肝胆肿瘤患者术后胆汁培养病原菌分布及耐药性分析

黄秀珍，王勋松，吴贞

(江西省肿瘤医院检验科，江西 南昌330029)

胆道感染是肝胆肿瘤患者介入术后一种较为常见并发症，发生率高，重症者极易继发菌血症而危及生命，病死率高[1]。因此，在临床工作中及时、合理、有效地选用抗生素对提高胆道感染性疾病的治愈起到至关重要作用。为此，我们对我院近3年肝胆肿瘤患者介入术后发生胆道感染的细菌学特点进行分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 菌株 收集2012年3月至2015年4月我院肝胆肿瘤外科肿瘤患者介入术后继发胆道感染送检的胆汁标本，按《全国临床检验操作规程》第3版相应要求进行病原菌分离培养[2]，排除同一患者的重复菌株分离到162株。

1.2 方法 对分离菌株用MicroScan Walkaway 40全自动细菌鉴定药敏分析仪进行鉴定及药敏试验。对分离的大肠埃希菌、克雷伯菌属同时检测超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)。真菌只鉴定，不进行药敏试验。

1.3 质控菌株 大肠埃希菌(ATCC25922)、金黄色葡萄球菌 (ATCC29213)、 铜绿假单胞菌(ATCC27853)、粪肠球菌(ATCC29212)均购自卫生部临床检验中心。

1.4 统计方法 采用世界卫生组织提供的WHONET5.6软件进行结果的统计分析。

2 结果

2.1 病原菌分离情况 共分离病原菌162株，其中革兰阴性杆菌122株、革兰阳性球菌34株、真菌6株，分别占75.3%、21%、3.7%。革兰阴性杆菌占大多数，以大肠埃希菌最多(36.4%)，其次肺炎克雷伯菌(17.3%)，革兰阳性菌以肠球菌为主(20.6%)。见表1。

表1 胆汁培养病原菌分布情况

2.2 分离细菌对抗生素的耐药性 在主要分离的细菌中，59株大肠埃希菌产ESBLs的有34株，阳性率57.6%，对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南最敏感。28株肺炎克雷伯菌产ESBLs的有4株，阳性率14.3%，对大多数常用抗生素敏感率高。22株肠球菌共检出氨基糖苷类高水平耐药(HLAR)10株，占比45.5%，对青霉素、氨苄西林、万古霉素、利奈唑胺最敏感。分离细菌对常见抗菌药物的耐药性详见表2、表3。

表2 122株革兰阴性杆菌对常用10种抗菌药物的耐药率(%)

表3 34株革兰阳性球菌对常用9种抗菌药物的耐药率(%)

3 讨论

通常正常胆汁是无菌的，胆汁中有胆盐存在，能抑制细菌的生长。但肝胆肿瘤容易引起胆道的梗阻、占位，给肠道细菌的逆向定植、生长提供庇护场所[3]。同时在进行介入手术中，由于医疗器械的使用，使得保护机制被破坏，细菌进入胆道里而大量生长，容易引起胆道细菌感染。在分离的162株病原菌中，主要以革兰阴性杆菌为主，占比75.3%，其中大肠埃希菌59株，占36.4%列第一位，其次肺炎克雷伯菌28株占17.3%，革兰阳性球菌中肠球菌属22株，占13.6%。这与肠道正常菌群基本吻合，进一步论证了胆道感染的细菌多源于肠道菌[4]。大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和肠球菌属都是肠道正常菌群，属于条件致病菌，而肝胆肿瘤患者介入手术复杂、需要医疗器械的置入极易引起术后胆道感染。另外，真菌分离6株占3.7%，这可能与肿瘤患者抵抗力差或盲目大量抗菌药物的使用，以及长时间留置导管有关，也呈上升趋势，值得关注。

胆道感染时合理选用抗生素对于控制感染是极为重要的，要充分考虑致病菌种类及抗菌谱。药敏试验结果显示，革兰阴性杆菌中59株大肠埃希菌产ESBLs有34株，阳性率57.6%。对哌拉西林、环丙沙星和第三头孢菌素耐药率都大于70%。对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南的耐药率较低。同时产酶菌株常伴有对喹诺酮及氨基糖苷类药物的协同耐药[5]，使得治疗中抗菌药物的选择范围更窄，表现出多重耐药。其他革兰阴性杆菌对多种抗生素耐药率都比较低。革兰阳性球菌中肠球菌属也是胆道感染中重要的病原菌，其耐药机制复杂，对多种抗生素具有天然耐药性，且容易被诱导产生新的耐药性[6]。分离的22株中对氨基糖苷类高水平耐药(HLAR)10株，占比45.5%。对环丙沙星、四环素耐药率都大于30%。青霉素、氨苄西林、万古霉素、利奈唑胺都有良好的抗菌活性，可做为肝胆肿瘤患者介入术后胆道感染的首选抗菌药物。与文献报道相符[7]。分离8株金黄色葡萄球菌中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占62.5%，具有明显的医院感染特征。此外有文献报道胆道感染中厌氧菌感染率也很高，并且可以是合并感染，甲硝唑对厌氧菌的敏感率可达95%以上[8]。

因此，肝胆肿瘤患者介入术后应加强医院感染控制措施，防止术后感染。临床医师应根据胆汁培养及药物敏感试验有针对性、策略性的选择抗生素，避免盲目、滥用抗生素。

[1]Melzer M,Toner R,Lacey S,et al.Biliary tract infection and bacteraemia;Presentation,structural abnormalities causative organisms and clinical outcomes[J].Postgrad Med J,2007,83(986):773-776.

[2]叶应妩,王毓三,申子瑜.全国临床检验操作规程[M]第3版 .南京:东南大学出版社,2006:751-753.

[3]于宏,吴硕东，孙继梅，等.原发性肝内胆管结石德尔细菌学和电镜观察研究[J].中华肝胆外科杂志，2001，7(12)：717-720.

[4]朱旭慧,陈如.胆汁细菌学检验及其对抗生素的耐药情况[J].同济医科大学报,2000,29(5):469-470.

[5]胡丽华,周建英,吴佳丽,等.超广谱β-内酰胺酶分子流行病学研究[J].中华检验医学志,2002,25(5):281-282.

[6]杨青,俞云松,倪语星,等.2007年中国CHINET肠球菌属耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志,2009,(3):175-179.

[7]刘阳,张智勇,黎一鸣,等.胆道恶性肿瘤患者胆汁细菌学分析[J].现代肿瘤医学,2013,21(4):814-816.

[8]韦美德,苏国生,刘政.139例腹腔厌氧菌感染的分离鉴定和药敏分析[J].实验与检验学,2008,26(6):623-624.