超声心动图左心室舒张容积变化系列参数对原发性高血压患者心室舒张功能的评估

刘丽霞 刘斌 栗建辉 张彤迪 李佳林

原发性高血压(primary hypertension，PH)作为临床上最常见的心血管疾病，如不能有效控制往往会诱发严重的心血管及脑血管危险事件，极大威胁着人们的健康。有资料表明，高血压患者往往会与心室舒张功能障碍相伴随［1］。如何运用简单、经济、快速、无创的检查手段早期发现心室舒张功能异常已成为目前研究的热点［2，3］。特别是虽有心室舒张功能异常但还未出现相应临床症状的患者，早发现，早诊断，早治疗显得尤为重要。近年来超声技术的快速发展，为实现这一目标提供了可能，超声心动图能够准确测量出心脏构型参数及血流动力学参数，为评价心脏构型与心室功能提供很好的依据。因此，高血压患者可以通过超声心动图检查及时评估心室舒张功能，为后续治疗提供有价值的参考依据，意义重大［4－7］。心脏舒张机制极为复杂，笔者考虑到其测量受到多种因素影响，并且目前尚无单一的指标可以全面而准确的评价心室舒张功能，而左心室容积变化可以直接或者间接反映心室舒张功能，故本研究通过超声心动图检测左心室舒张容积变化系列参数以达到对左心室舒张功能进行评估的目的。结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60 例原发性高血压患者，均选自2012 年12 月至2013 年6 月于河北大学附属医院功能科进行检查患者，所有患者均符合WHO 制订的高血压病诊断标准。依据有无左心室肥厚，将60 例患者分为心肌肥厚组(LVH)和无心肌肥厚组(N-LVH)，心肌肥厚标准为:左心室心肌质量指数(LVMI)，男性≥125 g/m2，女性≥120 g/m2。其中，心肌肥厚组(LVH)36例，男19 例，女17 例;平均年龄(60.23 ±8.24)岁;无心肌肥厚组(N-LVH)24 例，男16 例，女8 例;平均年龄(61.12 ±10.25)岁;另设正常对照组30 例，男18例，女12 例;平均年龄(59.32 ±8.37)岁。所有患者均除外心律失常、继发性高血压、糖尿病及其他心血管方面疾病，进行体检及相关辅助检查，各项指标均在正常范围内。2 组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 所有研究对象均常规测量身高(cm)、体重(kg)、血压(mm Hg)、心率(次/min)。

1.2.2 超声心动图检查主要包括以下指标:①左心室心肌质量(LVM)，测量左心室舒张末内径(LVDd)、室间隔厚度(IVS)、左心室射血分数(EF)、左心室后壁厚度(LVPW)，按照Devereux 公式算出LVM，并计算BSA(Body Surface Area)标化的LVMI(LVMI =LVM/BSA);②二尖瓣环舒张早期峰值运动速度(Em)和晚期的峰值运动速度(Am);③二尖瓣口舒张早期、晚期的血流持续时间(TE、TA)及峰值血流速度(E、A);肺静脉回流的峰值血流速度(Ar)和等容舒张时间(IVRT);④计算左心室舒张容积变化系列参数，采用双平面Simpson 法按照二尖瓣血流频谱中E 峰起止点和A 峰起止点测得左心室容积分别为:V1、V2、V3、V4，其中，若A 峰与E 峰融合，则将该研究对象剔除，若A 峰与E 峰相延续，则取其连接点为V2，并且V2 =V3，在此基础上，获取标准两腔心及心尖四腔心切面连续3 个心动周期的动态图像。汇总数据后分别计算如下数值:①VER 舒张早期左心室充盈速率［VER =VE/(TE+IVRT)］;②VAR 舒张晚期左心室充盈速率(VAR = VA/TA);③VE 舒张早期左心室充盈容积(VE=V2 －V1);④VA 舒张晚期左心室充盈容积(VA=V4 －V3);⑤计算VER/VAR 及VE/VA;⑥对VA、VE、VAR、VER 进行标准化，得到SVA、SVE、SVAR、SVER。

1.3 统计学分析 应用SPSS 15.0 统计软件，计量资料以± s 表示，多组间比较采用F 检验(即单因素方差分析)，组间两两比较采用q 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及左心室舒张功能常规指标比较 3组间的年龄、心率、LVM、EF、Em、Am 差异无统计学意义(P ＞0.05);LVH 组与N-LVH 组相比，Em 及Em/Am 减小，但Ar 和LVM 变大，差异有统计学意义(P＜0.05);N-LVH 组与对照组相比，Em、Em/Am 及E/A 减小，A、LVM、Ar 变大，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

表1 一般资料及左心室舒张功能常规指标比较 ± s

表1 一般资料及左心室舒张功能常规指标比较 ± s

注:与对照组比较，* P ＜0.05;与N-LVH 组比较，#P ＜0.05

项目 对照组(n =30) N-LVH 组(n =24) LVH 组(n =36)59.32 ±8.37 61.12 ±10.25 60.23 ±8.24心率(次/min) 72.38 ±7.09 73.24 ±9.01 71.98 ±9.28 LVM(g) 144.31 ±27.49 164.08 ±28.34* 224.7 ±29.87* #EF(%) 64.94 ±5.98 63.77 ±5.21 63.14 ±6.78 E(cm/s) 78.24 ±13.97 79.76 ±15.23 77.98 ±18.97 A(cm/s) 65.68 ±17.24 85.28 ±20.26* 83.78 ±17.13*E/A 1.27 ±0.41 0.98 ±0.27* 0.87 ±0.21*Em(cm/s) 9.23 ±1.61 7.64 ±2.03* 6.21 ±1.19* #Am(cm/s) 8.93 ±1.18 9.05 ±1.38 8.24 ±1.69 Em/Am 1.04 ±0.28 0.87 ±0.28* 0.72 ±0.16* #Ar(cm/s) 26.78 ±4.01 28.98 ±5.31* 35.21 ±4.69*#年龄(岁)

2.2 左心室舒张容积变化系列参数比较 与对照组相比，N-LVH 组的VER、SVER、VER/VAR、VE、VE/VA减小，VA、SVA、VAR、SVAR 变大，差异有统计学意义(P ＜0.05);与N-LVH 组相比，LVH 组的VER、SVER、SVE、VER/VAR、VE/VA 减小，而VA 变大，差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表2。

表2 左心室舒张容积变化系列参数比较 ± s

表2 左心室舒张容积变化系列参数比较 ± s

注:与对照组比较，* P ＜0.05;与N-LVH 组比较，#P ＜0.05

项目 对照组(n =30) N-LVH 组(n =24) LVH 组(n =36)VA(ml) 14.31 ±2.28 17.82 ±3.69* 22.03 ±3.89*#VE(ml) 36.91 ±4.71 32.91 ±7.12* 31.19 ±5.68*SVA 0.21 ±0.02 0.33 ±0.04* 0.39 ±0.05*SVE 0.58 ±0.04 0.56 ±0.07 0.52 ±0.06* #VAR(ml/s) 112.01 ±17.29 149.3 ±37.32* 161.2 ±30.18*VER(ml/s) 127.38 ±21.23 103.2 ±30.27* 89.3 ±15.93* #SVAR 1.81 ±0.29 2.49 ±0.31* 2.51 ±0.49*SVER 1.98 ±0.29 1.72 ±0.31* 1.39 ±0.23* #VE/VA 2.72 ±0.24 1.87 ±0.26* 1.53 ±0.29* #VER/VAR 1.13 ±0.17 0.73 ±0.14* 0.51 ±0.08*#

2.3 VER/VAR 和VE/VA 的Az 分别为0.968 和0.989，以VER/VAR ＞0.79 为截断值，诊断左心室舒张功能不全的特异性为91.2%，敏感性为88.9%;以VE/VA ＞1.92 为截断值，诊断左心室舒张功能不全的特异性为95.1%，敏感性为92.3%。VER/VAR 及VE/VA 与左心室舒张功能分级呈负相关(r =0.90、0.88，P ＜0.05)。

3 讨论

心脏舒张功能下降被视为心功能减退的早期表现，据文献报道，几乎所有的原发性高血压患者早期就会出现心脏舒张功能下降的改变［8］。早期全面、准确评估高血压患者心脏舒张功能，对于改善其预后及防治并发症意义重大。目前，评估心脏舒张功能减退的金标准是利用心导管术(cardiac catheterization)测定左心室等容弛张常数和等容舒张期时左心室压力下降的最大速率［9］，但由于它的有创性、操作复杂，未能普及。目前，超声心动图能够准确测量出心脏构型参数及血流动力学参数，具有经济、快速、无创的优点，为评价心脏构型与心室舒张功能提供很好的依据。

原发性高血压患者的外周血管阻力增高，容易引起心肌细胞肥大、增生甚至坏死，进一步导致左心室的充盈性和顺应性降低，最终造成左心室舒张功能异常。有研究表明，左心室舒张期容积变化的多个参数与左心室舒张功能存在显著相关性［10］。此研究中考虑到VA、VE 存在着个体差异，故而将左心室主动舒张结束时左心室心肌未发生形变的左心室容积V3 对VA、VE进行了标准化处理，这有两个优点，一是除外个体差异干扰，二是可以评估心肌整体伸长的程度，在此基础上结合左心室舒张各期的充盈速率，能够更客观地评估左心室舒张功能。

左心室舒张早期的功能状态主要依据VE、SVE、VER、SVER 进行评估。与对照组相比，N-LVH 组的SVE 无统计学意义(P ＞0.05)，但VER、SVER 变小，这提示我们原发性高血压患者在没有左心室心肌肥厚时，虽然左心室的舒张充盈容积代偿良好，但是左心室充盈速率减慢，可以表明此时心肌的松弛性已经开始下降。与N-LVH 组相比，虽然LVH 组的VE 差异无统计学意义(P ＞0.05)，但是SVE、VER、SVER 明显减小，进而提示我们原发性高血压患者存在左心室心肌肥厚时，左心室的充盈能力进一步下降。

左心室舒张晚期的功能状态主要依据VA、SVA、VAR、SVAR 进行评估。与对照组相比，N-LVH 组的VAR、SVAR、VA、SVA 变大，这提示我们原发性高血压患者没有左心室心肌肥厚时，左心室被动充盈速率及容积变大，左心房收缩对左心室心肌顺应性下降的代偿。与N-LVH 组相比，LVH 组的Ar 峰值增高，说明左心房收缩力增强，但是VAR、SVAR、SVA 没有统计学差异，说明此阶段为左心房收缩对左心室心肌顺应性下降以及左心室舒张晚期充盈率对早期充盈率下降的失代偿趋势。

左心室整体舒张功能评估的主要参数是VER/VAR 和VE/VA，多项研究表明，VER/VAR 和VE/VA在对左心室舒张功能的诊断和分级评估方面较传统的E/A、Em/Am 指标更为敏感，更具临床价值。

综上所述，通过超声心动图可以准确检测出左心室舒张容积变化系列参数，这些参数不仅能够体现出左心室舒张各期的充盈过程和充盈状况，而且能够反映出左心室的顺应性、充盈性以及整体的舒张功能。在前文所述众多左心室舒张容积变化系列参数中，尤其以VER/VAR 和VE/VA 对原发性高血压患者左心室舒张功能不全早期诊断的敏感性和特异性更高。因此，对于原发性高血压患者，利用超声心动图左室舒张容积变化系列参数来评估左心室舒张功能，有着重要的临床价值。

1 王洪霞，高晓军，赵君康，等.Tei 指数对原发性高血压不同左室构型右心室功能的研究.中国超声诊断杂志，2006，7:252-255.

2 Tschope C，Paulus WJ.Doppler echocardiography yields dubious estimates of left ventricular diastolic pressures.Circulation，2009，120:810-820.

3 LittleWC，Oh JK.Echocardiographic evaluation of diastolic functioncan be used to guide clinical care.Circulation，2009，120:802-809.

4 石芸，宋铮，张新.多普勒超声心动图评价高血压病左室舒张功能.西部医学，2009，21:279-280.

5 Horton KD，Meece RW，Hill JC.Assessment of the right ventricle by echocardiography:a primer for cardiac sonographers.J Am Soc Echocardiogr，2009，22:776-792.

6 薛得文，袁萍，仲华.高血压病左房结构及左室舒张功能的超声心动图改变.中国循证心血管医学杂志，2010，2:41-42.

7 马丙鑫，王建华.超声心动图评价左心室功能的研究进展.中华医学超声杂志，2012，9:1030-1032.

8 宋铮等.多普勒超声心动图评价高血压病左室舒张功能.西部医学，2009，21:279-280.

9 Takatsuji H，Mikami T，Urasawa K，et al.A new approach for evalu at ion of l ef t vent ricu lar dias t ol ic funct ion:s pat ial and t em poral analysi s of left vent ricu lar f illing flow propagat ion by color M-mode Doppler echocardiography.JACC，2006，27:B 365.

10 周丽明.超声心动图左室舒张容积变化系列参数对高血压患者左室舒张功能的评估.中国超声医学杂，2012，28:712-715.