针麻复合靶控输注对腹腔镜宫外孕手术病人麻醉恢复的影响

张研，李娟，谢丹，魏薇，黄增平

(深圳市中医院麻醉科，广东 深圳 518033)



针麻复合靶控输注对腹腔镜宫外孕手术病人麻醉恢复的影响

张研，李娟，谢丹，魏薇，黄增平

(深圳市中医院麻醉科，广东 深圳 518033)

目的 探讨腹腔镜宫外孕手术中针刺麻醉(针麻)复合靶控输注(TCI)与单纯TCI对病人恢复期的影响。方法 选择20例行腹腔镜宫外孕手术的病人，随机分为对照组与观察组两组，每组10例。两组病人均采用咪唑安定、瑞芬太尼、丙泊酚、维库溴铵全身麻醉诱导；术中TCI丙泊酚和瑞芬太尼维持相同麻醉深度。观察组于全身麻醉诱导前20 min选取双侧合谷穴和内关穴进针得气后，分别通电刺激至拔除气管插管后30 min。监测两组病人麻醉前、苏醒时、拔管时的血流动力学指标，包括心率(HR)、平均动脉压(MAP)、每搏输出量(SV)、心输出量(CO)、体循环血管阻力(SVR)及胸腔液体量(TFC)；记录术中所用异丙酚和瑞芬太尼的用量；记录意识恢复时间、清醒拔管时间、有无恶心呕吐与寒战、躁动等的反应程度。结果 与基础值相比，对照组苏醒及拔管时的HR、MAP、CO明显升高(F=10.870～43.408，P<0.05)。与基础值相比，观察组在苏醒及拔管时的各项血流动力学指标的变化差异无显著性(P>0.05)。观察组在苏醒及拔管时的HR、MAP、CO低于对照组(t=3.368～8.188，P<0.05)。观察组异丙酚和瑞芬太尼的用量少于对照组(t=2.144、2.411，P<0.05)。观察组的苏醒时间和拔管时间明显短于对照组(t=2.762、3.320，P<0.05)；躁动评分低于对照组(t=4.830，P<0.05)。两组的呕吐评分和寒战评分差异无显著性(P>0.05)。结论 针麻复合TCI能明显减轻麻醉恢复期病人血流动力学指标的波动，使血流动力学指标趋于稳定；并且能减少麻醉药物的用量，缩短苏醒和拔管时间，减轻麻醉恢复期的躁动反应。

针刺麻醉；靶控输注；腹腔镜检查；麻醉恢复期

针刺麻醉(AA)复合现代麻醉技术是我国中西医结合AA的新发展。本研究采用AA与靶控输注(TCI)相结合应用于妇科腹腔镜宫外孕手术，观察其对病人麻醉恢复的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料

随机选取我院拟行腹腔镜宫外孕手术的病人20例，年龄17～36岁，体质量42～70 kg；美国麻醉学家学会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。所有病人均无心肺脑疾病、糖尿病、肝肾疾病及低蛋白血症，无服用精神、神经药物病史。20例病人随机分为对照组与观察组两组，每组10例。两组病人年龄、身高、体质量比较差异均无显著性(P>0.05)。

1.2麻醉方法

病人入手术室后，监测无创血流动力学、心电图、血氧饱和度(SpO2)、脑电双频指数。诱导前对照组病人平卧30 min；观察组病人平卧10 min后，针刺双侧合谷穴和内关穴，得气后电针(华佗牌SDZ-Ⅱ型电子针疗仪)刺激20 min，之后开始静脉全身麻醉。观察组电针刺激直至拔除气管插管后30 min(频率4～100 Hz疏密波，强度5～10 mA，以麻醉前病人能耐受的电针刺激强度)。两组均采用威利方舟TCI-Ⅲ靶控输液泵(广西威利方舟科技有限公司)完成TCI。丙泊酚采用Marsh药代动力学模型，瑞芬太尼采用Minto药代动力学模型。全身麻醉诱导用咪唑安定(徐州第三制药厂生产，批准文号:国药准字H1098025)0.03 mg/kg，丙泊酚(得普利麻，瑞典阿斯利康公司，批准文号:H20030427)诱导起始剂量为3 mg/L，瑞芬太尼(湖北宜昌人福药业有限公司，批准文号:H20030197)为3 μg/L。待BIS降至70后给予维库溴铵(浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号:H19991172)0.1 mg/kg，面罩给氧辅助呼吸，BIS降至50±5后气管插管;连接麻醉机(Drager Fabius)，潮气量10～12 mL/kg，呼吸频率12 min-1。持续吸入体积分数1.00氧气，流量2 L/min;术中据BIS值、无创血流动力学指标调整丙泊酚、瑞芬太尼血浆靶浓度。当BIS值>55或<45时即以0.1 mg/L幅度增加或降低丙泊酚靶浓度；若血压(BP)、心率(HR)增加超过基础值20%时，以0.1 μg/L幅度增加或降低瑞芬太尼血浆靶浓度，若BP、HR仍高，则合理应用血管活性药物。应用多功能监护仪(Datax-ohmeda)监测SpO2、呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)。采用Bioz.com数字化无创血流动力学监护系统(美国CardioDynamics公司)监测无创血流动力学参数。维持BP、HR在基础值±20%范围内，维持BIS为50±5。如果BIS在50±5，而BP、HR低于其基础值范围，则静脉注射麻黄素10 mg和(或)阿托品0.2 mg，必要时重复给药。保持体温>36 ℃，适当调整呼吸参数，维持PETCO25.06～6.00 kPa。在拔出腔镜器械时停用丙泊酚，缝皮结束时停止输入瑞芬太尼。病人自主呼吸恢复时静脉给予阿托品0.5 mg及新斯的明1 mg拮抗残余肌松。从停用瑞芬太尼至唤之睁眼，中间不给予吸痰及各种疼痛刺激。病人苏醒、符合拔管条件后即拔除气管导管。拔管条件为:①按指令睁眼、张口;②自主呼吸规则，RR 10～20 min-1；③咳嗽及吞咽反射恢复。待病人的呼吸和循环功能稳定后转回病房。

1.3观察指标

监测麻醉诱导前(基础)、苏醒时、拔管时的血流动力学指标，包括HR、平均动脉压(MAP)、每搏输出量(SV)、心输出量(CO)、体循环血管阻力(SVR)及胸腔液体量(TFC)。记录麻醉维持药用量(手术过程中的总用药量/体质量×麻醉维持时间)、意识恢复时间(停止静脉注射麻醉药到指令病人睁眼的时间)、清醒拔管时间(停止静脉注射麻醉药到拔管时间)以及病人拔管清醒后恶心呕吐、寒战及术后躁动情况评分。

1.4统计学方法

2 结 果

与基础值相比，对照组苏醒及拔管时的HR、MAP、CO均明显升高(F=10.870～43.408，P<0.05)。而观察组在苏醒及拔管时的各项血流动力学指标的变化差异无显著性(P>0.05)。观察组在苏醒及拔管时的HR、MAP、CO低于对照组(t=3.368～8.188，P<0.05)。见表1。观察组异丙酚和瑞芬太尼的用量小于对照组(t=2.144、2.411，P<0.05)。见表2。观察组的苏醒时间和拔管时间明显短于对照组(t=2.762、3.320，P<0.05)。观察组的躁动评分低于对照组(t=4.830，P<0.05)。两组的呕吐评分和寒战评分差异无显著性(P>0.05)。见表3。

3 讨 论

针刺除有很好的镇痛作用[1-2]外，对心脏自主神经存在一定的调节作用[3]；能显著降低急性轻度低氧所致的健康志愿者CO、心脏指数的升高，提高机体对低氧的耐受性[4]。特别是针刺麻醉状态下健康猫的内关穴可以明显缩短麻醉恢复时间，减轻麻醉药物对心血管的副作用[5]。

表1 两组病人麻醉恢复期血流动力学指标变化比较

表2 两组病人麻醉药使用情况比较

表3 两组病人麻醉恢复期相关情况比较

腹腔镜宫外孕手术全身麻醉恢复期病人会出现烦躁、寒战、恶心呕吐、术后疼痛等不适反应，而且血流动力学指标也会因这些反应及吸痰、拔管等操作而发生较大波动。本试验在拔出腔镜器械时停用丙泊酚，缝皮结束时停用瑞芬太尼。对照组单纯使用TCI，病人在麻醉恢复期麻醉药物的镇痛、镇静作用已明显减弱，疼痛及拔管的刺激使得对照组在这两个时间点HR、MAP、CO明显升高。观察组除使用TCI外，还选取了手厥阴心包经上常用的内关穴以及常用的具有镇痛作用的手阳明大肠经上的合谷穴，使用电针针刺双侧合谷穴、内关穴。与对照组相比，观察组在整个麻醉恢复期的血流动力学指标变化明显较对照组平稳，更接近病人的基础水平。说明针刺既有一定的镇痛作用，又对循环系统发挥了一定的纠偏作用。两组病人在整个麻醉恢复过程中的血流动力学指标变化主要是HR、MAP，由于SV没有明显改变，所以CO的变化应是HR改变引起的。针刺合谷、内关主要是通过纠正HR、MAP的“偏离”来纠正血流动力学指标的波动的。

已有研究结果表明，AA对神经、心血管、消化、内分泌、免疫等系统都有调节作用，能够减少全身麻醉恢复期所出现的寒战、躁动、恶心呕吐等不良反应[6-7]。本研究中观察组病人异丙酚、瑞芬太尼的用量明显少于对照组，苏醒和拔管时间短于对照组，术后躁动评分低于对照组，这些都与以前的研究结果类似；但是呕吐和寒战发生情况却无明显差异，这应该和本次研究与以前的研究所采用的手术不同、评定标准等存在差异有一定关系。本研究中合谷穴、内关穴取穴简便易行，便于临床操作，TCI复合针刺合谷穴、内关穴既保留了现代麻醉的优势，又发挥了祖国医学的精粹，增加了手术的安全性，具有一定的临床意义，值得推广应用。

[1] 徐恒泽. 针灸学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2002:49.

[2] 杨博,招伟贤,廖敏,等. 静脉全麻中经皮穴位电刺激的镇痛效应测定[J]. 广东医学, 2008,29(8):1261-1262.

[3] 罗丽平,沈仲元,陈汉平,等. 针刺内关-间使对健康人心脏自主神经的调节作用[J]. 上海针灸杂志, 2009,28(10):603-606.

[4] 修春英,董亚琴,许金森,等. 针刺内关穴对急性轻度缺氧健康志愿者心脏功能的影响[J]. 环球中医药, 2011,4(1):35-37.

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(本文编辑 厉建强)

EFFECT OF COMBINED ACUPUNCTURE WITH TARGET-CONTROLLED INFUSION ANESTHESIA ON ANESTHESIA RECO-VERY IN PATIENTS UNDERGOING LAPAROSCOPIC SURGERY FOR ECTOPIC PREGNANCY

ZHANGYan,LIJuan,XIEDan,WEIWei,HUANGZengping

(Department of Anesthesia of Traditional Medical Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518033, China)

ObjectiveTo evaluate the impact of combined acupuncture with target-controlled infusion (TCI) anesthesia versus simple TCI on anesthetic stage of recovery period in patients undergoing laparoscopic surgery for ectopic pregnancy.Me-thodsTwenty patients scheduled for laparoscopic surgery for ectopic pregnancy were enrolled in this study and equally randomized to control group and observation group. The patients in both group received midazolam, remifentanil, propofol and vecuronium for general anesthesia induction, and TCI with propofol and remifentanil were used to keep the same depth of anesthesia at surgery. Acupuncture of bilateral Neiguan and Hegu was performed 20 min before general anesthesia induction, and electro-acupuncture continued until 30 min after the tracheal cannula was removed. Hemodynamic markers—heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), stroke volume (SV), cardiac output (CO), systemic vascular resistance (SVR) and thoracic fluid content (TFC)-were monitored before anesthesia, at recovery of anesthesia, and removing tracheal cannula. The dosage of remifentanil and propofol used at surgery was recorded. The time of return to conciousness, extubation time, nausea and vomiting,shiver and restlessness were recorded.ResultsCompared with the baseline: the changes in HR, MAP and CO at regaining consciousness and removing tracheal cannula were not significant differences in the observation group (P>0.05), but HR, MAP and CO were lower than that in the control group (t=3.368-8.188,P<0.05). The dosages of propofol and remifentanil used in the observation group were less than that used in the control group (t=2.144,2.411;P<0.05). The time of analepsia and extubation in the observation group was shorter (t=2.762,3.320;P<0.05), and the restlessness score was lower than that in the control group (t=4.830,P<0.05). The differences in vomiting and shiver score between the two groups were not significant (P>0.05).ConclusionCombined acupuncture and target-controlled infusion anesthesia can obviously lessen hemodynamic fluctuation and make it stable during anesthesia recovery period, decrease the dosage of anesthetics, shorten analepsia and extubation time and relieve restlessness reaction at recovery stage of anesthesia.

acupuncture anesthesia; target-controlled infusion; laparoscopy; anesthesia recovery period

2015-05-15;

2015-08-29

深圳市卫生人口计生委非资助项目(201303096)

张研(1972-)女，硕士，副主任医师。

R246.2

A

1008-0341(2015)06-0671-03