侧脑室前后角与双侧前角外引流治疗脑室出血的疗效对比＊

陕西省宝鸡市人民医院神经外科（宝鸡721000） 孙峻峰 熊东胜 高 强 王晓峰 王茂德

脑室出血是指脑内的腔隙出血。一般分为原发和继发两种，有单纯脑室出血和脑内出血破入脑室系统［1］。本研究旨在对不同治疗方法处理脑室出血的临床效果进行探讨。

资料与方法

1 一般资料 选取2011年11月至2014年11月期间在宝鸡市人民医院神经外科进行诊治的脑室出血患者56例作为研究对象。均有明确的诊断（临床表现、既往病史、影像学检查）且符合中华医学会有关诊断标准。所有患者急性发病，有剧烈头痛，恶心、呕吐，伴不同程度意识障碍。其中28例侧脑室前后角穿刺引流组，男性16例，女性12例，年龄41～76岁，平均年龄56.2±10.8岁；28例作为侧脑室双侧前角穿刺引流组，男性17例，女性11例，年龄43～77岁，平均年龄58.2±11.3岁。两组患者在病程、年龄、性别、出血量、出血部位、神经功能缺损评分方面差异不具有统计学意义（P＞0.05）。

2 治疗方法 侧脑室前后角组的治疗包括药物治疗和侧脑室前后角穿刺引流。药物治疗包括采用甘露醇降低颅内压、降压药控制血压、对神经起到营养作用的维生素和鼠神经生长因子、抗生素等。侧脑室前后角穿刺引流是在药物治疗的基础上进行的，根据脑室血肿铸型部位行一侧侧脑室前后角或一侧前角＋对侧后角穿刺引流。采用局部麻醉，对躁动难以配合的患者，改用不插管全麻，颅骨钻孔或锥颅后行侧脑室前角及后角穿刺，各置入内径4mm的双孔硅胶管引流，术中抽出部分血肿及血性脑脊液减压，可注射生理盐水对冲引流，最后接三通阀门与体外脑室外引流装置连接。术后复查颅脑CT观察引流管位置和残余血肿量，通过引流管向脑室注入尿激酶（2～4万U／次，2～4次／d）并暂时夹闭，2h后放开引流管，保持引流管通畅的同时，注意对引流液的观察。治疗3～5d后再次复查颅脑CT观察脑室血肿引流及三、四脑室再通程度，必要时继续脑室注射尿激酶。脑室引流管保留5～7d，一般不超过10d，夹闭引流管观察无烦躁、呕吐、意识加深等颅高压表现后拔除引流管，必要时行腰椎穿刺脑脊液置换或腰大池置管持续引流。双侧侧脑室前角组患者除穿刺引流部位为双侧侧脑室前角外，其余治疗与侧脑室前后角穿刺引流组一致。

3 观察指标 对侧脑室前后角组和双侧前角组患者的治疗效果进行比较。比较治疗后脑室畅通时间、引流管保留时间、意识改善时间、头痛缓解时间、住院时间等，并观察有无并发症发生。治疗有效率＝（治疗效果较好＋轻度残疾）／治疗总人数［2］。

4 统计学方法 使用SPSS19.00软件进行数据分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

1 侧脑室前后角组和双侧前角组患者的治疗效果比较 侧脑室前后角组治疗效果较好10例，轻度残疾13例，重度残疾4例，患者死亡1例，治疗有效率82.1%；双侧前角组治疗效果较好7例，轻度残疾9例，重度残疾9例，患者死亡3例，治疗有效率57.1%。侧脑室前后角组和双侧前角组患者治疗效果之间的构成差异不具有统计学意义。侧脑室前后角组和双侧前角组治疗有效率比较差异显著（P＜0.05）。

2 侧脑室前后角组和双侧前角组患者观察指标比较 如附表所示，对侧脑室前后角组和双侧前角外组患者的各项观察指标比较，脑室畅通时间、引流管保留时间、意识改善时间、头痛缓解时间、住院时间侧脑室前后角组均低于双侧前角组患者。

附表 侧脑室前后角组和双侧前角组患者观察指标比较（d）

讨 论

发生脑室出血的患者病情严重，病死率较高，尤其是出血量大，全脑室铸型者内科保守治疗的病死率接近100%，因此选择合理的脑室出血治疗方法尤为重要。脑室穿刺外引流是治疗脑出血的临床常用措施［3］。对于脑室积血不多、意识状态良好的患者，单处脑室穿刺引流或仅行腰椎穿刺引流即可达到满意的治疗效果。如果出血量大，侧脑室及三、四铸型，则需要多处穿刺对冲引流。

本次研究中，对患者分别采用侧脑室前后角穿刺引流配合尿激酶和双侧前角穿刺引流配合尿激酶治疗。两种方法都取得了较好的临床治疗效果。在研究中，侧脑室前后角组的治疗有效率达到82.1%，高于双侧前角组。各项术后指标侧脑室前后角组均高于双侧前角组，提示侧脑室穿刺引流的不同手术方法对脑室穿刺外引流的效果具有很大程度影响，侧脑室前后角穿刺引流具有较好的临床效果。

采用双侧侧脑室前角穿刺对冲引流，双侧侧脑室前角血肿很快引流并通过室间孔相通形成短路，双侧侧脑室后角及三、四脑室血肿引流效果差，注射尿激酶也不能到达血肿位置，三、四脑室迟迟不能再通，延长引流管保留时间，延迟意识的改善，增加颅内感染的风险，延长住院时间［4］。行侧脑室前后角穿刺引流，血肿主要位于一侧侧脑室的，同侧前后角穿刺；位于双侧侧脑室的，可行一侧前角＋对侧后角穿刺。术中抽出部分血肿迅速缓解颅内高压，后角引流对丘脑、脑干的减压效果较好。前后角对冲引流，有利于全脑室引流，避免形成死角，脑室注射的尿激酶也可以充分到达血肿位置发挥作用，引流效果好。

重症脑室出血的治疗涉及多方面的内容［5］，本文旨在讨论其它条件对等的情况下不同侧脑室穿刺引流方法的临床效果。在重症脑室出血的治疗中，侧脑室前后角穿刺引流较双前角穿刺引流具有更好的临床效果，迅速缓解丘脑、脑干受压，血肿引流效果良好。前后角穿刺较双前角穿刺术中要改变头位，手术操作相对费时，通过提高熟练程度，完全可以弥补。侧脑室后角脉络丛较多，出血风险较前角穿刺高，目前病例数不多，缺少统计学分析，有待进一步探讨。

［1］ 秦晓伟，韩 珂，綦 斌.原发性脑室内出血脑室外引流的临床特点［J］.中国老年学杂志，2013，33（22）：5724－5726.

［2］ 张建波，陈 志，张 渊.大鼠脑室出血后急性期脑损伤病理特点的初步探讨［J］.中华神经医学杂志，2013，12（7）：665－669.

［3］ 楚洪波，徐 明，李朝晖.脑室外引流与腰大池引流序贯治疗老年重型脑室出血的疗效［J］.中国老年学杂志，2014，（8）：2281－2282.

［4］ 宋保新，欧 洋，李长宝.双侧脑室对冲引流联合尿激酶灌注治疗全脑室出血28例［J］.中国医师进修杂志，2014，37（20）：70.

［5］ 崔永华，夏咏本，张立勇.微骨瓣额中回入路治疗重型脑室出血［J］.天津医药，2014，42（2）：179－181.