限制性液体复苏在泌尿系结石术后感染性休克中的应用

向贤胜 敬善彤 马 坤 李雨根

限制性液体复苏在泌尿系结石术后感染性休克中的应用

向贤胜 敬善彤 马 坤 李雨根

目的 比较限制性和开放性液体复苏方式对泌尿系结石术后相关感染性休克的疗效。方法 18例泌尿系结石术后感染性休克患者分为两组, A组(9例)行限制性液体复苏, B组(9例)行开放性液体复苏。比较两组患者的复苏液体量、术后出血率、复苏时间以及复苏期间心率(HR)、平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、每小时尿量和血清肌酐水平。结果 A组患者复苏液体量、术后出血率、复苏时间均低于B组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者复苏期间HR、MAP、CVP、每小时尿量,组内复苏前后比较, 差异有统计学意义(P＜0.05), 复苏后组间比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。血清肌酐水平组间、组内复苏前后比较, 差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论 对于泌尿系结石术后的感染性休克进行液体复苏时, 限制性液体复苏优于传统开放性液体复苏。

泌尿系结石；感染性休克；限制性液体复苏；开放性液体复苏；每小时尿量

随着微创技术的不断发展, 腔内碎石技术已经成为泌尿系结石治疗的主要手段之一。目前临床上常见的手术方式：经皮肾镜碎石取石术、经输尿管镜(软镜)碎石取石术。但与其相关的并发症不容忽视, 感染性休克是最为严重的并发症之一, 而其中经皮肾镜的感染性休克率为0.25%～1%［1］。因此, 早期合理的抗休克治疗, 成为泌尿系结石腔内治疗的安全保障。作者将限制性液体复苏应用在泌尿系结石手术后感染性休克的早期复苏中, 取得一定的经验, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 总结本院泌尿外科2008年12月～2014年11月泌尿系结石术后发生感染性休克患者18例。其中男11例, 女7例, 年龄26～60岁, 平均年龄(39.2±8.6)岁；其中经皮肾镜碎石术后感染9例, 经输尿管镜碎石术后3例, 经输尿管软镜碎石术后6例。肾结石12例, 输尿管结石6例。出现感染性休克时间为术后0～3 d。将上述患者按发生感染性休克顺序, 按奇偶数分为两组。A组(9例)行限制性液体复苏, B组(9例)行开放性液体复苏。纳入标准：患者行泌尿系结石手术, 术后出现感染性休克, 符合感染性休克的诊断标准：①有明显的感染灶；②存在全身炎症反应综合征(SIRS)；③经过充分液体复苏后仍存在不能用其他原因解释的收缩压＜90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或较基础血压值下降幅度超过40 mm Hg或MAP＜60 mm Hg；④伴有组织灌注不足的表现, 如酸中毒、少尿(尿量＜30 ml/h)超过1 h、急性意识障碍等［2］。两组一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 纳入的患者均进行抗休克抢救：①建立多个静脉补液通道, 并留置锁骨下静脉中心静脉置管；②根据术前尿细菌学结果, 选用敏感抗生素, 积极抗感染治疗；③监测患者HR、MAP、CVP、每小时尿量。同时, A组进行限制性液体复苏, 即补液至MAP 50～70 mm Hg, CVP 10 mm Hg后,控制补液量及速度, 维持MAP 50 mm Hg, 尿量：1 ml/(kg·h)。B组采用常规的开放性液体复苏, 予大量快速补液, 维持MAP 70 mm Hg以上, CVP 10～14 mm Hg, 尿量1.5 ml/(kg·h)。

1.3 观察指标 分别监测两组患者休克复苏期间：①复苏液体量、术后出血率、复苏时间。②复苏期间HR、MAP、CVP、每小时尿量以及血清肌酐水平。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者复苏液体量、术后出血率、复苏时间比较 A组患者复苏液体量、术后出血率、复苏时间均低于B组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者复苏期间HR、MAP、CVP、每小时尿量、血清肌酐比较 HT、MAP、CVP、每小时尿量组内复苏前后比较,差异具有统计学意义(P＜0.05)。复苏后组间比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。血清肌酐水平组间、组内复苏前后比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者复苏液体量、术后出血率、复苏时间比较［ x-±s, n(%)］

表2 两组患者复苏期间HR、MAP、CVP、每小时尿量比较( x-±s)

3 讨论

泌尿系结石术后出现感染性休克, 常见的原因为：①术前尿路感染未得到有效控制；②术中高压灌注；③术后引流不畅, 导致感染加重［2］。由此引起的感染性休克, 主要表现为全身性炎症反应综合征, 逐渐发展为多器官功能障碍, 甚至导致死亡。早期的液体复苏, 可以让机体循环快速进入相对稳定期, 而被广泛用于感染性休克的复苏。

感染性休克的主要原因是微循环障碍, 引起机体循环有效血容量不足, 导致重要器官(心、肾)有效灌注不足, 组织缺血、缺氧, 进一步加重微循环障碍以及微循环衰竭［3］。目前临床研究表明感染性休克的早期液体复苏, 可以明显改善患者的预后［4］。本研究结果显示两组患者经过各自的液体复苏方法后, 血流动力学HR、MAP、CVP及每小时尿量, 能得到明显的改善, 而达到良好的复苏, 改善患者预后。

然而, 泌尿系结石的腔内碎石术中, 需要不断地灌注,以保持视野清晰。高压灌注会使大量的冲洗液经肾盂、肾盏、输尿管黏膜反流入血, 造成机体循环液体增多, 并且随着手术时间的延长, 上述现象越明显。因此, 在此类患者感染性休克时, 患者因心肺肾等重要器官因有效灌注不足而处于循环功能障碍, 大量的液体快速进入循环系统, 机体往往不能承受［5］, 反而会使机体的循环障碍进一步恶化, 并且大量的液体输入, 很大程度上稀释了血液, 反而造成血液的携氧能力降低, 进一步造成组织缺氧水肿, 同时大量的稀释血液后,影响了患者的凝血功能, 造成术后出血。上述因素进一步导致休克相关的酸中毒、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、弥散性血管内凝血(DIC)、多器官功能障碍综合征(MODS)等并发症最终导致患者死亡。本研究中, 开放性液体复苏患者的术后出血率高于限制性液体复苏组。

限制性液体复苏是在稳定的HR、MAP、CVP后, 开始限制输入液体的速度及量, 维持机体重要器官有效血供的同时, 又减轻了血液的过度稀释, 保障了血液有效的携氧能力以及较好的凝血功能, 从而提高液体复苏成功率, 减少并发症发生, 改善患者预后［6］。同时, 术中经肾盂、肾盏、输尿管黏膜吸收入血的大量液体, 通过CVP进一步控制限制性复苏组患者的液体输入量。本研究中, A组患者的复苏时间、术后出血率、复苏液量均低于B组。但是本研究纳入的患者例数较少, 血清肌酐的监测仅为休克复苏前后, 仍需要进一步的多中心、随机对照实验。

综上所述, 在泌尿系结石术后并发感染性休克的液体复苏时, 限制性液体复苏改善血流动力学、提高抢救成功率、减少液体输入量、缩短复苏时间、减少出血等方面, 优于传统的开放性液体复苏。

［1］ 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.第3版.济南: 山东科学技术出版社, 2004:823.

［2］ 徐碧姬.上尿路腔内碎石患者并发感染性休克的原因分析及护理.护理学报, 2014, 21(14):52-54.

［3］ 陈怀生, 周志强, 周知远, 等.胸腔阻抗法血流动力学监测对脓毒症早期液体复苏的意义 .广东医学, 2012, 33(15):2305-2307.

［4］ 浙江省早期规范化液体复苏治疗协作组.危重病严重脓毒症/脓毒性休克患者早期规范化液体复苏治疗——多中心、前瞻性、随机、对照研究 .中国危重病急救医学, 2010, 22(6):331-334.

［5］ Perman SM, Goyal M, Gaieski DF.Initial emergency department diagnosis and management of adult patients with severe sepsis and septic shock.Scand J Trauma Resusc Emerg Med, 2012(20):41.

［6］ Kula R, Szturz P, Sklienka P, et al.A role for negative fluid balancein septic patients with abdominal compartment syndrome.Intensive Care Med, 2004, 30(11):2138-2139.

Application of limited fluid resuscitation in infectious shock after urinary calculus operation

XIANG Xian-sheng， JING Shan-tong， MA Kun， et al.
Department of Urology Surgery， Nanbu County People’s Hospital，Nanchong 637000， China

Objective To compare curative effects between limited and open fluid resuscitation for infectious shock after urinary calculus operation.Methods A total of 18 patients with infectious shock after urinary calculus operation were divided into two groups.Group A (9 cases) received limited fluid resuscitation, and group B (9 cases) received open fluid resuscitation.Comparisons were made on resuscitation fluid volume, postoperative hemorrhage rate, revive time, heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), central venous pressure (CVP), levels of urine volume and serum creatinine per hour in the two groups.Results Group A had lower resuscitation fluid volume, postoperative hemorrhage rate, revive time than group B, and their difference had statistical significance (P＜0.05).Differences of HR, MAP, CVP and urine volume per hour had statistical significance before and after resuscitation in both groups (P＜0.05), while those differences had no statistical significance between the two groups after resuscitation (P＞0.05).There were no statistically significant differences of serum creatinine level between the two groups before and after resuscitation (P＞0.05).Conclusion Implement of limited fluid resuscitation provides better effect than open fluid resuscitation for infectious shock after urinary calculus operation.

Urinary calculus; Infectious shock; Limited fluid resuscitation; Open fluid resuscitation; Urine volume per hour

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.005

2015-01-27］

637000 南部县人民医院泌尿外科(向贤胜 敬善彤马坤)；川北医学院附属医院泌尿外科(李雨根)