答；对图册中未涉及的内容详细登记，以待日后修改和完善。很多病人因没有认识到复诊换药的重要意义而随意推迟或拒绝换药。将病人出院后必须了解和配合的内容制作成册，并提前交给病人，使病人及家属有足够时间去了解这些知识，对有疑问的方面及时提出，从而获得面对面的、专业的、及时的解答。充裕的时间使护患间有更多机会互动、沟通，从而提高宣教的全面性和有效性，使病人充分认识到复诊的必要性，变被动“遵从医嘱”为积极主动“配合医嘱”。

1.2.2.2 建立复诊档案 出院当天，护士登记建立电子档案，资料包括病人姓名、性别、年龄、住院号、手术日期、手术名称、诊断，并根据病人要求确定联系人和联系方式，遵医嘱登记首次换药时间。对住院期间有特殊情况或有特殊要求病人需作好备注。档案建立后，护士可通过多种途径搜索到病人信息，以随时全面了解病人情况。备注栏信息为护士必须关注和重视的内容，在随访和接受咨询时需注意，以提供有针对性、个性化的服务。

1.2.2.3 伤口康复观察与处理 门诊设有伤口康复室，有专人协助医生观察伤口恢复情况和处理换药。观察医生均为术者，所有换药操作都在鼻内镜下进行：清除术腔周围结痂及分泌物，观察鼻黏膜上皮组织的转化和移行情况，如有囊泡、小息肉和肉芽组织产生、纤维素性粘连等则及时清除，对已明显狭窄或闭合的窦口重新开放。并有专人留取当次换药影像资料，依据住院号和换药时间统一管理，以便医生能动态、全面了解病人术腔恢复情况。根据病人不同的病情，医生调整用药方案，决定其行鼻腔冲洗的时机。正确地进行鼻腔冲洗不仅能帮助清理术腔内分泌物和痂皮，还能促进鼻腔通气。需要进行鼻腔冲洗时，由护士协助病人，边操作边讲解需要注意的事项，直到病人完全掌握操作方法，并再次强调按时复诊换药的重要意义。

1.2.2.4 追踪随访 每日下午均有责任护士对出院病人进行随访。依据电子档案中登记的时间，责任护士提前1d～2d通过电话或短信等方式提醒病人按时来院，并通知医生做好相应准备。随访时，护士还需重点询问病人近期的工作、生活环境、饮食习惯和用药情况，对不利于鼻腔黏膜恢复的行为加以干预和指导；对病人提出的问题及时解答。

1.2.2.5 QQ平台的建立 在护患沟通的QQ平台上，病人对康复中的任何疑问都可留言，护士不定时上线解答。在《出院病人联系图册》上注明QQ群号，指导病人加入群内。病人间也可通过此平台互相交流心得、互相鼓励。通过QQ平台的建立不仅能解答出院病人的疑问，还可进行心理疏导。通过护患沟通和病人间相互交流以帮助病人提高自我效能，促进康复［2］。

1.2.3 评价标准 ①复诊依从性：遵医嘱严格按时复诊。统计两组病人出院后1个月、2个月、3个月按时复诊人数，比较两组依从性。②术腔黏膜上皮化：黏膜薄而光滑，与骨壁紧密连接；骨壁在黏膜的覆盖下能清晰地显示各部隆起，各窦口通畅。比较两组病人黏膜上皮化时间。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件包对两组数据进行统计分析。

2 结果（见表1、表2）

表1 两组病人复诊依从性比较 例（%）

表2 两组病人鼻腔黏膜上皮化情况比较

3 讨论

3.1 复诊依从性提高 鼻窦手术后，术腔完全恢复需要3个月左右时间，定期复查换药是保证手术效果的重要手段。通过及时换药能有效清理术腔内分泌物和结痂，保证通气顺畅；更能及时发现并处理新生的病变组织，对手术本身起到了维护和促进康复的作用。如不及时处理或不处理，术腔黏膜在转归竞争阶段出现的囊泡、小息肉和肉芽等病变组织就会不断扩大并阻碍上皮化的扩展，从而形成慢性迁延性炎症［3，4］，导致术腔粘连和窦口缩窄，甚至闭塞。越来越多的研究证明：健康宣教是改变病人认知和行为的重要手段［5］。通过对病人进行个体化反复健康教育，避免了病人因文化程度、经济状况、职业、病程发展的不同而造成的宣教内容过于笼统或缺乏可操作性的缺点；同时也减少了因时间推移而造成的宣教结果的减弱［6］。由表1可见，通过精细化管理方式，病人在每一个时间阶段均能保持较高的复诊依从性。

3.2 上皮化时间缩短 慢性鼻窦炎经鼻内镜手术治疗后，术腔均为裸露骨面，须待上皮组织完全转化修复后才能彻底恢复，但诸多因素均会影响到预后。游学俊等［1］认为：术后合理使用纤毛活性促进剂能加快上皮组织转化，同时促使上皮细胞纤毛清除功能及早形成；对鼻息肉或窦腔黏膜广泛水肿病人全身应用糖皮质激素治疗能显著延缓和减少病变的复发；然而当术腔再生黏膜上皮经常受到粉尘颗粒的侵袭及有毒、异味气体的刺激，则会导致其转化延缓、细胞功能受损，继而无法及时自行清除术腔的纤维蛋白膜、痂皮等，致使术后康复受到影响；烟酒及辛辣食物对上呼吸道黏膜的刺激，会延缓术野上皮组织的转化，阻碍再生上皮细胞功能的形成与完善，从而影响康复的效果。因此，除了按时复查换药、适时地使用各种药物治疗，正确的生活、饮食习惯和自护方法也至关重要。通过询问随访，护士能及时发现并纠正病人出现的影响其康复的行为，如未严格遵医嘱用药者，尤其是糖皮质激素，须指导其按时按量用药；经常接触粉尘和刺激性气体者，应正确选择和佩戴口罩；尽量避免进食刺激性食物并禁用烟酒，多进食新鲜的蔬菜、水果。通过这样的方式能使病人避免生活中能阻抑鼻腔内上皮组织转化的有害因素，掌握正确的自护方法。由表2可看出，观察组上皮化时间较对照组明显缩短。

［1］ 游学俊，刘争，胡劲，等.慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜术后的康复治疗［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（1）：31.

［2］ 陈彬.QQ群沟通对合同制护士自我效能的影响［J］.护理学杂志，2012，21（11）：11.

［3］ 许庚，李源，谢民强，等.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分及处理原则［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34（10）：302.

［4］ 韩德民，周兵，刘华超.11 000例鼻内窥镜手术疗效分析［J］中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31（6）：358－361.

［5］ 郑亚光，范丽凤.强化糖尿病教育干预对患者态度、知识、行为的影响［J］.现代护理，2015，11（19）：1573－1576.

［6］ Norris SL，Lau L，Smith SJ，etal.Self－management education for adults with type 2diabetes：A meta－analysis of the effect on glycemic control［J］.Diabetes Care，2002，25：1159－1171.