硫酸氢氯吡格雷联合西洛他唑治疗下肢动脉硬化闭塞症的随机对照临床试验研究

周白丽 周青海 徐海峰 淦 群

硫酸氢氯吡格雷联合西洛他唑治疗下肢动脉硬化闭塞症的随机对照临床试验研究

周白丽 周青海 徐海峰 淦 群

目的 评价硫酸氢氯吡格雷联合西洛他唑治疗下肢动脉硬化闭塞症(PAD)的有效性及安全性。方法 84例未行血管腔内成形术或血管重建手术的下肢动脉硬化闭塞症患者, 随机分为对照组和治疗组, 各42例。所有患者均采用保守治疗, 给予甲钴胺+硫辛酸+丹红注射液+前列地尔, 均为静脉给药。对照组同时给予西洛他唑治疗, 治疗组在对照组基础上给予氯吡格雷治疗, 首次600 mg,后150 mg/d连续7 d, 后改为75 mg/d连续8周。评价PAD治疗疗效、血流动力学及下肢溃疡坏死发生率。结果 治疗组与对照组显效率对比(81.0% VS 52.4%, P=0.026)、总有效率对比(97.6% VS 85.7%, P=0.048), 治疗组均显著高于对照组, 两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组6个月内再次发生溃疡坏疽发生率为2.4%, 对照组为7.1%, 两组发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组与对照组踝肱指数(ABI)改善程度对比［(0.9±0.2) VS (0.8±0.3)］、足背动脉最大血流速度对比［(37.6±3.8) VS (32.4±2.9)］cm/s, 腘动脉最大血流速度对比［(67.2±8.6) VS (55.4±5.4)］cm/s, 治疗组改善均优于对照组,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组血小板聚集率分别为［(29.2±15.2) VS (39.2±11.7)］%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。氯吡格雷治疗并未明显增加不良反应。结论 氯吡格雷联合西洛他唑治疗PAD有效安全, 可预防下肢溃疡坏死发生率, 可作为PAD的联合治疗方案。

氯吡格雷；下肢动脉病变；临床研究

下肢动脉硬化闭塞症(PAD)是全身性动脉硬化闭塞性疾病在下肢的局部表现, 由于肢体血液循环障碍, 导致麻木、疼痛、间歇性跛行等症状, 严重者形成溃疡、坏疽, 常伴有糖尿病、高血压、高脂血症等, 其发病机制和危险因素与缺血性心脑血管疾病相同［1,2］, 患者由于高血糖、高脂血症等致使脂质过氧化及血管平滑肌细胞增殖, 动脉血管内皮细胞损伤导致血管通透性增加, 脂质沉积、血小板粘附、聚集致使血管壁中粥样斑块形成, 动脉狭窄闭塞, 肢体缺血, 导致下肢动脉硬化闭塞症, 出现一系列临床症状［3］。西洛他唑与氯吡格雷均为抗血小板药物, 具有抑制血小板聚集的功能,减轻动脉斑块破裂所致的血小板聚集, 预防血管腔堵塞。但西洛他唑与氯吡格雷抗血小板聚集的机制具有互补作用, 因此两种药物联合治疗可能具有协同增效作用［4］。本院采用西洛他唑与氯吡格雷联合治疗, 观察两者联合治疗对PAD的治疗效果及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择年龄超过50岁的PAD患者, 参照2008年中华医学会血管外科学会制定的诊断标准［5］, 即患者符合PAD的临床症状表现, 踝肱指数(ABI)＜0.9或趾肱指数(TBI)＜0.7。多普勒彩色超声检查显示动脉闭塞。排除合并严重消化道溃疡、凝血功能障碍的患者。最终入选84例患者, 随机分为两组, 治疗组42例, 男27例, 女15例, 平均年龄(64.7±11.2)岁, 糖尿病(DM)平均病程(4.2±1.3)年, 合并有冠心病(CHD)4例, 高血压7例, 血脂异常9例, 临床分期缺血期为33例, 营养障碍期9例, PAD患者Fontain分期Ⅰ～Ⅱa期32例, Ⅱb期10例。对照组42例, 男28例, 女14例,平均年龄(63.8±12.4)岁, DM平均病程(4.5±1.4)年, 合并有CHD 5例, 高血压8例, 血脂异常7例, 临床分期缺血期为34例, 营养障碍期8例, PAD患者Fontain分期Ⅰ～Ⅱa期32例, Ⅱb期10例。两组患者入院前空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)(%)平均水平等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均给予胰岛素、二甲双胍、瑞格列奈、磺酰脲类降糖药物, 控制空腹血糖至6.1 mmol/L。患者合并有其他基础疾病者, 则给予相对应的治疗药物, 治疗药物中应不含抗血小板聚集药物［6］。同时两组应均给予硫辛酸注射液250～500 mg/d, 甲钴胺0.5 mg/次, 丹红注射液20 mg/d, 加入100～250 ml的生理盐水中, 连续滴注21 d, 对照组同时加用西洛他唑片0.1 g/次, 2次/d, 入院时立即给药, 出院后继续服用12周；治疗组在对照组基础上给予氯吡格雷(乐普药业新帅克制药有限公司)150 mg/d, 从入院前开始给予直至出院后12周。

1.3 研究指标［7］根据症状、体征评分改变评价疗效。疼痛感：0分无, 1分偶有, 2分经常可耐受, 3分经常不可耐受, 4分持续疼痛。下肢冷感：0分无冷觉, 1分轻度不需要温浴, 2分中度有时需要温浴, 3分明显的冷感经常需要温浴。下肢麻感：0分无麻木感, 1分轻度, 2分中度, 3分明显麻木感。间歇性跛行：0分500 m以上, 1分400～499 m, 2分300～399 m, 3分100～299 m, 4分＜100 m或静息痛。症状体征评分降低80%为显效, 评分降低低于80%但高于50%为有效, 评分降低低于50%为无效。总有效率=显效率+有效率。同时检测PAD, 足背动脉、腘动脉的血流速度、ABI指数等血流动力学指标。另外同时检测治疗前后的血液流变学指标, 同时出院后电话随访6个月, 记录溃疡坏疽发生情况。

1.4 统计学方法 采用SAS8.0软件进行统计学处理。对所有数据行方差分析, 方差齐性的数据组, 计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用构成比描述,以百分比记录行χ2检验。若方差不齐, 所有数据则行非参数检验方法, 主要采用秩和检验方法。以双侧检验为标准, P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 治疗组与对照组显效率对比(81.0% VS 52.4%, P=0.026)、总有效率对比(97.6% VS 85.7%, P=0.048), 治疗组均显著高于对照组, 两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组6个月内再次发生溃疡坏疽发生率为2.4%, 对照组为7.1%, 两组发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 PAD血流动力学指标 治疗组与对照组ABI改善程度对比［(0.9±0.2) VS (0.8±0.3)］、足背动脉最大血流速度对比［(37.6±3.8) VS (32.4±2.9)］cm/s, 腘动脉最大血流速度对比［(67.2±8.6) VS (55.4±5.4)］cm/s, 治疗组改善均优于对照组, 两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组血小板聚集率分别为［(29.2±15.2) VS (39.2±11.7)］%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 不良反应 两组出血不良反应均为2.4%；胃肠道不良反应发生率分别为4.8%, 2.4%；神经系统不良反应(眩晕、头痛)发生率分别为4.8%, 2.4%；粒细胞或血小板减少分别为2.4%, 0, 两组比较差异无统计学意义(P＞0.05), 且两组治疗过程中, 随着治疗时间的延长, 不良反应均能耐受或改善。见表3。

表1 两组临床疗效比较［n(%)］

表2 两组血流动力学比较( x-±s, n=42)

表3 两组不良反应比较［n(%), n=42］

3 讨论

下肢动脉闭塞性疾病是四肢血管中较常见的一种疾病,临床表现严重且进展迅速, 出现重度间歇性踱行或缺血性静息痛、肢体远端缺血性坏死或溃疡, 是导致患者残疾甚至死亡的主要原因, 因此及早诊治十分重要［8］。常伴有高血糖、高血压、高脂血症等, 其发病机制和危险因素与缺血性心脑血管疾病相同, 患者由于动脉血管内皮细胞损伤导致血管通透性增加, 脂质沉积, 血小板粘附, 聚集致使血管壁中粥样斑块形成, 动脉狭窄闭塞, 肢体缺血, 形成下肢动脉硬化闭塞症, 临床治疗措施是改善下肢缺血症状, 延缓自然病程的发展, 如运动锻炼、规律生活、控制危险因素( 包括严格控制血糖、血脂、尿酸、血压、减轻体重、戒烟)［4］。治疗方法包括药物治疗、血管腔内治疗和外科手术治疗等, 其中药物治疗对于轻症或不能耐受外科手术或丧失外科手术治疗机会的患者具有重要的作用［5］。药物治疗中抗血小板治疗是不可或缺的治疗手段。目前抗血小板聚集药物中主要有阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑。其中氯吡格雷是应用最为广泛的抗血小板聚集药物, 通过抑制二磷酸腺苷(ADP)与受体结合,抑制血小板聚集, 防止微血管堵塞, 缓解下肢动脉闭塞, 另外氯吡格雷具有稳定动脉斑块, 拮抗血管内皮炎症作用, 可以防止斑块破裂所致的血小板聚集［9］。而西洛他唑主要是通过提高环磷酸腺苷(cAMP)水平, 抗血小板聚集, 扩张血管,两药联合, 机制互补, 因此临床价值具有协同作用［3］。本研究显示, 在西洛他唑基础上给予氯吡格雷治疗后, 治疗组与对照组显效率对比(81.0% VS 52.4%, P=0.026)、总有效率对比(97.6% VS 85.7%, P=0.048), 治疗组均显著高于对照组, 两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组6个月内再次发生溃疡坏疽发生率为2.4%, 对照组为7.1%, 两组发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗组与对照组ABI改善程度对比［(0.9±0.2) VS (0.8±0.3)］、足背动脉最大血流速度对比［(37.6±3.8) VS (32.4±2.9)］cm/s, 腘动脉最大血流速度对比［(67.2±8.6) VS (55.4±5.4)］cm/s, 治疗组改善均优于对照组, 两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组血小板聚集率分别为［(29.2±15.2) VS (39.2±11.7)］%。氯吡格雷治疗并未明显增加不良反应。因此, 数据证明西洛他唑在抗血小板聚集方面与氯吡格雷具有协同作用, 两者联合治疗能更好的抑制血小板聚集, 拮抗血管内炎症, 共同促进血管扩张,增加血管供血改善周围神经营养。因此临床中可将西洛他唑与氯吡格雷联合治疗作为联合治疗方案应用于PAD的治疗。

［1］ 马震寰, 杨镛, 杨国凯, 等.下肢动脉硬化闭塞症继发血栓形成治疗分析.中国普外基础与临床杂志, 2010, 24(3):275-277.

［2］ 孙英信, 时德, 张依仁, 等.下肢动脉粥样硬化闭塞症治疗的临床研究.第三军医大学学报, 2002, 31(4):467-469.

［3］ 卢冬喜, 于常英, 张建东, 等.前列地尔与西洛他唑联用治疗老年下肢动脉硬化闭塞症.中西医结合心脑血管病杂志, 2009, 43(7):862-863.

［4］ 刘源, 刘洋, 曾伟, 等.血管腔内介入治疗下肢动脉硬化闭塞症的临床研究.临床放射学杂志, 2011, 31(2):247-251.

［5］ 徐文俭, 王旭桃, 刘国锋.西洛他唑治疗糖尿病下肢动脉病变疗效观察.中华实用诊断与治疗杂志, 2012, 26(6):592-593.

［6］ 刘海霞, 明义, 孙丽萍, 等.西洛他唑治疗糖尿病下肢动脉病变的临床观察.中华全科医学, 2009, 16(12):1314-1315.

［7］ 凌振南, 朱丰, 李琼.硫辛酸与甲钴胺治疗2型糖尿病周围神经病变临床效果对比分析.当代医学, 2012, 23(7):3-5.

［8］ 陆小娜.丁咯地尔联合弥可保治疗糖尿病周围神经病变的临床观察 .临床医学, 2014(8):66-67.

［9］ 廖尚宇, 何鹏程.西洛他唑对冠脉介入治疗术后氯吡格雷抵抗患者临床预后的影响.中国中医药现代远程教育, 2009, 32(8): 225-226.

Research of randomized control clinical experiment on clopidogrel hydrogen sulfate combined with cilostazol in the treatment of peripheral arterial disease

ZHOU Bai-li, ZHOU Qing-hai, XU Hai-feng, et al.
Qinghai Province People’s Hospital, Xining 810007, China

Objective To evaluate the effectiveness and safety of clopidogrel hydrogen sulfate combined with cilostazol in the treatment of peripheral arterial disease (PAD).Methods There were 84 PAD patients, who did not undergo percutaneous transluminal angioplasty or vascular reconstruction, and they were randomly divided into control group and treatment group with 42 cases in each group.All the patients received conservativetreatment by intravenous administration of mecobalamine+lipoic acid+Danhong injection+alprostadil.The control group was treated by cilostazol as well, while the treatment group received additional clopidogrel by 600 mg at the first time, and then by 150 mg/d for 7 d, and later by 75 mg/d for 8 weeks.The curative effect of PAD treatment, haemodynamics, and incidence of lower limb ulcer necrosis were evaluated.Results The excellent effect rate of the treatment group and the control group (81.0% VS 52.4%, P=0.026), and the total effective rate of the two group (97.6% VS 85.7%, P=0.048) were all higher in the treatment group than the control group.The difference had statistical significance between the two groups (P＜0.05).The incidence of recurrent ulcers and gangrene was 2.4% in the treatment group, and 7.1% in the control group.There was no statistically significant difference between the two groups (P＞0.05).The treatment group had larger improvement in ankle brachial index (ABI) ［(0.9±0.2) VS (0.8±0.3)］, dorsalis pedis artery maximum blood flow velocity ［(37.6±3.8) VS (32.4±2.9)］ cm/s, and popliteal artery maximum blood flow velocity ［(67.2±8.6) VS (55.4±5.4)］ cm/s than the control group, and the difference between the two groups had statistical significance (P＜0.05).The platelet aggregation rates of the two groups were ［(29.2±15.2) VS (39.2±11.7)］ %, and the difference had statistical significance (P＜0.05).Treatment by clopidogrel did not obviously increase the adverse reactions.Conclusion The combination of clopidogrel and cilostazol is effective and safe in treating PAD, and it can reduce the incidence of lower limb ulcer necrosis.This method can be used as a combined treatment scheme for PAD.

Clopidogrel; Lower extremity arterial diseases; Clinical research

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.006

2014-09-09］

810000 青海省人民医院(周白丽)；泗县第二人民医院(周青海 徐海峰)；灵壁县医院(淦群)