基于吞咽功能评估的老年病人误吸风险分级护理实践研究

孙丽凯，周雁琼，陈俊春

我国已进入老龄化社会，老年人常并存多种慢性疾病，病情复杂、自理能力缺失、认知功能受损，因此老年病人的治疗、护理更为复杂，各种护理风险常常并存，是医院风险管理的高危人群。误吸是老年病人面临的众多风险之一，轻者引发呛咳，重者可导致吸入性肺炎，甚至引起窒息，严重影响老年病人的生活质量。标准吞咽功能评定量表（Standardized Swallowing Assessment，SSA）是一种简便的床边吞咽功能检查方法，我科自2013年使用SSA对病人进行吞咽障碍评估，依据SSA评分对误吸风险进行分级，并实施个性化、针对性的饮食护理干预，取得良好效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年1月—2014年3月在我科住院的老年病人262例作为研究对象，入选病人均符合以下条件：①年龄≥60岁；②意识清楚，能听懂简单的指令；③能经口进食，未留置胃管及各种肠道造瘘管；④病情稳定，生命体征正常；⑤知情同意，愿意配合。其中男198例，女64例；年龄60岁～94岁（75.32岁±5.17岁）；生活自理能力（ADL）评分［1］为25分～100分（85.32±6.85分）；基础疾病包括：糖尿病、高血压、冠心病、脑梗死、老年痴呆、帕金森病、骨质疏松、阻塞性肺气肿、心功能不全等。随机分为干预组和对照组各131例，两组病人年龄、性别、生活自理能力、疾病种类等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组实施常规误吸护理，如向病人讲解发生误吸的原因、危害、临床表现，预防误吸发生的方法，误吸发生后的急救等。干预组实施误吸风险分级护理，即首先使用SSA量表对病人行吞咽功能评定，依据评分结果进行误吸风险分级，再根据误吸风险等级实施相应的饮食分级护理措施。

1.2.1.1 SSA评定方法 分3个步骤：①临床检查，对意识、直立坐位、呼吸困难、流涎、舌的活动范围、构音障碍、咽反射、自主咳嗽能力进行判断，评分范围8分～23分，如评分为8分，说明上述指标均无异常，可进行5mL水吞咽试验。②要求病人直立坐位吞咽，观察口角流水、吞咽动作、重复吞咽、吞咽时气促、咳嗽、吞咽后发音等，评分范围5分～11分，重复3次，若每次评分均为5分，且完成2次以上者，可进行60 mL水吞咽试验。③让病人吞咽60mL水，观察全部饮完、咳嗽、喘息及发音等异常，并初步判断误咽是否存在，评分范围5分～12分。SSA量表最低分为18分，最高分为46分，分数越高，说明吞咽功能越差。上述评定过程中出现任意1项异常，即终止检查，后续项目的评分均以最高分计算。要求在病人入院24h内完成评定，由同一名经过培训的护士完成。

1.2.1.2 误吸风险分级方法 根据SSA的评分结果，对病人进行误吸风险等级的划分，具体如下：评分≤18分，说明病人通过了SSA评定过程，为误吸风险Ⅰ级；评分19分～25分，说明病人未通过60mL水吞咽试验，为误吸风险Ⅱ级；评分26分～31分，说明病人未通过5mL水吞咽试验，为误吸风险Ⅲ级；评分32分～46分，说明病人的初步临床检查存在异常，为误吸风险Ⅳ级，分值越高，误吸风险等级越高，说明发生误吸的危险性更大。

1.2.1.3 饮食分级护理方法 干预组根据误吸风险等级采取相应的饮食监督方式，依据病人的吞咽能力和病情，执行相应的饮食分级护理措施，具体见表1。

表1 不同误吸风险病人的饮食分级护理措施

1.2.2 评价指标 观察住院期间误吸的发生情况，以吸入性肺炎的发生、自主进食期间发生呛咳、噎食、窒息为诊断标准，排除痰堵等呼吸系统的病情变化［2］，吸入性肺炎的诊断参考卫生部颁布的医院感染诊断标准［3］。

1.2.3 统计学方法 使用SPSS17.0统计软件包进行数据录入，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表2）

表2 两组病人误吸发生情况

3 讨论

3.1 高龄病人进行误吸风险评定的意义 误吸是指进食（或非进食）时，有数量不等的食物、口腔内分泌物或胃食管反流物等进入声门以下的气道，而不是像通常那样全部随着吞咽动作顺利地进入食管［4］，老年人由于受到器官功能退化、心理、疾病、药物等多种因素的影响，易产生吞咽障碍，引起误吸，进而感染形成吸入性肺炎，肺炎是误吸最严重的危害，也是高龄病人死亡的主要原因之一。2007年美国心脏学会（American Heart Association，AHA）发布的脑卒中指南建议，脑卒中病人在入院24h内应尽早进行吞咽评估，评估误吸的风险，并据此制定饮食方案，防治吸入性肺炎发生。而老年人同样是误吸的高危人群，却没有得到同样的重视，因此对老年病人进行压疮、跌倒等风险评定的同时，应加强误吸风险的评定，针对病人的个体情况，实施针对性护理。

3.2 SSA可有效指导老年病人的误吸风险分级 误吸风险的判断是误吸风险管理的组成部分，风险管理的关键是风险识别，只有正确地识别与评估才能有效地进行分类管理［5］。目前，临床上对误吸风险的识别多依靠经验分析，主要根据病人有无呛咳、吞咽障碍病史和易致误吸的基础疾病来诊断，这种经验评估法的结果差异性大、准确度低，缺乏客观性。吞咽障碍是导致误吸发生的主要因素，因此对病人进行吞咽障碍评估可间接反映误吸风险，误吸根据是否有咳嗽、呛咳等症状，可分为显性误吸和隐性误吸［6］。临床上隐性误吸发生率高于显性误吸，发生率为40%～70% ，病死率高达35%［7］，隐性误吸较显性误吸更具危险性，因为隐性误吸病人多存在咳嗽反射减弱，在吞咽过程中虽然有异物进入气道内，但缺乏明显的咳嗽、呛咳症状，不易被察觉，容易延误病情［8］。使用常规的吞咽水试验很难发现隐性误吸病人，常被漏诊，而SSA是在吞咽水试验的基础上进一步检查其他可以预测误吸的临床指标，如意识状态、吞咽相关结构的功能、体位控制、自主咳嗽能力等，评估项目全面，操作简便，可使误吸风险得到准确快速识别，使用SSA量表对病人进行吞咽障碍评估，确定误吸风险分级，可帮助护理人员了解病人的进食能力和吞咽障碍的原因，从而指导护理人员制定具体的饮食方案和康复对策，对其实施个性化、针对性的饮食护理干预，严格按照饮食分级进行食物的选择，因此SSA可作为有效指导误吸风险分级的评估方法。

3.3 依据误吸风险分级进行饮食分级护理，提高饮食安全 本研究显示干预组病人的误吸发生率明显低于对照组，两组比较有统计学意义。这是因为：①干预组病人在入院时接受了吞咽能力的评估，评估过程本身可引起病人及家属对吞咽障碍的重视［9］，从而关注误吸问题，提高对摄食、吞咽的注意力，在进食时会变得小心，提高了病人的误吸安全意识和重视程度；②护士亲自参与吞咽障碍的评定及误吸风险的预测，提高了护士对误吸的关注程度，完善了护理安全预警系统，降低了误吸的发生风险。③制定的分级护理措施不但重视与进食有关的细节［10］，帮助其建立可行的饮食方法，而且可有效改善病人的吞咽功能［11］，最大限度地提高进食安全，实施措施均有据可依，避免随意性和盲目性。

4 小结

将SSA评定量表用于老年病人的吞咽障碍评估，对误吸风险进行分级，并据此制定分级饮食护理措施表，护士依据表格内容实施程序化误吸护理，规范了护理人员的行为，提升了护士的执行能力，避免了随意性的经验式护理［12］，保证了老年病人的饮食安全。在此过程中，要加强对家属和病人误吸的宣教，使其认识到误吸的危险性，尤其要防范和观察无症状误吸的发生，掌握避免误吸发生的方法和技巧，最大限度地减少院外误吸发生。

［1］ 闵瑜，吴媛媛，燕铁斌.改良Barthel指数（简体中文版）量表评定脑卒中患者日常生活活动能力的效度和信度研究及其评分标准［J］.中华物理医学与康复学杂志，2008，30（3）：185－188.

［2］ 高艳红，王志燕，杨丽，等.鼻饲管理流程在预防老年鼻饲患者误吸中的应用与效果［J］.护理管理杂志，2010，10（2）：125.

［3］ 熊敏，吴丹叶，彭庆雄.预防机械通气患者鼻饲液反流及误吸的集束化护理实践［J］.护理实践与研究，2011，8（14）：54.

［4］ 黄选兆.老年人误吸的临床探讨［J］.临床耳鼻咽喉杂志，2005，9（6）：286－288.

［5］ 刘文琴，丁优娜，戎燕.饮食风险管理预防老年患者噎食的效果［J］.解放军护理杂志，2010，27（8A）：1177－1192.

［6］ Hafner G，Neuhuber A，Hirtenfelder S，et al.Fiberoptic endoscopie evaluation of swallowing in intensive care unit patients［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2008，265（4）：441－446.

［7］ 赵丽蓉，程云，夏文兰，等.高龄老人误吸发生情况及相关因素分析［J］.老年医学与保健，2009，15（2）：373－376.

［8］ 陈晓锋，李飞祥，李思明，等.电刺激结合吞咽康复训练治疗卒中后隐性误吸的疗效分析［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（2）：193－194.

［9］ 黄宝延，沈宁，李胜利，等.临床护理用吞咽功能评估工具的信效度研究［J］.中华护理杂志，2007，42（2）：127－130.

［10］ 林婷，蔡春燕.摄食细节管理对老年痴呆病人营养状况及并发症的影响［J］.护理研究，2009，23（11C）：3042－3043.

［11］ 张玉兰，卢梅，刘丹丹.高龄吞咽障碍病人摄食干预的效果研究［J］.护理研究，2011，25（4C）：1073－1074.

［12］ 许雪华，昊怡卿，卢婉敏，等.程序化管理模式在脑卒中患者饮食护理中的应用［J］.护理学杂志，2011，26（15）：50－51.