多层螺旋CT 引导下肺内病变活检穿刺的术前准备工作与并发症预防

闫玉昌 蒋涛 潘振宇 曹保信

肺癌是危及人体健康最常见的恶性肿瘤，其主要治疗手段目前仍以手术切除为主，由于部分患者发现时已失去手术机会，导致手术切除率低、术后复发率高等给治疗带来困难［1］。肺癌发病率和死亡率均为单一癌种的前列，欧洲肺癌患者平均5 年生存率为8%～12%，而早期肺癌(ⅠA 期)的5 年生存率超过70%［2］。如果早期发现肺内病变，通过CT 引导下活检穿刺予以明确诊断，则可以大大提高肺癌的早期发现率，是提高患者生存率的重要方法。CT 引导下经皮肺穿刺活检术已广泛应用于临床，成为肺部疑难疾病诊断和鉴别诊断的重要手段［3－7］，对纤维支气管镜无法到达部位的定性诊断尤为重要［8］。本文回顾性分析129 例因肺内病变行CT 引导下经皮肺穿刺活检术患者的临床资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析北京朝阳医院2009 年5月至2014 年5 月间行CT 引导下活检穿刺患者的图像资料以及病理诊断结论。

1.2 检查设备 LightSpeed Pro16;Discovery;18G 或20G 普利塞切割活检针;

1.3 研究方法

1.3.1 扫描技术:行螺旋扫描，患者平卧、俯卧或侧卧，探测器数目为16 或64 排，扫描范围为肺内病变区域。层厚为2.5 ～5 mm。采用标准滤过算法、LUNG算法进行重建。

1.3.2 活检取样方法:在体表固定自制定位金属标记，然后进行CT 扫描;尽量选择最短到达病灶的穿刺路径，并且穿刺路径上正常肺组织较少，以减轻对周围肺组织的损伤。确定最合适的进针方向，设定进针深度，原则上要避开肺大泡及大、中血管。取材部位选择病灶的非坏死区。术前穿刺点及其周围常规碘伏消毒，以穿刺点为中心消毒半径大于10 cm。消毒完毕，铺无菌孔巾，应用2%利多卡因5 ～10 ml 浸润麻醉至胸膜。穿刺针穿刺时，分三步:第一步，穿刺针先穿入胸壁，但不要刺穿胸膜(术前通过CT 机测量皮肤穿刺点至胸膜距离);第二步，行CT 扫描确定当前穿刺针方向是否正确，调整至正确方向后，穿刺针穿透胸膜达到病灶区域;第三步，行CT 扫描确定当前穿刺针距离病灶的距离，推进穿刺针至最佳取材深度，退出针芯，推入活检枪，进行取材。取材后退出穿刺针，由辅助人员按压穿刺点。术者根据标本外观，判断是否取得合格标本(组织是否完整，其中有无过多坏死的黑色组织或主要为脓样坏死物)。若取样标本不合格，且患者无明显不良反应，应再次进行活检1 ～2 次，一般不超过2 次。术中密切观测患者有无咯血、胸痛或呼吸困难等反应。大块成形的组织放入10%甲醛液，用作组织细胞病理检查，点状碎组织立即作涂片，并用无水乙醇固定［9］。

1.3.3 资料分析:对获得的资料进行分析，探讨穿刺的过程的注意事项。观察图像有无气胸、病灶周围或胸腔内出血。病变如果不呈类圆形时，取最长径及最宽径的平均值作为病灶的直径。

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0 统计软件，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 年龄 129 例患者，年龄16 ～85 岁，平均年龄60.4 岁。

2.2 肺内病变

2.2.1 病变大小:病变0.7 ～9.3 cm，平均(3.44 ±1.45)cm，95%置信区间是3.19 ～3.69。

2.2.2 病理结果:129 例患者，阳性病理结果为124例，总体阳性率为96.1%。阴性病理结果5 例(3.9%)。

2.2.3 癌症种类:129 例患者中，腺癌44 例(34.1%);鳞癌13 例(10.1%);小细胞肺癌5 例(3.9%);细支气管肺泡癌1 例(0.8%);合计恶性肿瘤患者63 例(48.8%)。

2.2.4 其 他:肺 炎44 例(34.1%);肺 结 核7 例(5.4%);机化 性 肺 炎4 例(3.1%);霉 菌 感 染4 例(3.1%)。少见病例:卡氏肺囊肿1 例(0.8%);血管炎1 例(0.8%)。

2.3 并发症 129 例患者，其中无任何并发症患者79例(61.2%)。发生并发症患者50 例(占总患者38.8%);其中发生气胸患者为46 例(占总并发症患者92%)，极少量气胸(肺压缩率小于5%，估计气胸量小于20 ml)44 例(占发生气胸患者95.7%)。肺内出血或胸腔出血患者35 例(占总并发症患者70%)，极少量出血(活检病灶周围磨玻璃密度渗出，估计出血量小于5 ml)34 例(占总并发症患者97.1%)。其中2 例患者气胸导致肺压缩比达15%以上;1 例患者出血达20 ml 以上，为胸膜腔包裹性血肿(考虑穿刺过程中损失了肋间小动脉);合计稍重并发症患者3 例，占接受活检穿刺患者2.3%;占所有并发症发生患者的6%。

2.4 并发症与年龄关系 接受活检穿刺患者老年人(＞60 岁)合计67 例，其中32 例出现了并发症;青中年患者合计62 例，其中18 例出现了并发症。老年患者与青中年患者活检穿刺并发症发生率的差异有统计学意义(χ2=4.759，P =0.029)，老年患者高于青中年患者。

2.5 气胸与出血发生率比较 接受活检穿刺患者中46 例发生了气胸，35 例患者发生了出血。肺气肿与出血的发生率差异无统计学意义(χ2= 2.177，P =0.140)。

2.6 典型病例 见图1、2。

3 讨论

图1 患者女，69 岁，左肺下叶占位，可见分叶及毛刺，可见胸膜下陷，增强扫描明显强化，考虑恶性。病灶靠近后胸壁，选择俯卧位进行穿刺。活检穿刺病理证实为腺癌

图2 患者男，63 岁，左肺上叶占位，可见分叶及毛刺，可见胸膜牵拉，增强扫描明显强化，考虑恶性。病灶靠近前胸壁，选择仰卧位进行穿刺。活检穿刺病理证实为腺癌

3.1 诊断效率 目前，肺癌在我国的发病率和死亡率增长迅速［10］。欧洲肺癌患者平均5 年生存率为8% ～12%，而早期肺癌(ⅠA 期)的5 年生存率超过70%。所以肺癌的早期诊断十分重要。CT 引导下穿刺活检，能够直接取得病变组织的病理诊断，是微创、安全、高效的诊断方法，已经被广泛应用到多个系统疾病的诊断中。

CT 定位引导下经皮穿刺肺活检包括不带引导针的活检针和带引导针的活检针。不带引导针的活检针可以取得较为满意的组织标本，但其需要反复多次定位、穿刺、拔针，前后至少需要5 ～9 次CT 扫描，增加了受检患者X 射线的摄入量。反复拔针和穿刺对胸壁、胸膜和肺的损伤明显加重，相应的并发症和风险增加。一旦发生气胸其检查的失败率增加。带引导针的活检枪只需把引导针穿入病灶附近并固定，活检针只在其中央的引导孔进病灶活检操作，一般只需前后3次扫描和1 次穿刺，可多次活检直到获得满意的标本。对患者的损伤少，摄入X 射线少，检查的风险减少，费用没有增加［11］。

本例研究中，129 例患者，阳性病理结果为124例，病理诊断准确率为96.1%，高于国内文献报道经皮肺穿刺活检术正确率91%，国外文献报道正确率74% ～94.5%［12］。

同时，患者中只有3 例合并了稍重并发症，占接受活检穿刺患者2.3%，占所有并发症发生患者的6%。而且这三例量偏多的气胸和出血并发症，没有需要闭式胸腔引流等有创处理，经过吸氧、止血等对症治疗，均自然吸收。充分体现了CT 引导下活检穿刺的微创、安全。

3.2 并发症的预防

3.2.1 术前CT 增强扫描

3.2.1.1 CT 扫描优势主要体现在:①时间和空间分辨率高;②定量研究比较容易;③影响因素相对少，且成像快、无创［13］。

3.2.1.2 术前的增强CT 检查可以明确病灶的血供，避免穿刺过程中取到病灶内坏死区而得不到有效的病理诊断。可以除外病灶为血管畸形，导致穿刺中大量出血。可以了解病灶周围重要血管和解剖结构，帮助设计穿刺通道，避免重要血管、神经等结构的损伤。

3.2.1.3 术中的CT 扫描，可以提供明确的解剖结构对比，有助于穿刺过程的顺利进行，确保穿刺的准确定位。

3.2.2 术前的凝血功能检查，能够帮助了解患者的凝血功能，避免凝血功能障碍导致出血不止。

3.2.3 术前的呼吸训练，能够帮助患者最大程度的配合好术中的屏气，避免因为呼吸幅度不一致导致的病灶位移，继而出现穿刺定位困难。

3.2.4 穿刺过程中，确保麻醉能够达胸膜位置，避免因为麻醉效果不好导致的屏气配合不佳。穿刺针一定要在进入胸膜之前调整好进针方向，穿过胸膜后尽量避免大幅度的角度调整，这样能够有效的减少对胸膜和肺组织的损伤，控制气胸和肺出血的发生几率。同时，因为穿刺取材效果的影响，可能会多次穿刺，在穿刺间隔时对穿刺点由助手进行按压，能够有效减少空气自穿刺针道进入胸膜腔导致气胸的几率。

3.2.5 年龄是一个影响并发症的重要因素。老年患者呼吸状态配合能力降低，造成穿刺时病灶定位困难，操作时间延长，穿刺次数增加，并加重了肺组织的损伤;且患者病灶周围存在气肿或肺大泡;肺组织弹性降低，肺回缩差，直接造成发生气胸等并发症的风险增高［14］。本例研究表明，老年患者活检穿刺并发症发生率高于青中年患者，差异有统计学意义。

3.3 普利塞半自动活检枪进行肿物穿刺活检，有以下优点［15］:(1)操作简单，创伤小，成功率高，患者容易接受;(2)取得标本满意，确诊率高，敏感性高;(3)可以利用穿刺组织进行免疫组化分析;(4)穿刺后局部无需特殊处理，对后续的治疗无任何影响;(5)发生穿刺道种植转移的可能极其微小，因为穿刺过程中对肿瘤的干扰很小，所取得的标本是在套管针和内部的切割针的取物槽之间的，不直接接触针道周围组织，具有很高的安全性;(6)患者经济负担轻，易于在基层医院开展。

综上所述，CT 引导下肺内病变活检穿刺，是一种微创、安全、高效的诊断方法，在肺部疾病的诊断中有着很高的应用价值。为了避免活检穿刺的并发症，应该在术前做好充分的准备工作，完善相关检查;同时也要考虑到年龄这个重要的影响因素，对于老年患者，做好应对并发症的准备工作。

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