重症胰腺炎急性液体积聚行两侧腹小切口腹膜后引流术的研究

钟记华 王斌 刘钦志

急性液体积聚是重症急性胰腺炎的一种并发症，在临床极为常见，临床很难对其进行有效的治疗和处理[1]。本研究对本院2011年1月-2014年9月收治的66例重症胰腺炎急性液体积聚患者的临床资料进行了统计分析，研究了重症胰腺炎急性液体积聚行两侧腹小切口腹膜后引流术的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 运用随机抽样的方法选取本院2011年1月-2014年9月收治的66例重症胰腺炎急性液体积聚患者，所有患者发病后均具有显著的腹痛腹胀和较高的血尿淀粉酶，腹部B超及CT检查显示为重症胰腺炎，腹痛在给药治疗后得到有效缓解，但是腹胀现象仍然存在，尿淀粉酶逐渐下降，复查B超及CT显示虽然具有较小的肿胀胰腺，有效控制了胰腺坏死，但是有大量积液存在于胰周腹膜后。本研究通过医院伦理委员会批准，家属均知情同意[2]。依据治疗方法将这些患者分为研究组（33例）和对照组（33例），两组患者一般资料比较差异均不显著（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法 给予对照组患者剖腹引流术治疗，给予研究组患者两侧腹小切口腹膜后引流术治疗，具体操作为：让患者取平卧位，对其进行局部浸润麻醉或连续硬膜外麻醉，B超引导下确定胰周积液部位，穿刺抽取液体，确定脓腔部位。在左或右侧作一长度为4~6 cm的直切口，该切口和腋中线或腋后线平行，通常情况下，切口下端和髂前上棘之间的距离为3~5 cm。将皮肤、皮下组织依次切开，对肌层到腹膜间隙进行钝性分离，用手指对腹膜积液腔的大小进行探查，将坏死组织清除，给予分隔的小腔隙中坏死组织以充分的重视，尽量避免强行扩创，对出血现象进行有效预防。将1根F16硅胶内套管和F32硅胶胸腔引流管组成的双套管和1根F26腹腔引流管并排放置在腹膜外脓腔最低处，从而使通畅的引流得到切实有效的保证，同时为冲洗提供良好的前提条件。

1.3 观察指标 对两组患者的引流量、拔除引流管时间、住院时间进行认真细致的观察并将其详细记录下来。同时对两组患者的胆瘘、胰瘘、肠瘘、出血等不良反应发生情况进行观察和记录。

表1 两组患者一般资料比较

1.4 统计学处理 用统计学软件SPSS 20.0对所得数据进行处理，计数资料用率表示，比较用 字2检验；计量资料用（±s）表示，比较用t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的引流量、拔除引流管时间及住院时间比较 研究组患者的引流量显著多于对照组（P<0.05），拔除引流管时间及住院时间均显著短于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者的引流量、拔除引流管时间、住院时间比较（x-±s）

2.2 两组患者的不良反应发生情况比较 研究组患者的不良反应发生率显著低于对照组（ 字2=11.14，P<0.05）。见表3。

表3 两组患者的不良反应发生情况比较 例（%）

3 讨论

3.1 重症胰腺炎脓肿的分型与引流方法的选择 如果重症胰腺炎患者的脓肿为Ⅱ型，则加强对其的抗感染治疗，再对胆汁进行引流，通常情况下该方法就能够治愈患者；如果为Ⅱ型，则应该及时给予其妥当处理，从而有效的预防和避免其向临床更难处理的Ⅲ型发展。可以给予患者剖腹引流或F管引流，如果患者具有较多且大而广的脓腔，则尽量给予其剖腹置管引流，手术过程中必须对脓腔进行大量反复冲洗，

将坏死组织尽量清除掉，给予分开间隔以充分的重视，完成手术后最好将多根乳胶管放置其中，这样一方面能够做到持续冲洗，另一方面还能够做到持续引流，虽然患者具有较长的病程，但可减少肠瘘、出血等并发症。如果该类型患者具有较为完整的包裹，且为单个，则可以给予其F管引流治疗，由于其属于序贯的外、内引流，因此即使有胰瘘，也不会对患者的愈合时间造成不良影响，通常情况下进行2个月的引流后拔管；如果为Ⅲ型，则尽量不给予患者经腹小切口引流，手术过程中在清创时应该给予胰尾及脾脏以充分的重视，不需要彻底清除坏死组织，只要在最低位引流，同样能够取得令人满意的临床效果。当患者具有较小的胰腺坏死范围和局限的积液时，可以给予其经皮穿刺引流治疗，而如果患者具有较大的胰腺坏死范围，则应该避免给予其经皮穿刺引流治疗。近年来，相关医学学者对以内镜作脓肿内引流的方法进行了报道，但是报道说明只有单个脓肿或囊肿继发感染早期才使用该方法。笔者认为，在外科引流中，为脓肿分型并将合适的引流方法选取出来能够促进患者病程的显著缩短、痛苦的极大减轻及治疗水平的有效提升[3-5]。

3.2 重症胰腺炎急性液体积聚行两侧腹小切口腹膜后引流术时机选择及术后注意事项 通常情况下，两侧腹小切口腹膜后引流术在重症胰腺炎急性液体积聚后3~4周进行，胰腺坏死能够在非手术综合治疗的作用下得到有效的控制，病情不会继续发展，但是如果患者有大量积液出现在胰周，具有显著的腹胀，缺乏肠鸣音，同时具有持续较高的体温，尿淀粉酶虽然有所下降，但是无法恢复正常，那么则给予患者切开引流。如果引流时间过早，胰周尚未有局限包裹性积液形成，则缺乏较好的引流效果；如果引流时间过晚，则液体过于黏稠，无法通畅地引流[6]。右侧入路时对下腔静脉、十二指肠降部及胰头等受到损伤的现象进行有效的预防和避免；左侧入路时，对脾下极、脾门及左半结肠受到损伤的现象进行有效的预防和避免。因此，手术操作过程中应该认真细致，保证正确的入路，运用轻柔的手法，对粗暴的手法进行积极有效的避免[7]。

3.3 重症胰腺炎急性液体积聚行两侧腹小切口腹膜后引流术的效果 近年来，相关医学学者不断探索、探讨并改进了治疗重症急性胰腺炎的手段，使大多数患者能够顺利度过急性反应期[8]。同时，临床发现，近年来，并发胰周及腹膜后间隙液体积聚的患者数量呈现逐年增加的趋势[9]。通常情况下，患者发生急性液体积聚的时间为发病后2~3周，诱发因素为胰腺炎渗出，伴有腹痛腹胀等，一些患者还会发生持续高热现象，有包块出现在上腹部[10]。虽然运用非手术治疗的方法治疗腹膜后积液的过程中70%的患者可吸收好转，但是一些患者液体黏稠并没有吸收，极易继发感染[11]。相关医学研究结果表明，因为感染及其相关并发症死亡的重症胰腺炎患者占总数的80%，因此手术的绝对适应证包括胰腺坏死继发感染[12]。传统剖腹引流术对患者具有较大的创伤，患者术后具有较多的并发症，而两侧腹小切口腹膜后间隙置管引流术引流的部位仅位于腹膜外，因此对组织具有较小的损伤，同时能够较为彻底地将囊腔清理干净，具有通畅的引流，术后腹胀可较快的消退，也能够及时恢复肠功能及体温等[13-15]。本研究结果表明，研究组患者的引流量显著多于对照组（P<0.05），拔除引流管时间、住院时间均显著短于对照组（P<0.05），充分证实了这一点。依据组织解剖特点，两侧腹小切口腹膜后间隙置管引流术能够对向大腹腔进入引发感染扩散的现象进行有效的预防和避免，也不会对患者的消化功能造成不良影响，同时不会损伤肠道等[11-12]。本研究结果表明，研究组患者的不良反应发生率显著低于对照组（P<0.05），充分证实了这一点。

总之，重症胰腺炎急性液体积聚行两侧腹小切口腹膜后引流术能够显著增加患者的引流量，极大缩短患者的拔除引流管时间和住院时间，有效降低患者的不良反应发生率，效果显著，值得在临床推广。

[1]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志，2007，45（11）：727-729.

[2]周东，张毅，粱道明，等.重症急性胰腺炎手术治疗：附72例分析[J].中国普通外科杂志，2011，20（3）：309-311.

[3]李想，雷若庆，许志伟，等.重症急性胰腺炎手术疗效的影响因素[J].中华肝胆外科杂志，2009，15（11）：801-804.

[4]徐东升，孙备，姜洪池，等.超声引导下经皮穿刺置管引流在重症急性胰腺炎治疗中的应用[J].中华肝胆外科杂志，2009，15（3）：173-175.

[5]陈能志，张克兰，黎有典，等.早期腹腔置管引流在重症胰腺炎治疗中的应用价值[J].中国普通外科杂志，2008，17（9）：932-934.

[6]侯俊民，朱家沂，沈洪章，等.超声引导经皮置管引流治疗急性胰腺炎早期急性液体积聚疗效分析[J].胃肠病学，2011，16（12）：748-750.

[7]张健，杨正安，李小鹏，等.重症急性胰腺炎急性胰周液体积聚经皮穿刺置管引流疗效分析[J].重庆医学，2011，40（35）：3543-3544，3547.

[8]邓跃平.急性重症胰腺炎合并急性肾功能衰竭临床分析[J].中国实用医药，2013，12（9）：34-35.

[9]王基昌.急性重症胰腺炎65例临床分析[J].临床合理用药杂志，2013，6（10）：12-14.

[10]王亚钦，李旭飞.含高浓度胶体的液体复苏在早期急性重症胰腺炎中的疗效观察[J].求医问药（下半月），2013，11（4）：79-80.

[11]李建文.ERCP治疗胆石症相关重症胰腺炎的疗效分析[J].现代诊断与治疗，2014，10（13）：2893-2895.

[12]胡俊杰.手术治疗与保守治疗重症胰腺炎的临床疗效对比分析[J].现代诊断与治疗，2013，9（18）：4274-4275.

[13] Cui M L，Kim K H，Kim H G，et al.Incidence，Risk factors and clinical course of pancreatic fluid collections in acute pancreatitis[J].Digestive Diseases and Sciences，2014，59（5）：1055-1062.

[14] Zaheer A，Singh V K，Qureshi R O，et al.The revised Atlanta classification for acute pancreatitis：updates in imaging terminology and guidelines[J].Abdominal Imaging，2013，38（1）：125-136.

[15] Lankisch P G，Weber-Dany B，Maisonneuve P，et al.Pancreatic pseudocysts：Prognostic factors for their development and their spontaneous resolution in the setting of acute pancreatitis[J].Pancreatology，2012，12（2）：85-90.