PDCA循环用于围术期预防使用抗菌药物管理实践与成效

郭 眉，张 琰

（四川省眉山市人民医院药剂科，四川 眉山 620010）

PDCA循环是由美国质量管理专家戴明于1954年根据信息 反馈原理提出的一种先进工作模式。PDCA即计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（act）四步循环管理，既适用于解决医院、科室的整体问题，又适用于解决某一项具体问题［1］。为了促进临床抗菌药物的合理使用，2011年我院将PDCA循环管理方法应用于干预Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物管理中，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取我院2011年1月至2月（干预前组）、2011年3月至8月（干预1组）及2011年9月至2012年3月（干预2组）外科Ⅰ类切口手术患者的病历资料各100例。纳入标准：围术期使用抗菌药物均为预防性使用；手术病种为乳腺手术、甲状腺手术、腹股沟疝修补术、腹腔镜胆囊切除术，前3种手术为清洁切口，腹腔镜胆囊切除术原则上属于清洁-污染切口手术，但预防用药时纳入清洁切口手术管理［2］。

1.2 统计学处理

采用Excel 2007录入数据，使用SPSS 15.0统计软件分析，干预前、后临床数据计数资料采用 χ2检验，服从正态分布的计量资料采用 t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 抗菌药物使用率

Ⅰ类切口抗菌药物使用率干预前组为100.00%，干预1组为83.00%，干预2组为26.00%，与干预前组比较均显著降低（P＜0.05），干预 2 组降低更明显（P＜ 0.05），这是由于干预 2 组抗菌药物使用指征更严格，乳腺、甲状腺、腹股沟疝修补术等清洁手术基本不用抗菌药物。

2.2 各类抗菌药物使用频次

结果见表1。

2.3 围术期预防使用抗菌药物时机、疗程及联合用药

结果见表2。

表2 干预前后围术期用药时机、疗程及联合用药比较［例（%）］

2.4 术后感染情况

所有患者手术切口愈合均为甲级，均未发生手术部位感染、器官感染和腔隙感染，未发现与用药相关的严重药品不良反应。

3 讨论

3.1 应用

计划（P）：按照PDCA循环，首先对医院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用进行基线调查，发现存在的问题并分析原因。主要原因为指征掌握不准确，有的医生为“保险”，随意扩大预防性用药范围，在手术前、后长时间大剂量地使用抗菌药物；抗菌药物品种选择不规范；用药时机不当，大部分患者超过术前2 h给药或手术结束回到病房后再给药；部分患者有联合用药；用药疗程过长，大部分患者术后预防用药超过48 h。针对以上问题，深入分析原因，发现部分医务人员对预防用药认识模糊，未认识到严格消毒和无菌操作对切口感染的影响远大于抗菌药物的使用，连续用药多日并不能降低术后感染的发生率［3］；抗菌药物监管措施薄弱，医院虽制订了合理使用抗菌药物的规章制度，但执行力度不够，监督检查措施不彻底，临床科室与管理科室之间缺乏及时的反馈与沟通；患者或家属对抗菌药物的盲目崇拜等。针对这些原因，医院通过行政管理手段对抗菌药物的合理应用进行监控，以达到医生具备合理、正确应用抗菌药物的意识，并能做到合理、正确地应用抗菌药物；节约医药资源，减缓耐药菌株的产生和扩散，控制医院感染，避免盲目、随意用药以致不良反应。

实施（D）：医院根据卫生部的要求，采取以下措施。1）签订责任状，明确抗菌药物临床应用管理责任制，院长作为医院抗菌药物临床应用管理的第一责任人，抗菌药物使用与个人的考核评优挂钩。2）成立干预协作组织，由医院药事管理委员会组织质控科、药剂科、护理部、外大科、麻醉科等科室专家成立干预协作领导小组，下设执行小组，负责干预措施的具体实施；根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院实际情况制订了《抗菌药物临床应用原则实施细则》《Ⅰ类切口手术围术期预防使用抗菌药物管理规定》《围术期预防性应用抗菌药物手册》等规章制度，印制成小册子，医生人手一册。3）由药剂科、质控科对外科医师进行全员培训；临床药师对临床各科室进行督导检查；应科室要求，给部分外科科室提供其专业常用抗菌药物推荐表，包括药品种类、使用剂量、药代动力学特点等。4）利用信息化管理，对抗菌药物采用分级管理方式，不同级别的医师只能开具相应等级的抗菌药物。

检查落实（C）：采用科室自查和医院检查相结合的方式，对全院Ⅰ类切口手术病例抗菌药物预防性使用进行监管；在各科室设立医院感染监督员，对本科室抗菌药物使用进行自查；医务科、质控科联合药剂、护理、感控等部门每周行政查房，了解和解决科室抗菌药物使用过程中存在的问题；药剂科每月对全院所有Ⅰ类切口手术病历的30%进行检查，并根据检查资料做成幻灯片，对存在的问题及科室的具体情况进行各科单独培训；质控科每季度抽查，对抗菌药物使用不合理的病历进行公示并处罚。

处理（A）：针对检查的结果，抗菌药物临床使用领导小组和专家小组定期召开例会，及时解决发现的问题；医院每季度组织召开抗菌药物合理使用典型病例分析会，请专家进行点评；对于存在问题较多且改进成效不大的科室，由院领导对科主任进行诫勉谈话，督促整改；通过总结，将之前取得的成绩和发现的问题作为重要依据，继续运用PDCA工作模式，持续改进。

3.2 成效

我院2011年3月至2012年3月应用PDCA循环对Ⅰ类切口手术抗菌药物的预防使用进行管理，抗菌药物预防使用率显著下降，分别从干预前的 100.00%下降至干预后的 83.00%、26.00%；第1，2代头孢菌素使用率为92.31%，无联合用药；给药时机合理率达 100.00%；24 h和 48 h内停药率提高至23.08%和69.23%。全院和各科室的医院感染发生率并未随着抗菌药物预防使用率的降低而上升，与国内外的报道一致［4］。

我院通过应用PDCA循环干预Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物，取得了良好效果，体现了PDCA循环对抗菌药物使用管理的可行性。但仍存在一些问题，如我院围手术期抗菌药物预防使用超过48 h者仍占7.69%。究其原因，可能是部分手术医生未认识到抗菌药物不能替代严格的消毒灭菌技术和精细的无菌操作，将预防性使用抗菌药物视为预防术后感染的有效方法而盲目使用［5］；另外，当前的医疗环境使医生担心用药时间短，一旦发生感染，可能造成医疗纠纷，因而依赖性和习惯性地使用抗菌药物。故在以后的管理中，应继续使用PDCA循环，通过不断检查、实施，发现、处理和改进问题，以促进临床合理用药。

参考文献：

［1］张宗久.中国医院评审实务［M］.北京：人民军医出版社，2013：328.

［2］Hardman JG，Limbird LE，金有豫.古德曼·吉尔曼治疗学的药理学基础［M］.北京：人民卫生出版社，2004：798.

［3］中华医学会外科学分会，中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南［J］.中华外科杂志，2006，44（23）：1 594-1 596.

［4］孙 伟，胡必杰，高晓东，等.上海市9 565例乳腺手术围术期抗菌药物应用调查［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（7）：1 676-1 678.

［5］史占军，张亚莉，景宗森，等.规范化与长期应用抗生素预防术后伤口感染的效果对比［J］.中华医院感染学杂志，2003，13 （1）：61-63.