不同镇痛方法对初产妇分娩镇痛及分娩结局的影响

张薇，吴小燕

(无锡市妇幼保健院，江苏 无锡 214002)



不同镇痛方法对初产妇分娩镇痛及分娩结局的影响

张薇，吴小燕

(无锡市妇幼保健院，江苏 无锡 214002)

目的 通过比较一氧化二氮(笑气)吸入镇痛、水中镇痛和瑞芬太尼静脉自控镇痛在初产妇分娩镇痛中的效果，分析不同镇痛方法对母儿的影响。方法 收集在我院选择无痛分娩的单胎足月初产妇105例，随机分为笑气组、水中组和静脉组3组，每组35例，分别采用笑气吸入镇痛、水中镇痛和瑞芬太尼静脉自控镇痛，观察各组的镇痛效果、产程进展、缩宫素使用、分娩方式、产后出血及新生儿窒息情况。结果 3组初产妇总产程、第二产程、产后2 h及产后24 h出血量、分娩方式和新生儿Apgar评分比较，差异无显著性(P>0.05)；水中组镇痛效果与静脉组相似，与笑气组相比差异有显著性(Z=-2.859，P<0.05)；水中组缩宫素应用例数明显少于静脉组，差异有显著性(χ2=5.280，P<0.05)。结论 水中镇痛可有效缓解产妇的分娩疼痛并减少产程中的干预，对母儿影响较少，是一种安全有效的镇痛方法。

分娩；镇痛,产科；治疗结果

随着循证医学研究的不断深入，“分娩必痛”观念被打破，分娩镇痛的广泛应用减少了孕妇对阴道分娩的恐惧，大大增加了产妇分娩时的舒适度，对降低剖宫产率产生了积极影响。本研究通过比较一氧化二氮(笑气)吸入镇痛、水中镇痛和瑞芬太尼静脉自控镇痛的镇痛效果和对母儿的影响，为临床规范选用分娩镇痛方法提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1一般资料

2014年9月—2015年1月，选择我院临产室无痛分娩的单胎足月初产妇作为观察对象，随机分为笑气组、水中组和静脉组3组，每组35例。所有孕妇排除阴道分娩禁忌证及分娩镇痛禁忌证，且无严重妊娠并发症，胎膜早破者禁用水中镇痛。3组产妇年龄、身高、体质量、孕期比较，差异无显著意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组一般资料比较

1.2方法

1.2.1笑气吸入镇痛 孕妇在进入产程，宫口开至1.5～2.0 cm后使用带自动控制活瓣阀的面罩，吸入笑气(体积分数0.50氧化亚氮和体积分数0.50氧气的混合气体)。吸入笑气前常规吸氧3～5 min，氧流量4 L/min。助产士指导孕妇在宫缩前30 s开始吸入笑气，孕妇自行手持面罩，并紧贴口鼻，每次宫缩深吸3～5口，至宫口开至8 cm时停止使用，继续吸氧。

1.2.2水中镇痛 孕妇宫口开至1.5～2.0 cm后，排便后温水淋浴，入水前常规监听胎心，水温保持在35～37 ℃，入水20～30 min后协助孕妇出水，入水后孕妇有不适或破膜，应协助出水，破膜者应立即听胎心，查宫口。入水次数根据孕妇产程进展而定。为预防感染，浴缸放水前套上一次性浴缸套。

1.2.3瑞芬太尼静脉自控镇痛 当孕妇宫口开至1.5～2.0 cm，要求静脉自控镇痛者，在产科医生评估孕妇血常规、心电图，排除麻醉禁忌后，通知麻醉师并签署静脉镇痛同意书。助产士为孕妇开放静脉通路，并给予鼻导管吸氧，氧流量4 L/min，同时行心电监测(血压、心率及氧饱和度)。麻醉师配置静脉镇痛泵，设置镇痛泵各项参数。瑞芬太尼首次剂量0.25 μg/kg，背景剂量0.05 μg/(kg·min)，PCA剂量0.25 μg/kg，锁定时间2 min，宫口开至8 cm时停用镇痛泵。

1.3观察指标

1.3.1疼痛评分 按视觉模拟评分(VAS)将疼痛分为4级。Ⅰ级：无痛感或轻微疼痛；Ⅱ级：疼痛能忍受，能与医师配合；Ⅲ级：中等程度疼痛，不能忍受，不能与医师很好配合；Ⅳ级：严重疼痛，不能忍受。

1.3.2临产指标 记录3组产妇各产程时间、缩宫素的应用情况、分娩方式、产后2 h和24 h出血量、新生儿Apgar评分和出现的镇痛副作用。

1.3.3统计学处理 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计数资料组间比较，采用等级秩和检验和卡方检验；计量资料组间比较采用单因素方差分析。以P<0.05为差异有显著性。

2 结 果

各组初产妇总产程、第二产程、产后2 h及产后24 h出血量、分娩方式和新生儿Apgar评分比较，差异无显著性(P>0.05)；水中组镇痛效果与静脉组相似，与笑气组相比差异有显著性(Z=-2.859，P<0.05)；水中组缩宫素应用例数明显少于静脉组，差异有显著性(χ2=5.280，P<0.05)；笑气组第一产程时间最短，与静脉组相比差异有显著性(F=4.643,P<0.05)。3组间产后2 h和24 h出血量比较差异均无显著意义(P>0.05)。见表2～5。笑气组有2例出现头晕症状，水中组有1例出现虚脱症状，静脉组无副作用发生。所有产妇均未出现严重不良事件。

表2 各组镇痛效果比较(例)

表3 各组产程比较

表4 各组分娩方式、缩宫素应用、Apgar评分比较(n=35,例(χ/%))

表5 各组产后出血量比较

3 讨 论

如何为孕产妇提供安全有效的镇痛方法是产科医务工作者十分关注的问题，同时也是我们面临的一个难题。1992年，美国妇产医学院(AGOG)分娩镇痛委员会指出：分娩剧烈阵痛的经历理应引起人们对分娩镇痛的重视。而随着医学模式的改变及生活水平的提高，孕妇对分娩舒适度的要求越来越高，分娩必痛的观念已被打破，分娩镇痛势在必行。有效的推广分娩镇痛对降低我国居高不下的剖宫产率有重要意义。

本研究结果显示，水中组的镇痛效果显著优于笑气组，与静脉组相似。MELZACK等[1]提出温水通过刺激皮肤产生的信号经快纤维传导，可以阻断或减少疼痛信号向大脑传递，使大脑产生的痛感下降。同时温水的浮力和按摩作用使机体的神经、肌肉放松，减少儿茶酚胺释放，增加β内啡肽分泌，减轻宫缩的强度，增加产妇对疼痛的耐受力。郑亚军等[2]研究证实，水中分娩镇痛效果与椎管内阻滞镇痛类似，且为无创操作，避免了麻醉的不良反应。而LACASSIE等[3]曾对瑞芬太尼静脉自控镇痛的镇痛效果提出质疑，他们认为瑞芬太尼静脉镇痛存在效应延迟问题，对宫缩后疼痛的镇痛效果也存在问题。在产妇宫缩期瑞芬太尼镇痛的效果不好[4]。早在1996年，WHO就在《正常分娩监护使用手册》中提出应鼓励产妇采取自由体位分娩。自由体位更有利于产妇发挥主观能动性，使产妇全身心地放松，有利于疼痛的缓解。传统分娩中大多数孕妇进入产程后多采取卧位，而在水中孕妇可采取自由体位(多为坐位或半卧位)，满足了孕妇的身心需要，更增加了舒适度。同时本研究结果显示，笑气组中很多孕妇进入宫缩活跃期的最大加速期时，因为剧烈的阵痛未能有效地吸入笑气，从而影响了镇痛效果。国内外大量研究表明，水中镇痛可显著降低孕妇分娩疼痛的程度[5-10]，与本研究结果相符。

本研究结果显示，水中组镇痛后缩宫素应用例数明显少于静脉组，水中组的产程平均时间较静脉组短。孕妇在水中镇痛时的体位多取坐位和半卧位，胎儿纵轴与产轴一致，有利于胎先露的下降，缩短产程[11]。温水的浮力和按摩作用使孕妇全身肌肉放松，有利于宫颈扩张。研究表明，水中镇痛可缩短产程，减少产程中缩宫素的应用[7,12]。本研究结果表明,水中组第一产程时间较笑气组长，但差异无显著性；两组缩宫素应用例数比较，虽无统计学差异，但水中组应用例数较笑气组少。

WHO及提高产科质量联盟(CIMS)提倡产妇非药物性镇痛。本研究结果显示，水中镇痛操作简单，效果显著，减少了麻醉药对孕妇的影响，医疗干预率低且对母儿无不良影响，值得在临床广泛应用。水中镇痛是否增加母儿感染概率？这个问题一直备受关注。本研究样本量较小，目前未出现母儿感染，有待积累更多病例，进一步探讨。

[1] MELZACK R, WALL P D. Pain mechanisms: a new theory[J]. Science (New York, N.Y.), 1965,150(3699):971-979.

[2] 郑亚军,张欢. 100例水中分娩和椎管内阻滞孕妇镇痛效果及活跃期进展的分析[J]. 中国妇幼保健, 2012,27(3):338-339.

[3] LACASSIE H J, OLUFOLABI A J. Remifentanil for labor pain: is the drug or the method the problem[J]? Anesthesia and Analgesia, 2005,101(4):1242-1243.

[4] 李治松,张卫. 瑞芬太尼用于产妇静脉自控镇痛分娩进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2008,29(2):135-137.

[5] 宋秀红,徐美玲. 笑气吸入在分娩镇痛中的应用[J]. 齐鲁医学杂志, 2003,18(4):431-432.

[6] 王远流,廖滔,苏艳洁,等. 水中待产分娩镇痛的临床研究[J]. 中国妇幼保健, 2010,25(4):490-491.

[7] LIU Y L, LIU Y K, HUANG X Z, et al. A comparison of maternal and neonatal outcomes between water immersion during labor and conventional labor and delivery[J]. BMC Pregnancy and Childbirth, 2014,14(11):160.

[8] MOLLAMAHMUTOGLU L, MORALOGLU O, OZYER S, et al. The effects of immersion in water on labor, birth and newborn and comparison with epidural analgesia and conventional vaginal delivery[J]. Journal of the Turkish German Gynecological Association, 2012,13(1):45-49.

[9] 公爱武. 笑气吸入用于分娩镇痛的效果[J]. 齐鲁医学杂志, 2010,25(2):169-169.

[10]于瑞奎. 选择性分娩镇痛两种方法的临床对照观察[J]. 齐鲁医学杂志, 2009,24(1):53-54,56.

[11]杨琳. 水中分娩临床应用的研究进展[J]. 中国社区医生:医学专业, 2008,10(22):8.

[12]蔡红霞,徐毅,林燕敏,等. 水中分娩对产妇及新生儿的影响[J]. 中华护理杂志, 2005,40(3):200-201.

(本文编辑 厉建强)

EFFECTS OF DIFFERENT ANALGESIC METHODS FOR LABOR PAIN AND DELIVERY IN PRIMIPARA

ZHANGWei,WUXiaoyan

(Wuxi Maternal and Child Health Hospital, Wuxi 214002, China)

ObjectiveTo compare different methods of analgesia-nitrous oxide (laughing gas) inhalation analgesia, water-immersion analgesia and remifentanil patient-controlled intravenous analgesia (PCIA)-for labor pain in primiparas, and analyze the effects of different methods on mother and newborn.MethodsOne hundred and five singleton and full-term primiparas who choosed painless delivery were enrolled, and evenly randomized to three groups. They were given laughing-gas inhalation analgesia, water-immersion analgesia or remifentanil patient-controlled intravenous analgesia, respectively. The analgesic effect, birth process, use of oxytocin, mode of delivery, postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia were observed.ResultsThe diffe-rences between the three groups were not significant with regard to total stage of labor, second labor stage, amount of bleeding 2 and 24 hours after childbirth, mode of delivery and neonatal Apgar score (P>0.05). The effectiveness of water-immersion analgesia was similar to PCIA, and the difference was significant as compared with the laughing gas (Z=-2.859,P<0.05). The cases of oxytocin application in water-immersion group were less than PCIA (χ2=5.280,P<0.05).ConclusionWater-immersion analgesia, a safe and effective analgesia approach, can effectively relieve labor pain and decrease intervention in birth process, and less impact on mother and newborn.

parturition; analgesia, obstetrical; treatment outcome

2015-03-27;

2015-08-02

张薇(1986-)，女，硕士。

吴小燕(1981-)，女，主管护师。

R614

A

1008-0341(2015)06-0683-03