集束化干预措施依从性对降低呼吸机相关性肺炎的管理

朱虹 翁秀英 钱吉康

近年来，重症监护病房（ICU）患者发生医院感染类型仍然以呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated Pneumonia，VAP）最常见[1-2]。有较多研究报道，VAP的发生会延长患者机械通气的留置时间和住院时间，增加其死亡率和医疗费用医院感染不仅增加患者的痛苦和经济负担，而且直接影响患者的转归[3]。本院ICU医院感染病例主要为呼吸系统感染为主，其中呼吸机相关性肺炎较多，且高于同级医院水平，故本次采用集束化干预措施研究本院ICU机械通气患者对呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对二级甲等综合医院有12张病床的综合重症监护病房的患者进行监测。依据《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南2013）》、《医院感染诊断标准》2012年1月-2013年12月进行机械通气≥48 h的91例患者，其中男48例，女43例，平均年龄48岁；发生呼吸机相关肺炎（VAP）33例，无因VAP死亡病例。以2012年1-12月为对照组，2013年1-12月为实验组，采用集束化现场干预。两组患者性别、年龄等比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 实施方法 （1）院感科参考《医院感染预防与控制标准操作规程（参考版）》，设计呼吸机相关性肺炎预防与控制执行调查表，集束化干预措施主要包括对口腔护理、抬高床头、声门下吸引、吸痰操作、吸痰前后医务人员手卫生、呼吸机管路更换消毒、评估拔管的及时性等。（2）采用前瞻性调查方法，医院感染控制专职人员每周3~4次（隔天）现场调查及指导和每周一次病情评分，对发生呼吸机相关性肺炎医院感染病例及时登记。（3）根据病情分类标准和分值调整感染率，以排除监测误差，分析干预前后的VAP的发病率变化影响。

1.3 判断依据 确定患者使用呼吸机48 h以上或停止使用呼吸机48 h以内出现肺部感染症状。依据《医院感染诊断标准》中肺部感染诊断标准，确定发生肺部感染。并需排除肺结核、肺部肿瘤、肺不张等肺部疾病。

1.4 执行情况判断标准 按照干预措施执行合格为到位，未执行或未按照要求执行为不到位。

1.5 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料比较使用 字2检验，比较现场干预前后预防措施执行合格率与VAP发生率的影响，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施集束化干预措施的有效性 依照执行标准，对执行的各项措施进行判断，严格按照标准执行的判断为到位，未执行或未按要求执行判断为未到位。见表2。

表2 呼吸机集束化策略措施依从性

2.2 呼吸机相关性肺炎发生率 2012年呼吸机相关肺炎发生率为47.92%，2013年降至23.26%，效果明显，可判断措施执行有效。见图1。

图1 2012-2013年ICU VAP发生率

3 讨论

3.1 集束化策略干预VAP的的主要内容 集束化策略（Bundle）是指集合一系列最佳实践和循证依据的措施来提高医疗质量及改善患者预后，其核心要求是措施被“集中”并“可靠”地实施[4]。有文献报道，VAP的发生率为30%~76%，它导致机械通气时间延长、住院天数增加、并发症增加、病死率升高及医疗成本增加[5-7]。国内外研究均表明，采用多种措施组合的集束化干预措施能够显著降低VAP发生率，减少患者ICU入住天数[8-9]，而干预措施的执行情况则是其根本保证。集束化干预措施的目的在于控制并预防VAP的发生，降低危重患者病死率，但不能盲目追求零感染，而从研究设计开始、VAP诊断标准、对象选择等进行人为主观修改，违背其初始目的[10]。

本次研究主要对比2012年与2013年实施集束化策略前后对综合ICU内VAP的发生率影响。主要措施包括床头抬高30~45°、口腔护理、每日拔管实验评估、预防消化性溃疡、声门下吸引、呼吸机管理的清洁消毒、落实手卫生。

有文献报道，VAP发生率在30%~75%，发展中国家每千床日数10.0‰~41.7‰。本院发生率为36.26%，每千床日数发生率29.15‰，与其他文献结果37.50‰相当[11]。研究对象的选择上，本次研究对象大部分为成人ICU患者，平均年龄为47.21岁，因其基础疾病严重程度、自身防御功能及广谱抗生素的应用均可导致VAP发生率增高。

3.2 各干预措施执行情况探讨 床头抬高是已被证实为预防呼吸机相关肺炎简单有效的措施，半卧位能改善患者通气功能，尤其是接受肠内营养患者，可减少反流和误吸的发生[5-6]。实际工作中有执行不到位的情况，原因主要有：（1）护士执行过程中对抬高角度把握不准，认为已达到标准角度，但实际大多低于30°；（2）患者半卧位易导致身体下滑，增加骶尾部与病床的压力与摩擦力，增加患者发生压疮的危险；（3）床头抬高患者舒适度降低不利于休息睡眠，意识清醒患者有主动要求降低床头角度；（4）有医生认为抬高床头对头部血压有影响。

醋酸氯己定冲洗口腔已被证实能显著降低VAP发生率[12]，良好的口腔卫生及抗菌剂口腔去污能有效减少口腔黏膜及牙菌斑细菌生长，能减少口腔及上呼吸道细菌定植，是预防VAP发生极其重要的一项措施。使用含0.12%葡萄糖醋酸氯己定与0.05%甲硝唑的“复方氯己定含漱液”进行口腔清洁。清洁次数由每日2次（8∶00，14∶00）增加到每日4次（8∶00，12∶00，16∶00，20∶00）。究其原因主要有：（1）ICU管理者与护理人员对口腔护理重视程度不够；（2）护理费用方面的问题；（3）口腔抑菌剂产品的选择；（4）部分需进行的时间与交接班时间段冲突。

每日拔管实验评估操作较简单，执行情况较好，本院无持续声门下吸引器，仅进行吸痰操作。目前大部分呼吸机外管路均为一次性使用，相比较以前使用后送消毒供应中心清洗灭菌对VAP的防控更为有效。手卫生的执行对医院感染的防控有极大的影响[13-15]，而作为医院感染防控措施重点的手卫生的落实对于VAP发生防控仍有较大的意义，特别应注意科室工人对手卫生的执行情况。

3.3 其他可能出现误差的情况 调查中发现对VAP发生率有较大影响的因素是医生对VAP诊断标准的判断，临床医生对部分患者已发生的院内肺炎（HAP）与因使用呼吸机而导致的VAP的判断存在分歧，对数据的收集与分析有较大影响。同时研究发现VAP的发生与季节变化有一定关系，秋冬季温差大、气候干燥、空气质量下降等原因导致呼吸系统疾病高发，呼吸机使用率增加5%~11%，呼吸机使用患者中高龄患者比例增加，同样可能会增加VAP发生概率。预防消化性溃疡主要由医生根据患者病情进行判断，无法确定其必要性，且目前尚无确切研究表明单独采取该项措施其对降低VAP有效果[16]。

通过现场调查干预指导，对存在的问题及时查找原因，找出有针对性改进方案，是提高执行呼吸机相关性肺炎措施的关键。通过反复培训，强化感控意识，规范行为习惯，准确掌握诊断标准，主动干预，是可以达到降低呼吸机相关性肺炎发生率的。

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