瑞芬太尼复合七氟醚在鼻内镜手术控制性降压中的应用

叶小霞

鼻内镜手术（ESS）因鼻腔内较为狭窄，血供丰富，术中可引起大量出血，极易因手术显露不佳，导致手术实施进程受到影响，加大手术难度[1]。鼻内镜手术中实施控制性降压，可有效减少术中出血量，术中视野显露清晰，利于提高手术效果[2]。瑞芬太尼为新型麻醉药物，其麻醉作用时间短，作用迅速，镇痛作用佳，术后可快速清除，可大剂量使用，无蓄积，安全性高，具有剂量依赖性降压效果。七氟醚也是一种恢复快，起效快的麻醉药物，具有清除后无蓄积的优势，极易调控患者血压，在临床上广泛应用[3]。近年来，因手术麻醉意外事故频发，也使许多患者对手术麻醉提出更高的要求，选择适当的麻醉方式，提高麻醉安全性，是临床研究的关键。在本组研究中，对鼻内镜手术控制降压患者行瑞芬太尼复合七氟醚，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2012年3月-2014年6月接受鼻内镜手术患者84例为观察对象，男53例，女31例，年龄19~56岁，平均（34.5±3.2）岁，将所有患者随机数字表法分为观察组与对照组，每组42例。其中观察组男26例，女16例，年龄22~54岁，平均（32.6±5.4）岁，病程3个月~4年，平均（1.5±0.3）年。对照组男25例，女17例，年龄19~56岁，平均（33.6±5.6）岁，病程5个月~4年，平均（1.8±0.4）年。纳入标准：与本组研究配合者；18岁以上患者。排除标准：高血压、心肺疾病患者及凝血功能障碍患者。两组患者性别、年龄及其他情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组患者均于术前均肌注阿托品、苯巴比妥钠。患者入室后开放外周静脉建立静脉通路，选用左侧桡动脉局部麻醉下穿刺进行直接动脉测压[4-5]。麻醉诱导：两组诱导用药相同，咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222）0.03 mg/kg，芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20143315）3 μg/kg，丙泊酚（广东嘉博制药有限公司生产，国药准字H20143369，50 mL：1 g）2 mg/kg，维库溴铵（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20133079）0.1 mg/kg气管插管成功后接麻醉机间歇正压通气，两组通气设定相同，潮气量为8~10 mL/kg，呼吸频率8~12次/min，吸呼比值1：2，两组术中均以1%~3%七氟醚持续吸入，对照组加硝酸甘油注射液（黑龙江三禾制药有限公司，国药准字H23023636）1 mL；观察组微量泵持续输注瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司；国药准字 H20123423）0.05~0.15 μg/（kg·min），根据肌松情况间断静脉注射维库溴铵维持麻醉。

1.3 观察指标 观察两组患者血压降至靶目标后10、20、40 min及停止降压即刻HR变化情况，同时记录两组患者术中出血量，SSFQ评分及拔管时间[6]，作对比分析。

1.4 统计学处理 将研究所得数据录入SPSS 19.0软件中进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时间段HR比较 对两组患者不同时间HR变化，从血压降至靶目标10 min开始，两组患者的指标比较有明显差异，观察组降压期间HR明显低于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者各时间段HR变化比较（x-±s） 次/min

2.2 两组患者术中出血量和拔管时间比较 观察组术中出血量及SSFQ评分明显低于对照组，比较差异具有统计学意义（P<0.05），拔管时间比较差异无统计学意义。见表2。

表2 两组患者术中出血量和拔管时间比较（x-±s）

3 讨论

鼻内镜手术的解剖因素较特殊，术中出血量较大，术野较小，会对手术操作造成一定程度影响，导致手术时间延长，术后并发症发生率高，行控制性降压，是改善术野，降低术中出血量的关键手段[7]。

瑞芬太尼是一种新型镇静药物，具有超短效，抑制去甲肾上腺素、糖皮质激素分泌，作用时间短，起效快，镇痛效果好，无蓄积等优势，是一种极适合静脉给药的麻醉药物[8]。在学者研究中显示，瑞芬太尼在控制性降压中的特点为短效，可维持稳定可调血液动力学、满意术野的效果，经过控制术中应激反应，对麻醉质量作有效改善[9]。对于瑞芬太尼降压机制，目前尚未明确，但是有学者研究认为可能有以下机制：兴奋迷走神经减慢HR；抑制交感系统及应激反应，控制儿茶酚胺释放；直接扩张动脉，降低体循环阻力[10]。

大多患者在行手术时，极易出现血压、心率波动，对身体造成一定程度的损伤，特别是本身存在高血压、心脏病等疾病患者，若在术中心率及血压波动过大，则可能会出现心、肾、脑等部位严重的器官损伤，出现较为严重并发症，导致手术无法顺利实施。而手术实施过程中，麻醉安全性，确保患者机体血压与心率保持平稳，是目前麻醉师所研究的关键。

已经有学者研究中显示，全身麻醉时，仅能对大脑下丘脑大脑皮层、大脑皮层缘透射系统进行有效控制，但是难以对术区神经刺激的中枢传递作有效阻断，从而形成机体大量分泌及合成激素。术中刺激性，可显著刺激肾上腺髓质兴奋，使机体激素分泌增加，其中包括儿茶多酚，从而促使血压上升、心率加快。七氟醚为安全性较高的麻醉用药，能有效作用于血管平滑肌，降低血管的外周阻力，在术中能有效起到控制血压上升的作用。

七氟醚的血气分配系数较小，麻醉后体内无明显蓄积，不会产生后遗降压，起效、停药后，麻醉作用快线消失，其低血压水平易于调控，在控制性降压中使用具有较大优势[11]。七氟醚在血管平滑肌松弛作用下，能降低外周血管阻力，形成剂量依赖性血压下降，对心肌收缩力进行有效抑制，HR减缓后使心输出量逐渐降低[12]。经本组研究中显示，瑞芬太尼复合七氟醚的半衰期短，两者联合使用的效果更佳，利于作控制性降压，降低BP时，也可有效减慢HR，均为安全范围，在降压停止后，HR可快速恢复。行硝酸甘油降压，HR反射性增加，停止降压后，患者的恢复较慢[13]。血流动力学稳定时，HR可减少心脏做功，降低心肌耗氧量，延长舒张期，起到改善心脏供血作用，因此，瑞芬太尼复合七氟醚作控制性降压，在核变心肌缺血患者手术中，安全性较高[14]。经本组研究显示，观察组术中出血量、术野等显著优于对照组。心率水平差异可能是引发两组患者术野质量评分、出血量等差异的主要因素[15]。术中心率及血压波动较大，导致术中出血量增加，加重手术损伤。因此，术中维持心率问题，是减少术中出血量，促进患者术后恢复的关键。对照组术中有血压波动，特别是对于患有高血压的老年患者而言，存在一定危险性。为确保手术安全，尽量稳定术中血压，对手术顺利进行有重要加重。

有学者研究显示，不同的麻醉用药，对手术出血量、拔管时间、SSPQ评分等造成影响。在本组研究中显示，观察组术中出血量及拔管时间、SSPQ评分均优于对照组，比较差异有统计学意义（P<0.05），与相关文献报道结果一致。因七氟醚复合瑞芬太尼麻醉，两者均为强效麻醉药物，且不会影响血压，经停药后，可快速使麻醉消失，能减少机体应激反应。应机体应激反应较差，术中刺激性能减少中枢传递，从而起到降低术中出血量的效果。手术安全性高，患者无明显并发症发生，可缩短手术时间，使手术顺利进行，从而改善SSPQ评分，减少拔管时间，有利于患者机体恢复。特别是对于患有高血压、心脏病患者，实施安全性较高，始终能保持血压、心率平稳，对患者预后具有重要价值。

综合上述，鼻内镜手术中行瑞芬太尼复合七氟醚作控制性降压，安全性高，效果显著，减少术中出血量，易于调控，相较于传统硝酸甘油降压，其降压效果更为平稳，有显著减慢HR效果，能在术中减少血压波动，提高手术安全性，减少手术并发症发生，确保手术安全性，尽管为高血压、心脏病患者也能耐受手术，值得临床进一步推广。

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