产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的耐药性分析

王海 ，汪宏良 ，程攀

(1、黄石市中心医院检验科，湖北 黄石435000；2、黄石市五医院检验科,湖北 黄石435000)

近年来，随着三、四代头孢抗生素的广泛使用,引起临床感染的产超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs)细菌不断增加，产ESBLs耐药菌谱不仅扩展至三代头孢和氨曲南类抗生素，而且对氨基糖苷类、喹诺酮类以及磺胺类交叉耐药。产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌可以通过接合、转化和转导等形式使耐药基因在细菌菌株间扩散[1-3]，进一步导致产ESBLs耐药菌株的流行。

本文旨在提供黄石地区产超广谱β-内酰胺酶菌的感染发生率和耐药特点，为临床早期诊断和综合治疗提供初步依据。本文对黄石市五医院2010年1月-2012年12月期间234株肺炎克雷伯菌和206株大肠埃希菌进行ESBLs检测，并观察分析其对10余种常用抗菌药物的耐药性并进行比较分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 菌株来源 2010年1月至2012年12月期间从我院住院部及门诊送检的各类标本，包括痰液、尿液、血液及分泌物等，共分离出肺炎克雷伯菌234株，大肠埃希菌共206株。同一患者多次分离的同一细菌不重复计算。

1.1.2 仪器和试剂 血平板、麦康凯、巧克力平板和MH平板均购自于广州迪景生物试剂公司，药敏纸片购自北京天坛药物生物技术开发公司。细菌鉴定仪器VITEK2 COMPACT购自于法国生物梅里埃公司。

1.2 方法

1.2.1 ESBLs检测方法 ESBLs确证实验按美国临床实验室标准化协会(CLSI/NCCLS)推荐的双纸片协同试验方法进行测定[4]。

1.2.2 细菌鉴定及药敏试验方法 细菌分离培养参照《全国临床检验操作规程》[5],采用VITEK2 COMPACT微生物鉴定系统对分离株进行鉴定。并依据美国临床实验标准协会推荐的方法，以纸片扩散法测定所有ESBLs菌株的耐药率。

2 结果

2.1 ESBLs菌株的检出率 从我院培养分离的234株肺炎克雷伯菌和206株大肠埃希菌中共有ESBLs菌株143株，其中肺炎克雷伯86株，阳性率为36.8%；大肠埃希菌57株，阳性率为27.7%；总ESBLs菌株阳性率为32.5%。质控均在可控范围内。

2.2 产ESBLs菌株对抗菌药物的耐药率 见表1。

3 讨论

近年来，随着大量广谱抗菌药物的临床运用，细菌耐药性问题已成为全世界急需解决的医学难题[6]。因细菌耐药性机制较为复杂，如细菌膜通透性的改变，胞内药物的泵出机制、耐药酶的产生均可影响细菌耐药性发生变异。而质粒介导的ESBLs是主要的耐药机制之一，也是耐药性菌株传播的主要原因[7]。某些革兰阴性杆菌产生的ESBLs属于分子生物学分类A类酶，是由质粒介导的β-内酰胺基因的突变而产生，并通过自体耐药的质粒传递给其他细菌，从而导致感染菌的广泛传播并形成耐药菌株[8]，在亚洲以CTX-M型较为常见[9，10]。ESBLs还可水解不耐酶的广谱头孢菌素如头孢噻肟，头孢他啶，单酰胺菌素类及青霉素类，使其灭活，从而使产ESBLs的革兰阴性杆菌具有耐药性。我院以烧伤科、骨外科、神经外科、普通内科等标本送检率较高，达到总标本量的75%，产ESBLs肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌的检出率分别为36.8%和27.7%，与国内报道基本相符[11，12]。但是由于ESBLs主要是由药物诱导产生的，所以在各地区抗菌药物使用情况不同的情况下ESBLs检出率存在一定差异性[13]。本结果表明实验菌株中肺炎克雷伯菌对头孢他啶，头孢噻肟，头孢曲松及氨曲南的耐药率高达100%，对头孢他啶、环丙沙星及氯霉素的耐药率也在95.3%以上，表明我院肺炎克雷伯菌已携带多种耐药基因，且呈多重耐药性。氨基糖苷类抗生素庆大霉素耐药率83%，这主要是由于产ESBLs肺炎克雷伯菌对氨基糖苷类药物产生一种氨基糖苷类修饰酶，提高了庆大霉素的耐药率[14]。但对头孢西丁耐药率是39.5%，提示头孢西丁还对产ESBLs的肺炎克雷伯菌有良好的抗菌作用。本结果还显示产ESBLs肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类抗生素亚胺培南未检出耐药菌株，提示此类抗生素对大多数革兰阴性杆菌有很好的抑制作用，因此更需要谨慎合理使用碳青霉烯类抗菌药物，防止耐碳青霉烯类的ESBLs菌株的产生。产ESBLs的大肠埃希菌对头孢噻肟、头孢曲松、环丙沙星、氯霉素及复方新诺明耐药率在93%以上，几乎全部耐药。头孢他啶、头孢吡肟的耐药率分别为29.8%和33.3%，耐药率有降低的趋势，可能与临床选用抗生素的种类有关。喹诺酮类抗生素环丙沙星的耐药率是94.7%，远远高于大多数的报道[15]，可能与SHV型基因导致喹诺酮类药物耐药有关，提示治疗产ESBLs的大肠埃希菌时不应首选喹诺酮类抗生素。β-内酰胺酶抑制剂类抗生素的耐药率不高，如头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为45.6%，提示这类药物对产ESBLs的大肠埃希菌有良好的抗菌活性。碳青霉烯类的亚胺培南耐药率仅为0，可做为治疗产ESBLs的大肠埃希菌的首选药物[16]。值得注意的是碳青霉烯类药物做为β-内酰胺酶的强诱导剂，不可与β-内酰胺酶抑制剂类抗生素联合使用。同时在产ESBLs的革兰阴性杆菌和非产ESBLs的革兰阴性杆菌在耐药性上呈现出不同程度的差异性，产ESBLs的革兰阴性杆菌耐药率大多数高于非产ESBLs的革兰阴性杆菌，且产ESBLs的革兰阴性杆菌更易出现多重耐药菌株。

表1 234株肺炎克雷伯菌和206株大肠埃希菌产ESBLs菌株的耐药率分布(%)

综上所述，产ESBLs的革兰阴性杆菌的检出率逐年上升，且耐药情况日益严重，因此临床微生物检验应该把耐药性变迁的监测及ESBLs的检测放在工作的重要位置。在临床用药过程中应遵循抗菌药物的使用原则，根据药敏结果合理规范使用抗生素，防止耐药菌株的播散与流行。

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