三种手术方式治疗肝内外胆管结石的疗效比较*

2015-04-28罗耀兵江建新潘耀振孙诚谊

贵州医科大学学报 2015年6期

罗耀兵，江建新，潘耀振，孙诚谊

(贵州医科大学附院肝胆外科，贵州贵阳 550004)

肝内外胆管结石是指肝内胆管和肝外胆管均有结石，这类疾病在我国南方省份常见，其中西南地区为高发地区［1］。肝内外胆管结石病情复杂，术后残石率高，且多并存不同程度的胆管狭窄，胆管狭窄又易引起结石复发，慢性炎症可致受累肝组织纤维化、萎缩或丧失功能;胆道梗阻可引起胆源性胰腺炎、胆源性肝脓肿、胆汁淤积性肝硬化、门脉高压症、肝胆管癌变等并发症。外科手术是肝内外胆管结石的主要治疗方法，但术后结石残留、结石复发、胆道感染、胆管狭窄一直是肝胆管结石治疗所面临的最大难题［2］。本文对3 种手术方式治疗的241 肝内外胆管结石患者的病例资料进行回顾性分析，报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2009 年07 月～2013 年12 月手术治疗的肝内外胆管结石病例241 人，男性107 例，女134 例，年龄29 ～77 岁，平均(52.5±14.6)岁。纳入及排除标准:(1)确诊存在肝内外胆管结石;(2)以肝部分切除联合胆道镜探查取、胆总管切开取石“T”管引流术以及胆管空肠Roux-en-Y 吻合术为手术方式;(3)术中胆道镜明确去除结石后胆总管通畅，无胆总管狭窄;(4)术前肝功能以Child 分级标准达到A 或B 级;(5)排除Oddi 括约肌丧失功能者，其它病因引起的继发性肝内外胆管结石以及合并有急性胆管炎患者。241 例病人术前均行B 超和CT 检查，MRCP 检查218 人，ERCP 检查11 人，术中胆道造影检查26 人。手术治疗方式有:肝部分切除联合胆道镜探查取石(A 组)84 人，胆总管切开取石加“T”管引流术(B 组)102 人，胆管空肠Roux-en-Y 吻合术(C 组)55 人，所有病例均行术中胆道镜探查，A 组所有病例均行胆总管切开“T”管引流。

1.2 观察指标

以术后结石残留、结石复发、急性胆管炎、或再次手术为观察指标，结石残留情况通过查阅患者病例资料获取，结石复发以B 超、CT、MRCP 以及ERCP 等影像学证实为准，急性胆管炎病例以腹痛、畏寒发热、黄疸(或不伴有)，并得到医院确诊为准，再次手术以行胆道结石手术为准。比较3 种手术方式治疗后疗效。术后通过复诊或电话等方式进行随访。全组随访至2014 年6 月30 日，随访6 ～60 个月，平均随访(33.86±16.75)个月。

1.3 统计学分析

采用SPSS 13.0 统计软件处理，各组分类变量比较采用χ2检验，所有P 值均为双侧，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

24 例肝内外胆管结石患者手术治疗，术中发现肝内胆管结石分布范围:左肝叶分布者158 例(65.5%)，右肝叶分布者32 例(13.3%)，双侧分布者 51 例(21.2%)。肝部分切除 84 例(34.9%)，其中Ⅱ、Ⅲ段切除61 例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除15 例，Ⅵ、Ⅶ段切除4 例，Ⅵ段切除1 例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ段切除1 例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ段切除2 例。患者术后随访6 ～60 月，平均随访(33.86±16.75)月。

2.1 术后结石残留情况

241 例手术病人，术后结石残留59 例(表1)，残留结石均位于三级以上肝内胆管。A 组有2 例病人手术6 ～8 周后经“T”管窦道取净结石，B 组有16 例病人手术6 ～8 周后经“T”管窦道取净结石。3 组结石残留率比较，差异有统计学意义(χ2=17.09，P ＜0.001)。3 组病例两两比较，A 组结石残留率低于B 组和C 组，差异有统计学意义(χ2=11.208，P=0.001;χ2=16.533，P ＜0.001)，B组和C 组比较，差异无统计学意义(χ2=1.253，P=0.263)。见表1。

表1 3 种手术术后结石的残留率Tab.1 Comparison of rate of residual stones between 3 groups

2.2 术后结石复发、胆管炎及再次手术情况

241 例患者中，随访236 人，失访5 人，随访率98%。A 组结石复发率低于B 组和C 组，差异有统计学意义(χ2=4.949，P=0.026;χ2=5.207，P=0.022)，B 组与C 组结石复发率的差异无统计学意义(χ2=0.022，P=0.086)。A 组术后胆管炎发生率较B 组和C 组低，B 组术后胆管炎发生率较C组低，差异有统计学意义(χ2=5.453，P=0.020;χ2=18.905，P ＜0.001;χ2=5.859，P=0.026;χ2=5.207，P=0.016)。A 组再次手术率较B 组和C组低，差异有统计学意义(χ2=9.178，P=0.002;χ2=4.505，P=0.034)，B 组与C 组再次手术比例比较，差异无统计学意义(χ2=0.131，P=0.717)。见表2。

表2 3 种手术患者术后结石复发、胆管炎及再次手术情况Tab.2 Comparison of rate stone recurrence，incidence of cholangitis and rate of reoperation between 3 groups

3 讨论

肝内外胆管结石的形成原因复杂，手术仍是治疗肝内外结石的主要方法，但手术后结石残留率高，结石复发及胆管炎发生率高，部分患者经多次手术仍不能获得良好的治疗效果，属难治性的胆道良性疾病。手术治疗肝内外胆管结石的本质是解除胆管狭窄，预防结石复发［3］。有学者认为胆管狭窄是术后结石复发及再发胆管炎的主要因素，如何处理好胆管狭窄是关系到患者远期疗效的关键［4］。

肝部分切除术，可在最大限度的清除结石病灶的同时去除病变肝组织及狭窄的胆管，能有效降低术后结石残留，预防结石复发及肝脏胆管细胞恶变［5］。黄志强等［6］提倡早期行肝段切除以清除病灶，达到根治性治疗的目的，越来越多的医师也认为病肝切除是治疗肝内外胆管结石的有效方法。本组资料显示肝胆管结石在肝内呈叶(段)性分布，其中左肝结石多见，行左肝外叶切除占61 例，左半肝切除15 例，本组所有肝部分切除病人均行术前讨论，充分评估论证手术的可行性及必要性，严格把握手术的适应症，对于没有肝实质萎缩、纤维化或胆管狭窄的肝内胆管结石病例，均严格控制肝切除的手术适应症，尽量保留足够多的正常肝组织，避免给患者造成大的手术打击和创伤，尽可能借助术中B 超再次判断和联合胆道镜取石。本组研究结果显示肝部分切除术后结石残留和复发及胆管炎发作均较其他手术方式低，是最理想且疗效确切的手术方法。84 例肝部分切除术后患者中结石复发7 例(8.4%)，发生胆管炎6 例(7.2%)，明显低于采用胆总管切开取石“T”管引流以及胆管空肠Roux-en-Y 吻合术的患者。虽然本组病例中，肝部分切除组术后仍有一定比率的结石残留及复发，但肝部分切除术后远期各对照指标仍明显优于其它两组，证明肝部分切除是治疗肝内外胆管结石较为有效的治疗方式。

胆总管切开取石加“T”管引流术是治疗肝内外胆管结石的基本手段，Tsukamoto 等［7］报道其采用该术式术中结石清除率为76.8%，但术后经“T”管窦道胆道镜取石，结石最终取净率为88.4%。本组102 例行胆总管切开取石联合胆道镜探查，术中结石取尽率达70.6%，术后经“T”管窦道胆道镜反复取石后最终取尽率达86.3%，与文献报道一致。对结石数量少且易于取净、胆管无狭窄、受累的肝组织及胆管病变较轻及肝内外无残留病灶的病例，胆总管切开取石“T”管引流可作为确定性术式。对于复杂性肝内外胆管结石，该术式往往治疗效果不理想。周孝思［8］对全国多所医院1983 年～2003 年肝胆管结石手术疗效的数据进行统计，此术式术后结石复发率为54.8%。本实验中肝部分切除联合胆道镜探查取石组的患者结石复发率最低，仅为8.4%。

胆管空肠Roux-en-Y 吻合术常用于胆管树主干狭窄的患者，实践证明该术式易造成肠道正常电生理受损［9］，增加了肠液、肠气返流的机会，而且胆肠吻合术无法从根本上解决二级及以上肝胆管的狭窄，残留结石与结石下方的胆管狭窄环或往往成为单向活瓣，造成返流容易，引流困难，促进结石复发。本组55 例行胆管空肠Roux-en-Y 吻合术患者中胆管炎复发20 例(37%)，术后结石复发12例(22.2%)，术后远期效果较肝部分切除联合胆道镜探查取石、胆总管切开取石“T”管引流两种术式差。近年来，有关Oddi 括约肌生理性阀门的功能愈加重视［10－12］，认为改良胆管空肠襻式端侧吻合术远期效果优于Roux-en-Y 吻合术［13］，也有报道称可以用肠袢、胆囊，肝圆韧带等组织瓣修复缺损，以扩大狭窄部位胆道管腔［14］。由于胆管空肠Roux-en-Y 吻合被认为是最后的定型手术，所以认为对肝内外胆管石病人行胆肠吻合术，术中应仔细评估，严格掌握手术适应证。

术中胆道镜检查对制定肝内外胆管结石的手术方式具有重要补充作用，凡是胆道镜可以到达的胆管均可在明视下网篮取石，能有效降低残石率［15］。本组对于较大、嵌顿结石或伴有胆管狭窄者，采用激光碎石后取石，效果理想。同时术后经“T”管窦道胆道镜取石也是治疗残留结石的重要方法，本组资料肝切除组术毕、术后胆道镜取石后残留结石分别为9.5%和7.1%;单纯胆总管切开纤维胆道镜探查取石“T”管引流术毕、术后残留结石分别为29.4%和13.7%。因此，对于肝内外胆管结石的患者常规术中胆道镜探查。

总之，选择合适的手术方式是提高肝内外胆管结石近、远期疗效的关键，应该严格掌握手术适应症，选择个体化、系统化、多种方法联合的手术方式。肝部分切除是目前治疗肝内外胆管结石较为有效的手术方式，联合术中胆道镜探查对于降低残石率和提高远期疗效有重要作用。

［1］吴金术.肝内胆管结石诊治的新视角［J］.湖南师范大学学报:医学版，2011(3):1－2.

［2］Hwang JH，Yoon YB，Kim YT，et al.Risk factors for recurrent cholangitis after initial hepatolithiasis treatment［J］.Clin Gastroente Rol，2004(38):364－367.

［3］孔静，吴硕东.肝内外胆管结石的综合诊断与治疗［J］.临床肝胆病杂志，2013(3):163－165.

［4］修典荣，彭颖.复杂胆道结石的外科治疗进展［J］.中华普通外科杂志，2014(7):489－490.

［5］董家鸿，田远虎.肝胆管结石外科治疗进展［J］.中华普外科手术学杂志:电子版，2012(4):340－344.

［6］黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展［J］.中国实用外科杂志，2004(2):65－66.

［7］Tsukamoto T’Hirohashi K.Self-expanding metallic stent for benign strictrues seven·year follow-up［J］.Hepatogastroenterology，2004(51):658－660.

［8］周孝思.Oddi 括约肌在肝内胆管结石手术治疗中的作用［J］.继续医学教育，2006(20):60－64.

［9］Klaus A，Weiss H，Krezy A，et al.Anew biliodegestive anastomosis teehnique to Prevent reflux and stasis［J］.AmJSurg，2001(3):210－214.

［10］信明军，许评.Oddi 括约肌及其功能障碍研究进展［J］.中华肝胆外科杂志，2012(4):241－244.

［11］刘鑫，张振海.Oddi 括约肌运动功能在豚鼠胆色素结石形成中的作用［J］.中华肝胆外科杂志，2014(11):820－822.

［12］黄志强，刘胜.Oddi 括约肌CCK 受体和血中CCK 水平改变在胆管结石诊断和疗效评价中的意义［J］.临床和实验医学杂志，2014(1):31－33.

［13］李家琪.改良胆管襻式吻合术17 例［J］.重庆医学，2010(13):1700－1702.

［14］盛波，黄晓强.自体组织修复良性胆管狭窄24 例分析［J］.临床外科杂志，2013(1):59.