保留小关节囊的改良椎弓根螺钉固定技术在腰椎手术30例中的应用

马航展

广州市番禺区中医院骨科三区， 广东 广州 511400

保留小关节囊的改良椎弓根螺钉固定技术在腰椎手术30例中的应用

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目的:探讨保留小关节囊的改良椎弓根螺钉固定技术在腰椎手术中的应用价值。方法:选取30例行腰椎后路手术需椎弓根固定患者作为研究对象，所有患者均在全麻下行腰椎减压椎弓根螺钉固定植骨融合术，术中保留小关节囊。结果:所有患者均顺利完成椎弓根螺钉内固定和椎间植骨融合术，术中未发生血管、神经损伤；术后X线片示椎弓根螺钉位置满意。患者均获随访，随访6～24个月，平均随访12个月。患者的植骨均融合，未发生感染及内固定断裂，未出现神经功能损伤症状。患者术后各个时间点腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、ODI评分与术前比较均具有明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论:保留小关节囊的改良椎弓根螺钉固定术可以安全准确地完成椎弓根螺钉置入，且有效减少手术创伤，保留脊柱的稳定性，有利于患者术后恢复，是进行腰椎手术内固定的有效方法。

腰椎；关节突关节囊；椎弓根螺钉固定术；微创手术

后路椎弓根螺钉内固定同时具备固定和复位两种作用，而且操作简单、安全性高，它在脊柱手术中应用极为广泛[1]。但在传统的后路椎弓根螺钉固定手术中，大多数临床医生对脊柱小关节关节囊的保留一直没有充分重视，这容易导致患者术后发生骶棘肌纤维化，破坏脊柱稳定性，影响手术效果。后路经肌间隙入路虽然创伤较小，但对术者和手术器械的要求较高[2-3]，临床未能广泛应用。笔者对30例需要进行后路椎弓根螺钉内固定手术的患者，采用保留小关节囊的改良椎弓根螺钉固定技术进行治疗，经临床观察，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2013年5月我院收治的行腰椎后路手术需椎弓根固定患者30例作为研究对象，男19例，女11例。年龄27～75岁，平均年龄42岁。其中退行性腰椎滑脱12例，腰椎椎间盘突出并腰椎不稳者10例，轻度椎管狭窄者8例。患者入院后均行X线、CT或MRI检查确诊，并了解神经根及脊髓受压情况。本组排除腰椎椎管重度狭窄、腰椎骨折及腰椎结核或肿瘤患者。

1.2 手术方法 患者取俯卧位，采用全身麻醉，术前用C形臂X线机透视定位并标记病变节段。常规消毒，铺无菌巾，待麻醉起效后，以所标记的病变节段为中心，在患者后背正中作纵形切口。依次切开皮肤、皮下组织和筋膜，剥离附着在病变节段两侧棘突和椎弓板上的竖脊肌。将竖脊肌向两侧拉开，暴露双侧关节突关节囊加以保护。从关节囊的外侧向外牵开肌肉，以关节突关节囊外缘垂线和其下缘平行线的交点作为椎弓根螺钉的进针点。先从进针点打入定位针，透视确认定位针达到椎体中前部，与椎体上面平行，与矢状面呈15°。拔出定位针，测深后置入长度合适的椎弓根螺钉，安装连接杆。再次以C形臂X线机透视确认螺钉位置满意后，完成椎板切除扩大减压、摘除髓核及植骨融合等操作。彻底止血，清洗切口，放置引流管后关闭切口。术后要求患者绝对卧床休息，常规应用抗生素、脱水药物及营养神经药物等，24h后拔除引流管，术后3～5d在支具保护下下地活动，拆线后出院。

1.3 疗效评定方法 分别于术前和术后采用VAS评分法[4]和Oswestry功能障碍指数问卷表[5]评定患者的疼痛情况和腰椎功能。

2 结果

本组患者均顺利完成椎弓根螺钉内固定和椎间植骨融合术，术中未发生血管、神经损伤；术后X线片示椎弓根螺钉位置满意。患者均获随访，随访6～24个月，平均随访12个月。患者的植骨均融合，未发生感染及内固定断裂，未出现神经功能损伤症状。患者术后各个时间点腰痛VAS评分、腿痛VAS评分、ODI评分与术前比较均有明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 手术前后患者VAS和ODI评分比较,分)

注：“-”表示未测；与术前比较，*P<0.05。

3 讨论

后路椎弓根螺钉内固定术操作简单、安全性高，是腰椎手术中最常用的手术方法之一。为了更加准确地在病变节段置入椎弓根螺钉，术中常需剥离关节突关节和横突。而且关节突关节囊的作用一直被忽视，术中为了清楚显露进针点，术者常随手切掉小关节囊，使在该部位走行的血管神经遭到破坏，同时也会影响脊柱的稳定性[6]，增加邻椎退变的危险，影响手术效果。

为椎体后方肌肉提供血供的血管多经横突和关节突向内走行，术中剥离这些结构不仅会破坏椎体后方肌群的正常血供，还会造成大量出血，影响手术操作。走行于关节突关节周围的不仅有供应腰背部肌肉的血管，还有支配肌肉的神经。神经损伤会造成其支配的横突棘肌、多裂肌、棘突间肌、回旋肌及横突间肌等椎旁肌肉因失去神经支配而萎缩[7]，部分患者还会因此在术后长期出现腰背痛[8]。

为了解决传统后路椎弓根螺钉固定手术存在的不足，人们对其进行了很多改良，Wiltse肌间隙入路[9]就是其中比较成功的一种，但由于其与传统后路手术方式差异较大，且需要特制的手术器械，故限制了它的应用。笔者采用的保留小关节囊的改良椎弓根螺钉固定则避免了此局限。同时由于手术中剥离范围减少，缩短了手术时间，降低了感染的风险。

本研究结果表明，保留小关节囊的改良椎弓根螺钉固定术可以安全准确地完成椎弓根螺钉的置入，而且有效减少手术创伤，保留脊柱的稳定性，有利于患者术后恢复，是进行腰椎手术的有效方法，值得临床推广应用。

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马航展(1981-)，男，广东汕尾，主治医师，研究方向：脊柱外科。

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1007-8517(2015)09-0110-02

2015.01.30)