药价改革十问

6月1日起我国将取消绝大部分药品政府定价，这意味着，施行近20年的“药品政府定价制度”将正式终结。改革之后，药价会涨还是降？以药养医现象会消失吗？

5月5日，国家发改委会同国家卫生计生委、人力资源社会保障部等联合发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，决定从6月1日起取消绝大部分药品政府定价，今后的药品交易价格将主要由市场供需引导。

《推进药品价格改革意见》（以下简称《意见》）规定，除了麻醉药品、第一类精神药品仍暂由国家发改委实行最高出厂价格最高零售价管理外，其他原由政府定价的药品，均取消最高零售限价管理。

复旦大学公共卫生学院院长陈文教授称，政府放开药品最高限价，在短期内不必担心药价出现太大波动，并且长期来看，药品价格将趋于更合理，医疗机构的诊疗和用药也将更合理，“对老百姓降低费用是有利的”。

药品价格如何形成？

根据《意见》规定，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价，完善药品采购机制，发挥医保控费作用，药品实际交易价格主要由市场竞争形成。

其中，医保基金支付的药品，通过制定医保支付标准，探索引导药品价格合理形成的机制;专利药品、独家生产药品，通过建立公开透明、多方参与的谈判机制形成价格;

医保目录外的血液制品、国家统一采购的预防免疫药品、国家免费艾滋病抗病毒治疗药品和避孕药具，通过招标采购或谈判形成价格。

其他原来实行市场调节价的药品，继续由生产经营者依据生产经营成本和市场供求情况，自主制定价格。

医保目录药不再限价？

此前有媒体报道，在现行药品管理体制下，价格受到管控的药品包括：纳入基本医疗保险报销目录的药品、少数生产经营具有垄断性的药品。其中，由财政购买免费向特定人群发放的药品实行政府定价，其他药品实行政府指导价，表现为最高零售限价。

政府定价的药品约有100种，实行最高限价的有2600种左右，两者总量约占全部上市药品的23%，其中主要是进入医保的药品;另77%的药品一直都是自主定价。

因此，放开药品最高限价则意味着，至少是绝大部分的医保目录药品将放开限价。

药价会不会涨？

据陈文介绍，政府的最高限价管理并不决定药品直接交易价格，药品交易价格由招标采购决定，尽管取消最高限价管理，招标采购和现有的医疗保险控费机制仍在发挥作用，所以药价不会大幅波动。

中国社科院经济所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏也认为，政府放开药价管制只是药价市场化的第一步，药价会保持稳定，“不可能因为药价放开就大幅涨价或降价，否则就违背市场规律了”。

便宜药更便宜，贵的更贵？

中国医药企业管理协会会长于明德认为，取消药品最高限价，能让医药企业在健全市场环境中竞争发展，药价将由市场供需决定，大部分医保目录中的药品均为仿制药，“仿制药总体来说严重供过于求”，因此单方面想拉高价格几无可能。

陈文则认为，以前便宜的药，可能会因为竞争的关系越来越便宜，药价更趋向于合理;而贵的药（比如原研专利药）是否会更贵，就要看医疗保险的控费机制、谈判机制和药价监管措施如何监督、运行。

医保支付标准怎么控费？

《意见》中提出，在9月底前，人社部、国家卫计委等相关部门需出台医保药品支付标准的规则，由此引导形成医保基金支付药品的合理价格。

中国医疗保险研究会副会长兼秘书长熊先军则表示，中国存在3种不同水平的医保制度，很难制定出一致的价格，医保支付标准也可能是药品纳入医保支付范围的费用标准。

熊先军举例说：“比如针对某一疾病的治疗用药，可以制定纳入医保支付范围的药品费用标准，低于标准的药品费用纳入医保报销，超过的部分医保不予报销、不支付给医院”。在此基础上，合理制定医保与患者的分担比例。

与高额专利药谈判？

根据《意见》规定，放开最高限价后，没有竞争的专利药、独家药将通过谈判形成价格，以往这些都是高价药的代表。

公开报道发现，浙江、江苏两省过去曾就赫赛汀和格列卫等外资专利药引入药品价格进行谈判。

陈文认为，以往更多是地方上的探索，谈判结果可能略有差异，国家即将要建立的谈判机制会有更多的一致性，在具体落实谈判过程中，以后地方上的差别可能会缩小。

由国家卫计委起草的《建立药品价格谈判机制试点工作方案（征求意见稿）》已在3月底结束意见征集，其中表明，国家将建立价格谈判委员会，重点将肿瘤用药、心血管用药、儿童用药及中药独家品种等进行价格谈判。以原研专利药为主的跨国药企或将受此影响。

不过史录文认为，谈判定价最重要的是落实带量采购、量价结合，关键要看谈判后的实际使用情况，“如果年初谈判时承诺100万盒的使用量，年终真正使用量只有50万盒，这种情况下谈判定价就难以执行”。

“消失”的廉价药能重回市场？

近年来，不少媒体都曾报道临床上的救命药逐渐“失踪”，而这些药品大多是价格低廉的普通药，“治疗甲亢的甲巯咪唑断货”、“心脏手术‘救命药鱼精蛋白全国缺货”等情况多有报道。

于明德分析，廉价药之所以“消失”，与政府招标采购的限价有关，“招标压价压到了药企的成本线下，企业如果赔本就不生产（低价药）了”。他认为，最高限价被取消，廉价药重回市场是“没有问题的”。

陈文则介绍，此前已有一些放开限价管理的政策，促使了一批低价药的市场供应，取消最高限价，将对这部分低廉药的市场供应起促进作用，通过市场为主导的竞争机制，供需雙方的平衡，应该是有利低价药的供应。

药企将面临优胜劣汰？

取消药品最高限价，将药品价格交由市场主导，于明德认为，市场竞争越充分，便越能体现药企的优胜劣汰。

陈文也赞同，市场供需主导的药价，将对医药企业形成间接引导，长期来看，药企需要展现其药品的价值，这对药品的研发将有直接的鼓励作用，“如果仅仅生产竞争性的药品，只能由市场竞争来体现企业产品的价值，如果研制有专利、更有临床疗效和临床价值的产品的话，在竞争中可能会获得更有利的地位。”

哪些价格违法行为可监督？

国家发改委在关于药价改革答记者问时介绍，药价改革后，价格主管部门将依据《价格法》、《反垄断法》等法律法规，严肃查处不正当价格行为和价格垄断行为。

主要包括：

捏造散布涨价信息，哄抬价格，扰乱市场秩序的行为;

相互串通、操纵市场价格的行为;

滥用市场支配地位，以不公平的高价销售药品的行为;

虚构原价、虚假标价、先提价再打折、误导性价格标示、隐瞒价格附加条件等价格欺诈行为;

集中采购入围药品擅自涨价或者变相涨价的行为;

实施基本药物制度的基层医疗机构和改革试点公立医院不按规定执行药品零差率政策的行为;

公立医疗机构销售药品不按照规定执行药品加价率政策的行为;

药品生产经营企业及医疗机构不按规定执行低价药价格管理政策，突破低价药日均费用标准的行为;

政府定价药品突破最高零售价格销售的行为;

不按规定执行明码标价与收费公示制度的行为。

药价改革仍有不确定性？

在陈文看来，取消最高限价，医院药房中的药品价格不会有太大变动，这些药品仍按照现行招标采购，但外部对医疗保险的控费、对医疗行为的监管将会越来越强化。陈文认为，怎样合理用药、合理诊疗将成为医疗机构发展的方向，需要通过其内部管理来加强自身监控。

不过由于药价改革只是一个整体意见，相关部门的配套方案还未出台，陈文坦言，其中确实“有一定的不确定性”。比如，如何取消以药补医、建立医疗机构的补偿机制，使医疗机构更好地合理用药、合理诊疗，需要公立医院改革同步推进。

“改革需要多方面来协调，并不是说一项政策能解决所有的问题。”陈文说。

（澎湃新闻 2015.5.7 丁雨菲/文）