输血病历质量现状及质控管理的分析

李永君，杨南，吴杰

核工业四一六医院医疗质量控制办，四川成都 610000

输血治疗自用于救治生命与治疗疾病以来，发挥着不可替代的作用，同时，也存在着极高的医疗风险性。而输血病历是临床医生实施输血过程的真实原始文书记录，加强对输血病历质量监控，既是体现以病人为中心的医疗服务理念，也是保证医患双方权益。通过电子病历系统对输血病历质量的在线监控，了解临床输血治疗是否符合相关用血的法律法规及要求，可达到安全、合理、有效的治疗目的。现对该院2013年与2014年2年输血病历质量检查情况回顾性调查分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年整年专项抽查输血病历458份，与2014年整年专项抽查输血病历552份，将两组进行比较分析研究。

1.2 检查方法

1.2.1 输血病历质量在线检查依据及评价标准 以《病历书写基本规范》《临床输血技术规范》《医疗机构临床用血管理办法》《三级综合医院评审实施细则》等法律法规中相关输血条款为检查标准的依据设立检查内容，对整个输血过程分3个部分检查，对设立的检查项目未达到规定标准的，判定为不合格。

表2 同份病历中不合格的项数[n（%）]

表1 2013年与2014年在线检查病历质量缺陷原因分析

1.2.2 输血病历在线监控检查项目及内容 用血申请表、输血前检查（实验室检查报告结果）、输血医嘱、输血护理、输血记录（书写的时限性、输血治疗知情告知、输血适应症、输血性质、输血成份及品种、血型、输血量、输注时间、输血反应、输血效果等）。

1.2.3 检查期限 每月对抽查结果汇总分析及反馈，达到及时改进，持续提高病历质量的目的。

1.2.4 输血病历存在问题的督查方法 采用PDCA管理工具，持续改进。2013年采用传统的通报式反馈方式进行质控管理（月通报、每月反馈回科室质控医师）；2014年及时在线网络沟通（通过医院内网将发现的问题及时发送到主管医师的邮箱）、月反馈回科室至首席质控医师管理的方式、问题较多的输血病历及时电话约谈当时医师。

1.3 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件包对数据进行处理，计数资料用率（%）表示，两组间比较用χ2检验，Ρ＜0.05表示差异有统计意义。

2 结果

2.1 分析评价

2013年抽查内科219份，外科239份；2014年抽查内科263份，外科289份；在线检查的输血病历中主要项目，以及输血病历的不合格原因例数及分布情况见表1。

从表1得出，外科、内科输血病历在线检查病历质量缺陷原因所占比例数2014年比2013年均有所下降，平均由4.12%下降至1.25%。质控管理方法有效果，输血病历质量提高。

2.2 2013年与2014年同份输血病历中的不合格项数计数后比较分析

输血病历的在线监控，重点检查15个项目，2014年从2013年多个检查项目同时存在不符合要求有明显好转，所占比例明显下降，尤其是2013年同份病历同时存在有六项、五项、四项等不符合要求的病历，2014年已经不再发生，说明在线质控及质量管理的效果。将2013年与2014年的情况进行比较分析，见表2。

2.3 2013年与2014年不合格病历数及百分比对照分析

通过表2得出，2013、2014年的合格病历份数及不合格的病历份数（凡病历中有一项不符合要求即视为不合格病历），从而计算出输血病历的合格率及不合格率，进一步说明应用信息化管理平台及时与主管医师沟通，同时加强临床首席质控医师职责的质控管理方式，对提高输血病历书写质量有积极的意义，见表3。

表3 2013、2014年在线抽查输血病历合格情况对比

3 讨论

3.1 加强质控的细节管理持续改善输血病历书写质量

应用电子病历管理系统在线对输血病历进行监控，坚持使用管理工具PDCA循环方法对存在的问题持续改善，细节上应用信息化管理平台及时与主管医师沟通，同时强化临床首席质控医师职责的质控管理方式，有效促进输血病历书写质量提高，进一步达到科学、安全、合理、有效的输血治疗目的，对临床输血治疗起到实际督导的意义。避免采用传统的通报式反馈方式进行质控管理（月通报、月反馈回科室）监控输血病历质量的滞后性。并及时与临床医师沟通，起到督查和指导临床合理安全用血质控作用。

此次分别将2013年与2014年抽查的输血病历质量情况进行对比，从中了解存在不合格输血病历的原因所在。为进一步提高输血病历书写质量，提醒质控部门加强病历质量督查力度。

3.2 输血病历书写质量2013年与2014年比较分析

由表3可知2014年与2013年输血病历检查结果不合格病历由177份减少到70份。由表1可知：①输血前评估有缺陷的病历由22份明显减少为0份；②输血前相关检查未完善的病历数由13份减少到5份；③输血知情同意书填写漏项明显减少由23份减少到14份；④输血医嘱不规范有75份减少到8份；⑤输血记录未及时记录由61份减少到29份；⑥输血记录中输血指征描述欠完善的病历数由14份减少至10份；⑦输血后效果评价记录不规范的病历由27份减少到15份；⑧用血申请表未填写或填写漏项的病历数由34份减少到17份；⑨输血起止时间记录有误的病历由11份减少到5份；⑩其他：输血核对、输血性质、血型、输血的品种、输血不良反应的相关记录，都符合要求。分析表2，同份输血病历中不符合要求的检查项目明显减少，所占比例明显下降，充分说明使用电子病历系统监控手段，不仅提高了输血病历书写质量，同时加强临床科学、安全、合理输血治疗的监控，降低输血治疗的风险。

3.3 加强输血病历书写质量管理的必要性及意义

认真做好输血病历的规范化工作，不仅是安全输血的需要，也是对患者、医院、血站和医护人员合法权益的保障[1]。也可防范因输血病历记录缺陷引起的医疗纠纷，并为判明责任提供依据[2]。也是临床科学、合理、安全用血的依据。由表3，输血病历的合格率由2013年61.35%到2014年87.32%，增加25.97%。说明使用电子病历系统监控输血病历书写质量，同时加强输血病历书写质控及质量管理细节具有非常重要意义。

通过应用电子病历管理系统有效的规范输血病历的书写，对输血前用血审核制度的执行、输血评估及输血前检查、输血记录、及输血后评价的在线监控，定期对输血病历的检查，对存在的问题及时发现、及时反馈，找出可以改进的问题、预防的措施，通过采取系列积极的整改措施，将存在的隐患消灭在萌芽状态[3]。因此，通过对输血病历在线监控，对提高输血病历书写质量起到督导与规范作用，对医政管理部门有关临床用血政策及标准的执行起到落实作用，对临床医护人员对输血治疗的认识、规范医护人员的医疗行为、保障患者安全、合理、有效用血具有重要的实际意义。

[1]李翠，李云宝，刘丽丽.88医院2013年临床输血病历质量分析[J].实用医药杂志，2014，31(9)：862-863.

[2]伍燕，吴燕，王娇华，等.621份临床输血病案的质量调查[J].中国病案，2013,14（12）：8-9.

[3]梁军兵，姚亚萍，许亚亚，等.应用PDCA四步法在输血病历管理中的效果及评价[J].中国输血杂志，2013,26(5):476-477.