雌-孕激素联合生化汤加减治疗不完全流产

石 苗

(南阳市中心医院妇产科，河南 南阳 473003)

雌-孕激素联合生化汤加减治疗不完全流产

石 苗

(南阳市中心医院妇产科，河南 南阳 473003)

目的 观察雌-孕激素联合生化汤对不完全流产患者的临床治疗效果。方法 将90例不完全流产患者按简单随机方法分为雌-孕激素组48例和雌-孕激素联合生化汤组42例。雌孕激素组给予补佳乐2 mg bid+黄体酮胶囊50 mg bid 口服，共10 d；雌-孕激素联合生化汤组在雌孕激素组给药基础上给予生化汤(当归15 g，川芎15 g，桃仁12 g，益母草12 g，川断12 g，泡姜15 g和炙甘草9 g)，1剂·d-1，煎服，连服10 d，气虚者加黄芪和桂枝。观察2组宫腔组织物排出情况及月经恢复情况，并进行疗效评定。结果 雌-孕激素组中有效12例，显效10例，无效26例，总有效22例，总有效率为45.8%；雌-孕激素联合生化汤组中有效32例，显效8例，无效2例，总有效40例，总有效率为95.2%。2组总有效率差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对于不完全流产患者可以选择雌-孕激素联合生化汤治疗，既避免了二次清宫术，减少清宫术并发症的发生，并可达到治愈目的。

不完全流产； 雌-孕激素； 生化汤

药物流产或人工流产是非意愿早孕妇女重要的补救措施，不完全流产是流产常见的并发症，发生率高达10%[1]，不完全流产主要由于妊娠产物部分稽留在子宫内，导致子宫收缩不佳，阴道出血不止，如不及时处理，可引发大出血及休克、盆腔感染、宫腔粘连及输卵管梗阻性不孕或滋养细胞疾病。临床对不完全流产的治疗方法为清宫术，但清宫术本身存在潜在风险：1)对子宫的损伤较大，给患者带来身体及精神的伤害；2)手术还会增加术后并发症的发生；3)手术对患者远期的生育及生活带来不可预知的影响；4)对于药物流产后阴道流血的清宫指征尚无统一标准可循。因此目前临床研究对不完全流产患者运用非手术的治疗方式，达到治愈的目的。本研究探讨雌-孕激素联合生化汤治疗不完全流产的疗效。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选择2010年1—9月南阳市中心医院收治，根据《中华妇产科学》[2]中的诊断标准确诊的不完全流产患者90例，按简单随机方法分为雌-孕激素组48例和雌-孕激素联合生化汤组42例。2组的年龄、体质指数(BMI)、孕次、流产次数、子宫前后位和流血时间等一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般情况比较

1.2 纳入标准

年龄≤35岁，流产后<30 d者；药物流产者，用药前孕龄<49 d，用药虽有胎囊排出，但1周后持续阴道出血；手术流产者，术前孕龄<70 d，术后阴道出血超过1周；宫内孕；B超提示宫腔有组织物残留<30 mm者；无雌孕激素治疗禁忌证；签署知情同意书；排除心血管疾病、糖尿病和肝病者；资料完整者。

1.3 治疗方法

所有受试者均给予抗感染治疗。雌孕激素组给予补佳乐(广州东源生物科技有限公司生产)2 mg bid+黄体酮胶囊(浙江仙琚制药股份有限公司生产，天然型，50 mg·粒-1)50 mg bid 口服，共10 d；雌-孕激素联合生化汤组在雌孕激素组给药基础上给予生化汤(当归15 g，川芎15 g，桃仁12 g，益母草12 g，川断12 g，泡姜15 g和炙甘草9 g)，1剂·d-1，煎服，连服10 d，气虚者加黄芪和桂枝。

1.4 疗效评价标准

服药后阴道出血干净后行B超检查，比较宫腔内组织物残留的变化情况。显效：阴道出血停止，B超复查宫腔内异常回声消失，恢复正常月经；有效：仍有阴道少量出血，B超复查宫腔内异常回声较弱；无效：阴道出血未停止，B超复查宫腔异常回声，未恢复正常月经。总有效=显效+有效。

1.5 统计学方法

2 结果

雌-孕激素联合生化汤组总有效率明显高于雌孕激素组(P>0.05)，见表2。

表2 2组患者的疗效比较

*P<0.05与雌-孕激素组比较。

3 讨论

3.1 不完全流产的中西医观点

药物流产和人工流产是非意愿性早早孕妇女终止妊娠的主要的常用措施。虽然这两种流产方法在临床应用较为成熟，但不完全流产仍是最常见并发症。超声检查可发现不完全流产患者的子宫内仍残留组织物等，西医认为不完全流产的发生与以下几种原因相关[3-4]：1)子宫屈度异常，探查宫腔困难；2)孕囊位置偏向子宫一侧宫角或子宫形态异常，器械难以到达；3)剖宫产增加，造成子宫位置改变，导致不完全流产；4)反复宫腔操作史引起宫腔炎症等。另外子宫极度倾屈、生殖道畸形、子宫穿孔史、产后近期、剖宫产后近期妊娠，近期或多次人工流产史均是清宫术的禁忌证，而且重复清宫可以引起子宫内膜不可逆的损伤，严重者可导致宫腔粘连，月经量减少、闭经、慢性盆腔炎、继发不孕不育等。因此，药物治疗不完全流产成为临床必需。

中医认为由药物流产或人工流产导致的不完全流产在祖国医学中属于“堕胎”、“胞衣残留”和“产后恶露未绝”的实证，如《胎产心法》曰“三四月前，胎未成形，名曰堕胎”；《金匾要略》曰“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽”；不完全流产是由药物或人工流产器械剥离时致冲任损伤，引起瘀滞胞中，宫内部分蜕膜残留导致血离经脉，部分胞衣滞留或坏死胚囊存积于女子胞而不得消散形成瘀血，瘀血经子宫颈口和阴道排出体外，同时瘀血阻滞胞络，血液寒凝，瘀滞不通[5]。可见不完全流产是属本虚标实之症，关键在于瘀、虚和热三方面，虚为气血虚弱，实为血瘀、血热和湿热郁，元气受损，失血耗气，气不摄血，或因堕胎不全，恶血内留，新血难安，或因外邪内侵，邪正相搏而致的血热，或三者相互交错，虚实并存，以致恶露不尽。治疗时针对上述特点，虚则补之，留则攻之，热则清之，把握扶正补虚、化癖生新的基本法则，注重清热解毒，调治气血、行气化瘀。

3.2 雌-孕激素治疗不完全流产的优势与缺陷

近些年来，临床着重研究药物治疗不完全流产，期望药物治疗不仅避免清宫术，同时达到临床治愈的目的。本研究采用雌-孕激素进行治疗的总有效率为45.8%，与Montesinos等[6]的研究结果相似。药物流产后可使卵巢功能失调、子宫内膜发育存在不同步现象，内膜修复延迟，雌激素可使残留组织粘连处的子宫内膜迅速修复再生，增强子宫平滑肌对缩宫素的敏感性，短期内即能止血，使得残留物与宫壁分离，易于排出，雌激素增强子宫平滑肌的收缩，软化机化的残留组织，使其易于剥离，松弛子宫内口；孕激素在雌激素作用的基础上继续增厚子宫内膜，促进腺体增生，由增生期转为分泌期，使残留组织进一步与宫壁分离，停药后由于雌孕激素的迅速撤退，子宫内膜完整剥脱，剥脱过程中将宫腔内少量残留的组织一并带出，起到药物刮宫的作用，雌孕激素联合应用可避免清宫术及其并发症的发生[7-8]。本研究采用雌-孕激素治疗不完全流产再次失败的原因可能与以下几点相关[9-10]：1)停药后出现撤药性出血，使功能层与宫腔可能存在的少量的残留组织一同排出；2)残留天数较长而引起子宫内膜炎，导致脱膜排出缓慢和子宫内膜修复障碍；3)残留物相对较大，孕囊排除后，仍然有少量的蜕膜残留等。

3.3 生化汤治疗不完全流产

生化汤来源于《傅青主女科·产后篇》，用于治疗妇人胎前产后胞衣不下，血枯气弱，恶露不尽的传统方剂，近十年来临床用生化汤加减治疗流产出血[11]。方中当归为君药，养血补血活血，使祛瘀生新而不伤正；川芎与桃仁为臣药，川芎辛香行散，可活血祛瘀，行气开郁止痛，理血中之气，川芎与桃仁联用有破瘀活血行气行血补血之效；干姜为佐药，温经散寒止血，防止桃仁祛瘀而致血灾，益母草辛苦微寒，主入血分，善于活血祛瘀调经，行瘀血而新血不伤，养新血而瘀血不滞，当归性味辛甘而温，辛能行血，甘能补血，温可驱寒，可补血、活血、调经、止痛和润肠；同时当归、川芎和益母草可活血化瘀调经，炙甘草益气健脾助当归补中，调和药性，使药而兼佐药，用以缓急止痛。诸药合用，配伍严谨，攻补兼施，共奏活血养血，化癖生新之功，促进宫内残留物和瘀血排出体外。同时，祛瘀须防伤正，生化汤配补益之品，因势利导。

现代药理学[12]显示，当归不仅有促进造血的功能，而且对子宫平滑肌具有兴奋和抑制的双相调节作用，当归中的挥发油和阿魏酚可抑制子宫平滑肌，阿魏酸可以兴奋子宫平滑肌，故它们根据子宫的机能可发生兴奋或抑制效应，当归可调节子宫平滑肌收缩，解除痉挛达到调经止痛作用，使子宫收缩规律性加强，另外对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌均有较好的抑制作用。益母草提取物能改善血小板聚集，兴奋子宫平滑肌，其兴奋成分是益母草碱，可使子宫的小振幅、不规则、自发性收缩变为大振幅的规律收缩，同时其煎剂对大肠杆菌、志贺痢疾杆菌均有抑制作用[13]，褚玉霞等[14]研究显示含益母草和黄芪的清宫胶囊动物实验结果显示可通过增强子宫收缩，改善局部微循环，促进子宫内膜的修复而加速残留胚胎组织的排出减少出血量，缩短出血时间。川芎可使子宫张力增高，收缩增强，子宫受川芎作用而挛缩。桃仁醇提取物对豚鼠的子宫有收缩作用，可促进初产妇的子宫收缩和子宫止血，其作用强于麦角新碱。大量的动物和临床试验证明生化汤可加快子宫内膜的修复，达到止血目的[15-17]。

因此，雌孕激素配合生化汤的中西医结合治疗不完全流产可较好地发挥中西医各自优势，可加强子宫收缩，而使得宫内残留物随月经排出，有效控制和减少药物流产后出血量多，降低感染机会，弥补了雌孕激素作用时间短的不足，缩短病程，标本兼顾，本研究雌-孕激素联合生化汤组治疗总有效率明显高于雌-孕激素组，与文献[18-19]结果相似。

综上所述，一方面加强宣教做好避孕工作、预防人工流产，一方面对于行人工流产的不完全流产患者应用雌-孕激素联合生化汤治疗是安全有效的治疗方式。

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(责任编辑：钟荣梅)

Estrogen-Progestin Combined with Modified Shenghua Decoction for Incomplete Abortion

SHI Miao

(DepartmentofGynaecologyandObstetrics,NanyangCentralHospital，Nanyang473003，China)

Objective To observe the therapeutic effect of estrogen-progestin combined with Shenghua decoction on incomplete abortion.Methods Ninety women with incomplete abortion were randomly divided into two groups.The estrogen-progestin group (n=48) was orally given estradiol valerate (2 mg bid) and progesterone capsules (50 mg bid) for 10 days.The combination group (n=42) was given estradiol valerate (2 mg bid),progesterone capsules (50 mg bid) and Shenghua decoction (Angelica sinensis 15 g,Ligusticum wallichii 15 g,peach kernel 12 g,Motherwort 12 g,dipsacus root 12 g,pickled ginger 15 g and Radix Glycyrrhizae Preparata 9 g) for 10 days.Patients with Qi deficiency were additionally given Astragalus membranaceus and Ramulus Cinnamomi.Intrauterine tissue discharge and menstruation recovery were observed and curative effects were evaluated in both groups.Results In estrogen-progestin group,the treatment was effective in 12,markedly effective in 10 and ineffective in 26.In combination group,the treatment was effective in 32,markedly effective in 8 and ineffective in 2.There was no significant difference in the total effective rate between estrogen-progestin group and combination group (45.8% vs 95.2%,P<0.05).Conclusion The combined treatment with estrogen-progestin and Shenghua decoction can avoid the secondary curettage,reduce the complications,and achieve a cure in women with incomplete abortion.

incomplete abortion; estrogen-progestin; Shenghua decoction

2014-06-17

石苗(1978—)，女，本科，主治医师，主要从事计划生育与妇产科学的研究。

R719.4

A

1009-8194(2015)01-0052-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.01.024