HR-HPV、TCT联合电子阴道镜下宫颈活检在宫颈癌前病变及宫颈癌诊断中的应用

丰 颖，唐丽娟，曾 良，谭布珍，胡 辉，秦丰江

(1.南昌大学第二附属医院妇产科，南昌 330006； 2.萍乡市湘东区人民医院妇产科，江西 萍乡 337016)

HR-HPV、TCT联合电子阴道镜下宫颈活检在宫颈癌前病变及宫颈癌诊断中的应用

丰 颖1，唐丽娟1，曾 良2，谭布珍1，胡 辉1，秦丰江1

(1.南昌大学第二附属医院妇产科，南昌 330006； 2.萍乡市湘东区人民医院妇产科，江西 萍乡 337016)

目的 探讨高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)检测、液基细胞学检查(TCT)联合电子阴道镜下宫颈活检对宫颈癌前病变及宫颈癌的诊断价值。方法 对503例TCT检查提示为非典型鳞状细胞(ASCUS)及以上病变[宫颈上皮内瘤样变(CIN)、鳞状细胞癌(SSC)]患者的临床资料进行回顾性分析。所有患者均进行了HR-HPV检测、TCT诊断、电子阴道镜下宫颈活检检测宫颈病变及宫颈组织病理学检查。结果 与单独应用TCT筛查比较：TCT+HR-HPV检测、TCT+电子阴道镜检查及TCT+HR-HPV+电子阴道镜检查，对TCT阳性患者中CIN及其以上级别病变的检出率均明显升高(均P<0.01)。与TCT+HR-HPV检测或TCT+电子阴道镜检查比较：TCT+HR-HPV+电子阴道镜检查对TCT阳性患者中CIN及其以上级别病变的检出率也明显升高(P<0.01或P<0.05)；TCT+HR-HPV检测与TCT+电子阴道镜检查比较差异无统计学意义(P>0.05)。与单用HR-HPV或阴道镜检查比较：HR-HPV检测和阴道镜检查联合应用对ASCUS和低度鳞状上皮内病变(LSIL)患者的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均明显提高(均P<0.05)；对高度鳞状上皮内病变(HSIL)患者的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值仅高于HR-HPV(均P<0.05)，与单用电子阴道镜检查比较差异无统计学意义(P>0.05)。HR-HPV检测和电子阴道镜检查联合应用对SCC的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值与单用HR-HPV或电子阴道镜检查比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论 HR-HPV检测、TCT及电子阴道镜联合筛查可显著提高TCT阳性患者中CIN及其以上级别病变的检出率。HR-HPV检测与阴道镜联合应用对于ASCUS及LSIL的分流起着重要的作用。

HR-HPV检测； TCT； 电子阴道镜； 宫颈活检； 宫颈病变； 筛查和分流

在女性恶性肿瘤中，宫颈癌的发病率位居第2位，严重威胁着女性的身心健康及生命安全[1]。我国宫颈癌的发病率及病死率较高，约占世界宫颈癌发病率的30%以上，每年死于宫颈癌的患者约5万人，并且年轻宫颈癌患者的发病率以每年2%～3%的速度增长，呈现明显增多的趋势[2]。宫颈癌趋于年轻化，直接威胁到妇女的健康。虽然我国宫颈癌具有如此高的发病率与病死率，但是早期患者的5年治愈率可高达90%[3]。因此，早发现、早诊断、早治疗对于宫颈病变患者的预后至关重要[4]。本研究通过对503例患者应用高危型人乳头瘤病毒(HR-HPV)检测、液基细胞学检查(TCT)及电子阴道镜下宫颈活检检测宫颈病变，探讨不同筛查方法对宫颈病变的诊断价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2008年5月至2010年12月在南昌大学第二附属医院行TCT提示为不典型鳞状细胞(ASCUS)及其以上级别病变[宫颈上皮内瘤样变(CIN)、鳞状细胞癌(SCC)]的患者503例，年龄18～69岁，职业、种族、孕次、产次均不限。均有性生活史。排除妊娠、外阴阴道假丝酵母菌及阴道毛滴虫等其他特殊病原体感染及曾行全子宫切除术或宫颈切除手术者。所有患者均自愿接受HR-HPV检测、电子阴道镜检查及宫颈活检。

1.2 诊断标准及分组

1)参照《病理学》[5]第7版中宫颈癌前病变及宫颈癌的诊断标准，将503例患者按宫颈病理组织学结果分为：良性细胞改变(BCC)组(331例)、宫颈上皮内瘤样变(CIN，CINⅠ、CINⅡ和CINⅢ)组(145例)和SCC组(27例)；以宫颈活检的病理结果作为诊断的金标准分为宫颈炎组(331例)、CIN组(145例)和宫颈癌组(27例)。CINⅠ相当于TCT诊断中的低度鳞状上皮内病变(ISIL)，CINⅡ和CINⅢ相当于TCT诊断中的高度鳞状上皮内病变(HSIL)。组织学阳性包括CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ和SCC。

2)采用2001年中国癌症协会TBS诊断系统将TCT检测结果分为4组：ASCUS组(289例)、LSIL组(125例)、HSIL组(74例)及SCC组(15例)。TBS报告正常范围内或炎症为细胞学阴性；未明确意义的ASCUS、不典型腺细胞(ASC-H)及以上级别病变诊断为细胞学阳性。本研究对象均为ASCUS及其以上级别病变者。

3)采用改良Reid电子阴道镜评分(RCI评分)[6]诊断宫颈病变，0分为正常或慢性宫颈炎，1～2分为CINⅠ，3～4分为CINⅡ，≥5分为CINⅢ。0分为阴道镜阴性组，≥1分为阴道镜阳性组。

4) 按HPV-DNA含量分组，<5.0×102copy判定为HR-HPV阴性，≥5.0×102copy为HR-HPV阳性。

1.3 检查方法

1.3.1 宫颈细胞学检查

采用新柏TCT进行检查。将子宫颈细胞刷插入宫颈管内约1 cm，围绕宫颈顺时针方向旋转5周，收集宫颈及宫颈管细胞，放入细胞保存液中漂洗，液体摇匀，盖好瓶盖送检。应用新柏氏2000全自动细胞制片机(美国赛迪公司)进行制片。采用国际通用的TBS分级系统进行细胞学诊断：保存完好的上皮覆盖率>10%为满意涂片。描述性诊断：1)正常或良性反应改变(WNL)；2)未明确诊断意义的ASCUS；3)LSIL；4)HSIL；5)SCC；6)腺癌(AC)。TBS报告正常或炎症为细胞学阴性，ASCUS及以上病变为细胞学阳性。

1.3.2 HR-HPV检测

采取PCR荧光法检测HR-HPV。采集标本前，先用无菌生理盐水棉球擦去宫颈外口分泌物，再用宫颈刷或无菌棉拭子插入宫颈内，停5 s后旋动宫颈刷或棉拭子采集宫颈分泌物，最后将宫颈刷或棉拭子置入无菌玻璃管，密闭送检。用ABI 7500实时定量PCR仪检测HR-HPV。

1.3.3 电子阴道镜检查及RCI评分

由3名经过培训的有3年以上电子阴道镜检查经验的主治医师对所有患者进行检查和诊断[7]。均在月经干净后3～7 d 进行，检查前24 h 严禁阴道操作，如阴道冲洗、阴道内用药等。主要观察病灶的边界、形态、颜色、血管结构和碘反应。RCI评分标准见文献[6]。

1.3.4 宫颈活检及病理诊断

503例患者均在电子阴道镜下取宫颈活检。电子阴道镜评分异常者在镜下可疑病变区行组织活检，不典型图像者行宫颈3、6、9及12点活检，所有标本注明取材部位后送病理检查，均由本院经验丰富的2名病理科医师协助完成结果判读。病理结果诊断标准参照《病理学》[5]第7版中的标准进行。

1.4 统计学方法

应用SPSS17.0软件对数据进行统计分析。对TCT提示ASCUS及以上病变患者采用HR-HPV检测、电子阴道镜RCI评分，对宫颈癌前病变及宫颈癌诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别进行U检验。比较不同级别的宫颈癌前病变及宫颈癌中HR-HPV的感染率采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HR-HPV、TCT和电子阴道镜联合筛查TCT阳性患者的宫颈病变情况

503例患者中，TCT检测出CIN及以上级别病变者172例，检出率为34.2%。HR-HPV检测阳性者255例，采用HR-HPV与TCT联合检测，CIN及其以上级别病变者146例，检出率为57.3%(146/255)。电子阴道镜检查阳性者259例，电子阴道镜与TCT联合检测，CIN及其以上级别病变者161例，检出率为62.2%(161/259)。HR-HPV和电子阴道镜检查均为阳性者188例，HR-HPV和电子阴道镜联合检测，CIN及其以上级别病变者137例，检出率为72.9%(137/188)。与单独应用TCT筛查比较：TCT+HR-HPV检测、TCT+电子阴道镜检查及TCT+HR-HPV+电子阴道镜检查，TCT阳性患者中CIN及其以上级别病变的检出率均明显升高(均P<0.01)。与TCT+HR-HPV检测或TCT+电子阴道镜检查比较：TCT+HR-HPV+电子阴道镜检查对TCT阳性患者中CIN及其以上级别病变的检出率也明显升高(P<0.01或P<0.05)；TCT+HR-HPV检测与TCT+电子阴道镜检查比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 HR-HPV、电子阴道镜联合筛查TCT阳性者宫颈病变的情况

*P<0.01与TCT比较，#P<0.01与TCT+HR-HPV比较，△P<0.05与TCT+电子阴道镜比较。

2.2 不同检查方法对ASCUS、LSIL、HSIL及SCC诊断灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值的比较

与单用HR-HPV或电子阴道镜检查比较：HR-HPV检测与电子阴道镜检查联合应用对ASCUS和LSIL患者的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值均明显提高(均P<0.05)；对HSIL患者的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值仅高于HR-HPV(均P<0.05)，与单用电子阴道镜检查比较差异无统计学意义(P>0.05)。HR-HPV检测和电子阴道镜检查联合应用对SCC患者的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值与单用HR-HPV或单用电子阴道镜检查比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 不同检查方法对ASCUS、LSIL、HSIL及SCC诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值等的比较 %

*P<0.05与HR-HPV检测、阴道镜检查比较，#P<0.05与HR-HPV检测比较。

3 讨论

宫颈癌是威胁妇女健康常见的妇科恶性肿瘤之一，但也是一种可预防、可治愈的疾病。由于明确了人乳头瘤病毒(HPV)感染可导致宫颈癌的发生，因此诊治宫颈癌的关键是进行筛查，及早发现癌前病变[8-10]。

本研究结果显示，宫颈HR-HPV感染与CIN及其以上级别病变存在密切关系。宫颈癌组和CIN组HR-HPV检出率明显高于宫颈炎患者；HR-HPV阴性而TCT阳性者，CIN及以上病变的阳性率为10.5%[(172-146)/(503-255)]。HR-HPV阳性者CIN及以上病变阳性率为57.3%(146/255)。HR-HPV感染者宫颈病变率明显高于非感染者，差异有统计学意义(P<0.01)。结果提示：HR-HPV感染者更有可能存在CIN及其以上级别病变。

因此，作为宫颈癌前病变和宫颈癌的初筛手段，HR-HPV检测可以更好地筛查出发病高风险人群，并给予跟踪随访和(或)必要的处理。HR-HPV检测和TCT的阴性预测值较高，二者联合应用均为阴性，则预示着受检者在将来很长一段时间内发生较高级别宫颈癌前病变和宫颈癌的风险大大降低。HR-HPV检测、TCT、电子阴道镜联合筛查可显著提高TCT阳性患者中CIN及其以上级别病变的检出率。

ASCUS是一种排除性诊断，是对存在病变危险的提示而不是对不正常的明确诊断。在最新的ASCCP(美国阴道镜和宫颈病理学会)对于ASCUS的处理办法中就提到，HR-HPV检测是对成年ASCUS患者的最佳处理方案[11]。但由于HR-HPV检测价格相对昂贵，而阴道镜检查的费用远低于HR-HPV检测及重复细胞学检查，故仅在经济条件允许及有条件随访的情况下采用HR-HPV检测，分流ASCUS；而对于经济条件较差或无随访条件者，电子阴道镜检查在我国仍然是比较适当的选择。当细胞学结果为ASCUS且同时HR-HPV检测结果提示阳性时，应进一步进行电子阴道镜检查，必要时行宫颈组织病理活检以排除筛查对象有患宫颈癌前病变或宫颈癌的可能，从而减少过度诊疗的发生。这不仅节约了有限的医疗资源，同时还避免了受检者承受不必要的精神压力。

本研究结果显示：HR-HPV检测及电子阴道镜检查联合应用比单一应用HR-HPV检测或电子阴道镜检查，对ASCUS及LSIL患者的宫颈癌前病变及宫颈癌的检出率更高，对于ASCUS及LSIL的分流起着重要作用。本研究还显示：HR-HPV检测与电子阴道镜检查联合应用的阴性预测值较单独应用HR-HPV检测或单独进行电子阴道镜检查的阴性预测值更高，可以更好地预测宫颈癌前病变和宫颈癌的患病风险，筛选出发生宫颈癌前病变和宫颈癌风险较小的患者，从而避免对这部分患者的过度诊疗。因此在临床上推荐联合应用于宫颈癌前病变及宫颈癌的筛查。

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(责任编辑：周丽萍)

2014-08-13

江西省卫生厅科技计划(20143046)

R737.33

A

1009-8194(2015)01-0061-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.01.027