破裂基底动脉顶端动脉瘤急性期的介入治疗

张向艳 左书浩 屈浙 田军 李建华 宋春旺 檀浩鹏 张伟 焦庆芳

破裂的基底动脉顶端动脉瘤，由于其位置深在，紧邻脑干，脑神经，以及本身具有许多动脉分支等重要结构，在行开颅手术夹闭时，无论采用何种入路，手术难度和风险极大，尤其是动脉瘤破裂出血，脑水肿使颅内压增高，从而增加显露难度，此类患者开颅手术有非常高的病死率和致残率。随着科技创新，神经介入技术和介入材料的发展，介入栓塞基底动脉顶端动脉瘤大大降低了病死率，越来越多的神经外科医生把介入治疗作为基底动脉顶端动脉瘤治疗的首选。我科自2009 年1 月至2014 年10 月共对43 例破裂的基底动脉顶端动脉瘤在急性期采用介入栓塞的方法治疗动脉瘤，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共43 例，男27 例，女16 例;年龄37 ～78 岁，平均54.3 岁。43 例为破裂动脉瘤，CT扫描示均有蛛网膜下腔出血。介入治疗前hunt－hess分级Ⅰ级12 例，Ⅱ级16 例，Ⅲ级7 例，Ⅳ级5 例，Ⅴ级3 例，1 例患者入院后病情进展，复查CT 蛛网膜下腔出血增多，发生再出血。发病24 h 内手术11 例。发病24 ～72 h 内手术32 例，

1.2 影像学资料 CT 检查:43 例患者在颅底脑池出现五角形高密度影，厚度在2 ～10 mm，提示蛛网膜下腔出血。43 例患者全部行经皮股动脉穿刺全脑血管造影明确诊断，同时行3D－DSA 检查，依据结果仔细分析动脉瘤的形态并测量其瘤体大小和瘤颈宽度以及瘤体好瘤颈比值。瘤体直径＜5 mm 13 例，6 ～10 mm 24例，11 ～15 mm 6 例，宽颈:瘤颈＞4 mm19 例，瘤体/瘤颈＜2 的8 例。不规则形7 例。

1.3 治疗方法 根据3D－DSA 的结果，对于术中需用支架辅助的患者，术前顿服阿司匹林400 mg，氯吡格雷300 mg。气管插管全麻，静脉注射肝素，采用seldinger 技术穿刺一侧股动脉后置入6F 导管鞘，将6F 指引导管送入主供侧椎动脉至C2～3水平，行3DDSA 造影，获取最佳工作角度，计算载瘤动脉与动脉瘤的夹角，测量瘤颈，瘤体大小，观察动脉瘤形态。1例患者无法指引导管置入到椎动脉，我们使用超滑导丝置于同侧锁骨下动脉将指引导管锚定在主供侧椎动脉开口。1 例患者动脉瘤颈较宽累及双侧大脑后动脉，双侧小脑上动脉，需使用“Y”支架技术，穿刺双侧股动脉将两条指引导管分别置于左右椎动脉(见图1～4)。(1)窄颈动脉瘤，在路径图下选用合适的微导管(headway17 或Enchelon－10)，并进行塑性，将动脉瘤微导管头端输送放置到动脉瘤腔内，依据动脉瘤大小选取合适的弹簧圈进行编篮;并不断向动脉瘤内填充弹簧圈，每置入1 ～2 枚弹簧圈，造影1 次，直至动脉瘤完全填塞。(2)宽颈或和不规则动脉瘤，将在路径图下先将支架微导管越过动脉瘤颈口，进入一侧或两侧大脑后动脉，再选用合适的微导管(headway17 或Enchelon－10)，并进行塑性，将动脉瘤微导管头端输送放置到动脉瘤腔内，支架采用平行法后释放或半释放技术，依据动脉瘤大小选取合适的弹簧圈进行编篮;并不断向动脉瘤内填充弹簧圈，每置入1 ～2 枚弹簧圈，造影1 次，及时观察发现支架位置，微导管位置有无变化，载瘤动脉是否通畅，动脉瘤是否致密填塞。术中持续静脉泵入尼莫地平(德国拜耳公司)1 ～2 mg/h。常规监测生命体征，手术完毕拔出导管鞘，压迫穿刺点20 min左右，加压包扎，下肢制动。手术后继续规范化治疗蛛网膜下腔出血，根据有无脑积水，可行脑室穿刺或腰大池外引流。术后3 d 皮下注射低分子肝素4 000 U/次，12 h 1 次，对于支架置入患者同时口服阿司匹林100 mg/d，共6 个月，氯吡格雷75 mg/d，共3 个月。

图1 术前路径图显示基底动脉顶端动脉瘤颈较宽累及双侧大脑后动脉及双侧小脑上动脉

图2 栓塞过程中平片，“Y”支架放置后，部分动脉瘤栓塞

图3 栓塞完成后平片

图4 栓塞完成后正位造影显示动脉瘤完全栓塞，载瘤动脉通畅

2 结果

2.1 影像结果 43 例患者均行一次血管内治疗手术，手术结束时，脑血管造影显示完全填塞27 例，近全填塞13 例 不完全填塞2，疏松填塞1 例(在使用支架辅助进行第2 枚弹簧圈填充时，微导管头端脱出瘤腔，未能再进入致使手术结束，造影为动脉瘤部分填塞，但瘤腔内血流较栓塞前减慢)。

2.2 临床结果 5 例患者(术前hunt－hess 分级Ⅳ到Ⅴ级)术后出现进行性意识障碍加重，CT 检查发现全脑肿胀考虑脑血管症状性痉挛给予3 h 治疗好转，复查CT，不同程度脑梗死。死亡2 例，术前术中再出血1例，术后3 d 死亡，1 例Ⅴ级患者因年龄大昏迷时间长合并肺部感染，全身脏器衰竭死亡。出院时按GOS 预后分级，恢复良好29 例，中等残废:10 例，重度残疾2例，死亡2 例。

2.3 手术并发症 (1)出血:1 例患者在弹簧圈出微导管时其头端出了路径图，造影时有造影剂外泄，我们迅速填充2 枚弹簧圈后造影剂无外泄，继续手术至完全填塞，术后CT 蛛网膜下腔有造影剂影像。(2)支架内血栓形成:1 例患者电解脱释放支架后，造影发现支架内造影剂分布不均匀，再次造影支架以及载瘤动脉不显影，即刻支架微管内给予罂粟碱30 mg，尿激酶30万U，半小时后造影支架内及载瘤动脉复通，继续手术。术后CT 示枕叶小面积梗死，遗有视野缺损。(3):弹簧圈脱落:一枚1.5 mm ×10 mm 弹簧圈意外脱落，患者无神经功能损害。

2.4 随访 15 例完全填塞患者1 年内随访经脑血管造影，无复发。另14 例患者门诊，电话，网络随访3 ～24 月13 例未发生再出血，临床症状好转。1 例死亡。

3 讨论

破裂动脉瘤再出血发生率14% ～44%，再出血病死率20% ～80%［1］，早期外科治疗对减少术前再出血的发生率及改善预后非常重要。外科干预包括开颅手术夹闭和血管内介入治疗。

基底动脉顶端或分叉部动脉瘤其发生率约占颅内动脉瘤的2% ～7%，Peerless 等［2］报道占5%。因其位于脑深部的脚间池内，位置深在，紧邻脑干，脑神经以及重要的动静脉等重要结构，其破裂后的预后较前循环动脉瘤差，死亡率和病残率高于前循环动脉瘤［3］，在以往的开颅显微外科手术夹闭时，无论采取何种手术入路都难以有理想的显露，尤其破裂的动脉瘤，出血及脑组织水肿更增加了手术难度，手术风险极大，效果差，死亡率，病残率极高，甚至一部分病人无法实施开颅手术。随着科技不断创新，神经介入技术和材料的不断发展，大大提高了基底动脉顶端动脉瘤血管内治疗的安全性和可靠性，目前介入栓塞基底动脉顶端动脉瘤手术已成为神经外科医生的首选手段［4］。

在形态规则，瘤颈较窄的基底动脉顶端动脉瘤，采用单微管弹簧圈填塞就完全可能达到致密栓塞，而对于形态不规则，宽颈的基底动脉顶端动脉瘤单纯栓塞困难，弹簧圈易脱出动脉瘤进入载瘤动脉内，因此这部分基底动脉顶端动脉瘤栓塞时常常需要球囊，双微管，支架等辅助技术才能完成。由Geremia 等［5］首先提出支架结合弹簧圈技术，该技术可以使动脉瘤填塞更致密避免弹簧圈突入载瘤动脉，同时支架可覆盖动脉瘤颈改变动脉瘤内血流模式，减少湍流，降低瘤内压力，促进瘤内血栓形成，瘤内组织机化，并为血管内皮细胞提供条件，促进动脉瘤的愈合。国内李旭东等［6］认为，介入治疗宽颈基底动脉顶端动脉瘤应尽可能应用支架辅助技术。

在实际操作中我们依据3D－DSA 检查的结果，仔细分析动脉瘤的直径，瘤颈的宽度，以及动脉瘤的大小，形态载瘤动脉的迂曲情况，选用可回收的闭环的Enterprise(Codman Inc)支架或Solitaire－AB(EV3)支架采用后释放或半释放技术［7－9］置入，在填充弹簧圈时一定轻柔操作并随时观察支架位置并调整微导管的张力，避免脱出，我们在一例未破裂动脉瘤手术时，微导管脱出，未能再进入瘤腔致手术结束，造影动脉瘤疏松填塞。Chow 等［7］最早报道采用双支架“Y”置入治疗基底动脉顶端动脉瘤，两支架远端分别位于双侧大脑后动脉。在应用双支架“Y”型置入时我们认为Enterprise 支架更合适。在整个手术过程实时造影仔细观察及时发现并发症并给予处理。1 例患者电解脱释放支架后，造影发现支架内造影剂分布不均匀，再次造影支架以及载瘤动脉不显影，即刻支架微管内给予罂粟碱30 mg，尿激酶30 万U，半小时后造影支架内及载瘤动脉复通，继续手术至动脉瘤致密填塞完。术后CT示枕叶小面积梗塞，遗有部分视野缺损。

本组病例术前Hunt－Hess 分级Ⅰ，Ⅱ级患者均恢复良好，其他级别有不同程度的残废和死亡，因此我们认为患者介入治疗的预后除了手术有无并发症和术后有无脑血管痉挛，更主要的与术前Hunt－Hess 的分级有关。余泽等［10］认为破裂动脉瘤栓塞疗效与患者术前状况有着密切的关系，即Hunt－Hess 分级越低，患者恢复的越好。

总之目前破裂基底动脉顶端动脉瘤由于手术难度，风险大，病死率高，介入治疗已做为首选，而破裂的基底动脉顶端动脉瘤急性期采用弹簧圈栓塞，支架结合弹簧圈填塞是安全可靠的，手术过程中应仔细，轻柔操作，避免并发症的发生。介入治疗的预后与术前分级有关。

1 杨立庄，杨冬晓，蒋传路，等.颅内动脉瘤破裂急性期的手术治疗.中华神经外科杂志，2001，17:119－120.

2 Peerless RG，Mc Hernensniemi JA，Gutman GB et al.Early surgery for reputured posterior circulation aneurysms:a systematic review of the literatur.Stroke，2002，33:2509－2518.

3 Lindner SH，Bor AS，Rinkel GJ.Differences in risk factors according to the site of intracranial aneurysms.J Neurol Neurosurg Psychiatvy，2010，81:116－118.

4 Sanai N，Tarapore P，Lee AC，et al.The current role of microsurgery for posterior circulation aneurysms:a selective approach in the endovascular era.Neurosurger，2008，62:1236－1249.

5 Geremia G，Haklin M，Brennecke L.Embolization of experimentally created aneurysms with a new intravascular stent devices.AJNR Am J Neuroradio，1994，15:1223－1231.

6 李旭东，尹龙，徐翔，等.基底动脉分叉部动脉瘤的介入治疗.天津医药，2008，36:62－63.

7 Chow MM，Woo HH，Masaryk TJ，et al.A novel endovascular treatment of a wide－necked basilar apex aneurysm by using a configuration，doublstent technique.AJNR Am J Neuroradiol，2004，25:509－512.

8 黄清海，刘建民，杨鹏飞，等.支架后释放技术在颅内宽颈动脉瘤栓塞治疗中的应用.中华脑血管杂志电子版，2009，3:208－213.

9 杨鹏飞，刘建民，洪波，等.支架半释放技术辅助栓塞颅内复杂动脉瘤.介入放射学杂志，2009，18:723－726.

10 余泽，马廉亭，束枫，等.颅内动脉瘤破裂早期血管内治疗探讨.中华神经外科杂志，2005，21:72.