剖宫产术后再次妊娠分娩方式的比较分析

董文 卢桂强 刘小津

剖宫产的手术风险和并发症高于阴道分娩，且多次剖宫产会使下次妊娠发生子宫破裂、瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘等并发症的风险增加［1］。对于剖宫产术后再次妊娠的女性，如能成功的经阴道分娩 可以减少并避免失血、输血、感染、脏器损伤及粘连、新生儿儿湿肺、感统失调综合征等不良妊娠结局，但VBAC 失败可能面临着子宫破裂的风险。如果能对宫产术后再次妊娠阴道分娩患者的正确评估与认识，对降低剖宫产率会有所帮助。本文通过对132 例VBAC 孕妇的分析，探讨试产成功率及妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011 年1 月至2013 年2 月于我院住院待产的产妇132 例，年龄23 ～41 岁，平均年龄(29.25 ±3.54)岁;孕37+3～40+3周，平均(39.51 ±0.56)周;距前次剖宫产时间23 ～116 个月，平均(46.36±20.24)个月。纳入对象:(1)孕妇及其家属知情同意按产科常规阴道试产;(2)无绝对剖宫产指征(如头盆不称，骨盆狭窄等)或先兆子宫破裂;(3)单胎妊娠;(4)一次子宫下段剖宫产史，无顺产史;(5)无前次分娩子宫破裂史;(6)不存在严重内外科合并症或产科并发症。132 例阴道试产成功72 例，再次剖宫产60例。同时随机选取同期阴道分娩初产妇72 例，无子宫瘢痕均为单胎妊娠孕足月，随机选取同期不存在严重内外科合并症首次剖宫产60 例产妇做为对照。

1.2 方法 (1)对132 例剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率、分娩方式、母婴并发症进行分析。同时随机抽取同期首次剖宫产(PCS)60 例与试产失败再次剖宫产(RCS)60 例进行对照，随机抽取同期非瘢痕子宫阴道分娩(VBNC)72 例与VBAC 成功组进行对照比较。(2)临产后持续胎心监护，一旦出现先兆子宫破裂或子宫破裂，紧急剖宫产终止妊娠。产时与术中出血量采用容量法加面积法计算，产后观察出血对产妇检查垫进行称重计量，血液(ml)=质量克数/1.05。

1.3 统计学分析 应用SPSS 16.0 统计软件，计量资料以±s 表示，采用t 检验，多组之间的比较采用方差分析，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分娩方式 132 例剖宫产术后再次妊娠阴道分娩试产患者，试产成功72 例(54.54%)，试产失败行剖宫产60 例(45.45%)，其中31 例(51.67%)为胎儿窘迫，16 例(26.67%)为活跃期停滞，8 例(13.33%)为妊娠期高血压，试产中病情加重，产妇宫缩乏力，5例(8.33%)先兆子宫破裂改行剖宫产术，无子宫破裂发生。

2.2 VBAC 成功组与VBNC 组比较 2 组间孕周、年龄均无显著差异(P ＞0.05);2 组的第一产程、第二产程、总产程、产时+产后2 h 出血量差异无统计学意义(P ＞0.05)。VBAC 成功组第三产程及会阴侧切率均显著高于VBNC 组(P ＜0.05)。2 组的新生儿体重、新生儿窒息率差异无统计学意义(P ＞0.05)。见表1。

2.3 VBAC 成功组与RCS 组比较 2 组间新生儿体重、新生儿窒息率差异无统计学意义(P ＞0.05)，VBAC 成功组平均住院天数、产时+产后2 h 出血量均明显少于RCS 组，差异有统计学意义(P ＜0.01)。见表2。

表1 VBAC 成功组与VBNC 组比较 n =72， ± s

表1 VBAC 成功组与VBNC 组比较 n =72， ± s

相关因素 VBAC 成功组 VBNC 组 t(χ2)值 P值26.67±3.43 25.97±4.00 0.203 ＞0.05孕周(周) 39.12±3.51 39.36±2.90 0.016 ＞0.05第一产程(h) 13.12±1.10 11.05±1.83 1.386 ＞0.05第二产程(min) 50.38±34.12 57.15±37.74 0.033 ＞0.05第三产程(mim) 33.04±6.03 9.60±5.29 1.700 ＜0.05总产程(h) 14.31±3.12 12.78±3.01 0.284 ＞0.05产时+产后2 h 出血(ml) 380.60±36.20 261.11±37.13 0.545 ＞0.05新生儿窒息 3 2 0.207 ＞0.05新生儿体重(kg) 3.20±0.41 3.32±0.39 0.465 ＞0.05会阴侧切年龄(岁)21 1 21.461 ＜0.01

表2 VBAC 组与RCS 组比较 ± s

表2 VBAC 组与RCS 组比较 ± s

组别 新生儿窒息(例)新生儿出生体重(kg)平均住院天数(d)产时+产后2 h出血量(ml)VBAC 成功组(n =72)3 3.20 ±0.41 4.0 ±0.9 280.60 ±36.20 RCS 组(n =60) 2 3.35 ±0.18 7.9 ±1.2 950.89 ±45.17 t(χ2)值0.062 0.867 3.960 2.788 P 值＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01

2.4 RCS 组与PCS 组相关情况比较 2 组新生儿窒息率差异无统计学意义(P ＞0.05)。产后出血、术中粘连严重程度及切口愈合程度差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 RCS 组与PCS 组相关情况比较 n =60，例

3 讨论

近几十年国内外大型病例研究、文献报道证实，虽然瘢痕子宫在试产中仍有一定的危险性，试产孕妇的子宫破裂比剖宫产孕妇的子宫破裂多见，但一般认为，瘢痕子宫试产的子宫破裂率＜1%［2］，如果在严密监测下及时发现，几乎不会造成严重后果［3］。也就是说，与剖宫产相比较，瘢痕子宫试产的相对风险增加，但绝对风险仍旧很低。文献报道的瘢痕子宫阴道试产成功率在34.1% ～90.1%［4］，有研究证实，子宫下段横切口剖宫产术后，如果前次指征已不存在，再次阴道分娩是相对安全的，并且与正常孕妇相似［5］。本文中的132 例剖宫产术后再次妊娠的孕妇经阴道分娩成功率54.54%，无子宫破裂发生，分娩安全有效，产程进展与分娩结局与非瘢痕子宫相似，支持上述文献结果。试产成功的72 例瘢痕子宫孕妇与正常孕妇比较会阴侧切率较高，主要是为了降低可能导致子宫破裂的风险，人为的缩短了第二产程，会阴侧切是否真正缩短了产程，降低风险是否有效，尚待于进一步研究证实。VBAC 成功组的第三产程延长，由于瘢痕组织周围子宫肌层的过度拉伸，影响了产后子宫收缩，胎盘剥离时间延长，但2 组产时及产后2 h 出血无显著差异，可能是因为积极处理预防产后出血措施的应用，使宫缩乏力得到改善。

本研究通过资料回顾性分析发现瘢痕子宫的试产成功除了与医学技术的不断提高，产前能根据母婴情况来综合评估试产成功几率、产时监护技术的完善有关外，也与产妇和家属的认知和心态、心理因素有关，重视产前和孕期的宣教，待产时做好沟通和解释工作，使产妇和家属对分娩方式认识有所改变，积极配合会有事半功倍的效果。

本文中有60 例瘢痕子宫行再次剖宫产，与试产成功组比较其平均住院天数、产时产后出血量均明显增加，与初次剖宫产比较其产后出血率、严重粘连及切口乙级愈合的发生率均明显增高。因此，提倡阴道分娩，严格掌握初次剖宫产指征，一次剖宫产史不应该是再次剖宫产的手术指征，提高剖宫产后VBAC 分娩率，可减少再次剖宫产术给患者带来的各种风险和并发症，减少患者的经济负担。

1 张小维，董悦.产程时限变化与降低剖宫产率.中华围产医学杂志，2012，15:481-482.

2 ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists.Vaginal birth after previous cesarean delivery:ACOG Practice Bullet in No.54.Am J Obstet Gynecol，2004，104:203-212.

3 Durnwald C，Mercer B.Vaginal birth after Cesarean delivery:predicting success，risks of failure.J Matern Fetal Neonatal Med，2004，15:388-393.

4 耿正惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择.中国实用妇科与产科杂志，2000，16:275-276.

5 Rosen MG，Dickinson JC，Westhoff CL.Vaginal after cesarean:ametaanalysis of morbidity and mortality.Obstet Gynecol，1991，77:465-470.