调强适形放疗联合化疗对鼻咽癌的临床疗效评价

刘 斌，刘丽霞，臧爱民，商琰红，宋子正，王志宇，田会平

（河北大学附属医院肿瘤内科，河北 保定 071000）

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）发病率居耳鼻咽科恶性肿瘤的首位[1－2]，我国的发病率较高。鼻咽癌早期不容易被发现，患者在确诊时往往已经发展为中晚期[3]。局部晚期或区域晚期患者约占就诊患者的70%，单纯放射治疗（简称放疗）的治疗效果非常有限，5年的生存率仅为25% ～50%[4]，限制性原因可能是患者容易出现局部复发或肿瘤发生远端转移[5]。大量研究显示[6－7]，调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy）能明显提高肿瘤的局部控制率。放疗联合化学治疗(简称化疗)，可在有效降低肿瘤的远处转移率的同时，明显提高患者的总生存率。笔者选取鼻咽癌患者86例，给予常规放疗联合化疗（RT＋CT）或调强适形放疗（IMRT＋CT），并对临床疗效、急性反应及晚期损伤进行了对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院肿瘤科2011年2月至2013年12月收治的鼻咽癌患者 86例，其中男63例，女23例；年龄 19～63岁，平均（46.5±5.9）岁；均为局部区域晚期鼻咽癌患者且未接受过化疗、放疗、手术治疗、免疫治疗等；病理分型为未分化癌或者非角化癌，临床分期为Ⅲ期或Ⅳ A期，且没有出现远处转移；Karnofsky评分＞70分、血小板计数 ＞100 ×109/L、白细胞计数 ＞4.0 ×109/L、血红蛋白＞120 g/L；心电图无异常，肝、肾功能正常且无其他放化疗禁忌证；患者及其家属均对本研究知情并签字同意。将患者随机分成IMRT＋CT组和RT＋CT组，每组43例。两组患者的一般资料比较，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性，详见表 1。

表1 两组患者的临床资料对比(n＝43)

1.2 治疗方法

两组患者均进行6MV根治性X射线外照放射性治疗。IMRT＋CT组采用IMRT方法：患者上颈部和鼻咽使用7野静态IMRT，锁骨上和下颈部使用下颈前切野的常规放疗，将颈部阳性淋巴结、鼻炎大体肿瘤、高危和低危临床靶体积设为IMRT的靶体积；颈部阳性淋巴结与高危临床靶体积为66.5 Gy/33次，鼻炎大体肿瘤体积为 73.8 Gy/33次，低危临床靶体积为50.3～59.3 Gy/28～33次。RT＋CT组采用常规 RT方法：设置面颈部联合野和中下颈切线野，放射计量至36 Gy后，缩野以避过脊髓，双侧耳后电子线计量补充，当放射剂量达到50 Gy后，改为双侧耳颞野至鼻咽部计量为70～76 Gy；颈部肿大淋巴结的放射剂量为64～66 Gy，颈部预防性放射剂量为50 Gy。

两组患者均同时给予化疗方法。同步化疗：患者在放疗期间均进行同步化疗，顺铂注射液（南京制药厂有限公司，国药准字H20030675，规格为 20 mL ∶20 mg）80 mg /m2，分别在放疗的第 1，22，43天静脉滴注；化疗前均给予患者5－羟色胺(5－HT)受体阻断剂止吐，配合水化及碱化尿液。辅助化疗：患者在放疗结束后1个月或顺铂治疗结束后4周，采用PF方案化疗，第1天给予顺铂 80 mg/m2，第 1～5天给予氟尿嘧啶（费森尤斯卡比＜武汉＞医药有限公司，国药准字 H20050466，规格为 0.25 g）500 mg /(m2·d)，每隔4周重复1次，共3个周期[8]。每次化疗前均复查血常规、心肌酶、肝肾功能等开始下一周期的化疗。

1.3 疗效及不良反应评价标准

对患者进行2年的随访，随访期间进行临床体查、鼻咽喉CT检查等，采用世界卫生组织（WHO）制订的实体瘤疗效评价标准评价疗效。观察患者自放疗结束后1至2年的肿瘤控制率和患者生存率。对患者放疗和化疗的不良反应进行评价，放疗相关不良反应按照RTOG/EORTC评分标准，化疗相关不良反应评价按照WHO制订的抗癌药物急性和亚急性毒性反应分级标准进行。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 17.0软件进行分析，计数资料采用卡方检验，采用Kaplan－Meier法计算患者生存情况。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

两组患者完成同步化疗和辅助化疗的情况见表2。IMRT＋CT组完成的情况要好于RT＋CT组，但两组的完成情况无显著性差异（P＞0.05）。IMRT＋CT组和 RT＋CT组分别有 7例和 13例患者只完成了第1周期的同步化疗，分析原因可能是由于发生了3～4级的口黏膜反应和血液毒性。放疗结束时，IMRT＋CT组和RT＋CT组鼻咽喉肿瘤残留分别为4例和 6例，IMRT＋CT组给予推量3例、临床观察1例，RT＋CT组给予推量4例、临床观察2例；IMRT＋CT组和RT＋CT组颈部转移灶残留分别为5例和6例，IMRT＋CT组给予推量3例、临床观察2例，RT＋CT组给临床观察6例。放疗结束后3个月结果显示，IMRT＋CT组患者的鼻咽喉肿瘤以及颈部转移灶全部缓解，RT＋CT组患者鼻咽喉肿瘤残留和颈部转移灶分别为3例和4例。

表2 两组患者完成同步化疗和辅助化疗的情况对比（n＝43，例）

2.2 远期疗效

结果见表3。IMRT＋CT组的局部控制率、肿瘤无远处转移生成率以及总生存率均高于RT＋CT组，但组间仅2年局部控制率和总生存率差异具有显著性（P＜0.05）。

表3 两组患者远期疗效情况对比（%，n＝43）

2.3 不良反应发生情况

放疗不良反应：见表4和表5。RT＋CT组患者发生3级口腔黏膜放射性损伤的例数多于IMRT＋CT组，差异具有统计学意义（χ2＝10.321，P＜0.05）；IMRT＋CT 组和 RT＋CT组因发生口腔黏膜放射性损伤而中断治疗的分别为5例和8例，中断时间分别为 3～8 d和 5～10 d，两组对比差异有统计学意义（χ2＝4.032，P＜0.05）。RT＋CT组患者发生2级和3级头颈部皮肤放射性损伤的例数多于 IMRT ＋CT 组（χ2＝15.023，P＜0.05），发生 2级和3级喉急性放射性损伤的例数也多于 IMRT＋CT组（χ2＝10.581，P＜0.05）。放疗后 1年，RT＋CT组患者发生 2级和 3级唾液腺功能晚期损伤的例数多于 IMRT＋CT 组（χ2＝25.581，P＜0.01）。此后长期随访发现，IMRT＋CT组患者口干症状逐渐缓解，而RT＋CT组患者则多表现为终身性口干。

化疗不良反应：两组患者化疗后均出现程度不同的恶心、呕吐等不良反应，其中 IMRT＋CT组和 RT＋CT组患者出现3～4级胃肠道不良发应分别为8例和10例；3～4级血液毒性分别为13例和15例；肝功能异常分别为3例和4例，均无明显差异（P＞0.05）。两组均未出现与化疗相关的死亡病例。

表4 两组患者放疗不良发应发生情况比较[例（%），n＝43]

表5 两组患者放疗后1年唾液腺功能晚期损伤情况比较[例（%）]

3 讨论

鼻咽癌大多为低分化鳞癌，传统的治疗方法主要为单纯放疗，患者5年存活率约为50%，导致死亡最主要是因癌症局部复发以及远处转移。虽然鼻咽癌对放疗有较高的敏感度，但对照射方法、面积和剂量等的控制有较高要求，为了提高疗效，常在放疗的基础上联合化疗[9－10]。陈海霞等[11]研究发现，局部晚期鼻咽癌患者单纯放疗后严重口干的发生率接近100%，且口干程度和患者唾液腺受照射的程度密切相关。

调强适形放疗是20世纪90年代发展起的新型放疗技术，具有照射剂量大、计量分布准确、靶区定位准确以及对正常组织有保护作用等优点，在提高肿瘤局部控制率的同时，也能显著减少患者因化疗所致的口干、放射性黏膜炎等不良反应。本试验结果显示，尽管IMRT＋CT组和RT＋CT组患者在鼻咽喉部的放疗总剂量相当，但IMRT＋CT组患者在放疗结束后3个月鼻咽瘤以及颈部转移灶均全部缓解，而RT＋CT组患者鼻咽喉肿瘤残留和颈部转移灶分别为3例和4例。

IMRT技术相比传统的RT技术，可以显著降低患者腮腺的受照体积和剂量而降低口干的发生率，且随着时间推移，患者的腮腺分泌功能也会渐渐恢复，这对于化疗后患者的生活质量起到很大的改善作用。本试验结果表明，IMRT在取得理想临床疗效的同时还可减少患者腮腺功能的损伤程度，对正常组织器官有保护作用。

虽然IMRT对于局部晚期鼻咽癌患者具有较好的局部区域肿瘤控制效果，但远处转移率仍高达20%，其中一半以上的患者是在肿瘤得到控制的情况下发生远处转移。针对该问题，国内外多项研究提出了同步化疗结合辅助化疗的方案[12－13]。目前，同步化疗结合辅助化疗已成为美国Ⅲ期和Ⅳ期局部晚期鼻咽癌患者的标准治疗方案[14－15]。本试验中，IMRT＋CT组完成的情况要好于RT＋CT组，且化疗不良反应发生情况更轻，但均无显著性差异。

综上所述，IMRT＋CT是局部区域晚期鼻咽癌患者治疗的有效方法，可获得较好的局部区域控制率，并提高总生存率，且对放疗所引起的口干也有明显缓解作用。但本试验由于样本量较小，需在以后开展大样本、长期、深入的研究。

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