综合性医院中医肝病专科1 564例住院患者医院感染临床分析

李永伟，杨凤彩，张德葵,滕立春

(中山大学附属第三医院 中医科,广东 广州 510630)



综合性医院中医肝病专科1 564例住院患者医院感染临床分析

李永伟，杨凤彩，张德葵,滕立春

(中山大学附属第三医院 中医科,广东 广州 510630)

目的：了解综合性医院病种复杂的中医肝病专科住院患者的医院感染特点。方法：回顾性分析中医肝病专科患者医院感染情况。结果：两年半内中医科住院患者共1 564例，其中肝硬化783例，包括原发性肝癌(PLC)613例，医院感染59例次，例次感染率3.8%，医院感染患者55例，医院感染率3.5%，42例医院感染患者原发病为肝硬化，其中34例并发PLC，PLC院感患者占总医院感染率的65.5%，明显高于其它病种的医院感染率(P=0.000)。感染部位以腹膜感染为主(33.9% )，其次为消化系统(25.4% )和呼吸系统(20.3%)(P=0.000)。感染病原包括多种细菌、真菌和病毒，白念珠菌较为常见(35.0%)。影响PLC医院感染患者死亡的主要因素为TNM分期和Child-Pugh分级(P=0.000)。结论：以多病种为特征的综合医院中医肝病专科医院感染患者其原发病以肝硬化和PLC为主,感染部位以腹膜感染为主，白念珠菌为常见病原体；中晚期PLC医院感染患者死亡的因素仍与肿瘤本身情况和肝脏功能有关。

医院感染；原发性肝癌；肝硬化;中医肝病;临床研究

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，在综合性医院医院感染率排在前列的多为西医科室。文献报道感染率居前3位的科室依次为ICU、神经外科及血液科，中医科非医院感染高发科室[1]。 然而综合性医院中医科多为中医大内科设置，不同病种不同病情的患者处于同一病区，医院感染有何特点值得关注。我院中医科是国家临床重点建设专科(中医肝病专科，简称中医科，编号ZK1901GB039)，住院患者病种以肝硬化、原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)为主，是医院感染的易感人群。我们回顾性分析了我院中医科2011年6月-2013年12月的医院感染患者， 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2011年6月-2013年12月中医科住院患者，原发疾病诊断符合各类疾病诊断标准。病毒性肝炎、肝硬化的临床诊断符合中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[2]，PLC诊断符合原发性肝癌诊疗规范(2011年版)[3]。医院感染诊断标准按照《医院感染诊断标准(试行)》[4]制定。

1.2 方法

采用回顾性分析法，查阅所有病历分别记录患者诊断、年龄、性别、症状、体征，血常规、肝功能，影像学资料(包括胸片、B超、CT或核磁共振)，医院感染名称、感染部位，病原微生物种类，预防性抗生素使用情况等。采用 ALL-640 OLYMPUS全自动生化分析仪检测肝功能，System XE-5000全自动血液分析仪检测血常规，化学发光法检测血清肝炎病毒标记物，BD BACTECTM 9120/9240 全自动培养系统(碧迪医疗器械上海有限公司)进行病原菌培养，西门子MicroScan Walkaway96全自动微生物分析仪检测病原菌并药敏分析。

1.3 统计学处理

采用SPSS16.0软件进行数据分析处理，计数资料采用卡方检验；PLC医院感染患者死亡的主要影响因素采用回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医院感染一般情况及原发病

中医科2011年6月-2013年12月住院患者共1 564例，其中肝硬化783例，占住院总人数的50.1%，PLC 619例，占住院总人数的39.6%，其中613例PLC基础病变为肝硬化。其他疾病患者所占比例排在前三的依次为慢性乙肝8.6%，高血压病4.2%，肺部感染3.8%。

医院感染共59例次，例次感染率3.8%；医院感染患者55例，患者感染率3.5%。42例院感患者原发病为肝硬化，其中34例是PLC患者，2例是慢性肝炎并发PLC，PLC医院感染患者占医院感染率的65.5%，明显高于其它病种的医院感染率(P=0.000)。其它11例医院感染的原发疾病见表1。医院感染者性别构成为男性40例，女性15例，年龄31～89岁，平均为(58.9±13.6)岁。

2.2 肝硬化患者医院感染与侵入性操作关系

侵入性操作引起的医院感染占34.5%，与其他原因所致医院感染率65.5%比较，差异无统计学意义，见表1。其中PLC患者行肝动脉化疗栓塞术(TACE)170例， 12例患者医院感染。其它各类穿刺置管患者共216例，5例患者发生医院感染。行内镜检查的患者155例，只有2例隐匿性肝硬化患者于无痛胃镜术后发生医院感染，且在短时间内死亡。2人为老年女性病人，Child-Pugh评分分别为7分和9分，腹水持续6个月以上，1例患者发生腹腔和消化道感染，继而并发肝性脑病、肝肾综合征，在72h内死亡。1例患者术后高热，采用亚胺培南治疗无效，1周后突发休克死亡，胸片及痰培养回报提示为肺部真菌感染。2例患者均未行尸检。

表1 医院感染与侵入性操作及原发疾病关系 (n)

注： ①未合并肝癌的肝硬化；②PLC中6例患者无肝硬化基础病变。单纯肝硬化、PLC与其它疾病院感发病率比较，P=0.000；③原发疾病:胆管炎1例，皮肤克隆病1例，其他部位肿瘤3例，肺部感染1例，慢性肝衰竭1例，糖尿病2例，脑血管病2例。

2.3 感染部位

医院感染的部位以腹膜感染为主(33.9%)，其次为消化系统(25.4%)和呼吸系统(20.3%)，各部位的感染危险性并不相同(P=0.000)，感染部位分布构成比见表2。

表2 住院患者医院感染部位分布构成比

2.4 病原学检查

送检30个样本，20个样本培养出病原体，5例患者大便培养出白念珠菌，2例患者痰培养出白念珠菌，白念珠菌感染占35%，患者的原发疾病均为肝硬化或PLC，其余样本病原体均不相同。详见表3。

表3 住院患者医院感染病原学检查结果

注：①5例患者大便培养出白色念珠菌；②腹腔积液；③腋下脓肿穿刺液；④2例患者痰培养出白念珠菌。

2.5 PLC医院感染患者死亡的主要影响因素分析

随访PLC医院感染患者，15例死亡，以年龄、TNM分期、Child-Pugh分级、甲胎蛋白、治疗情况为自变量，死亡和生存为二分类变量，行Binary Logistic回归，结果显示肿瘤TNM分期和肝硬化的Child-pugh分级是影响PLC医院感染患者死亡的主要因素，方程有效性经卡方检验，χ2= 18.603,P=0.000。

3 讨论

我科是综合性医院的中医肝病专科，但其他病种仍占较大比例。本研究显示，肝硬化患者占总住院人数约一半，PLC占39.6%，PLC基础病变多为肝硬化。总的医院感染率3.5%，例次感染率3.8%，低于全国院感平均率10%，医院感染控制较好。发生医院感染的患者原发疾病多为肝硬化，尤其是原发性肝癌(中晚期)患者，占总医院感染率的65.5%。

文献报道肝硬化的医院感染发生率在22.7%～47.8%[5-6]。肝硬化医院感染的易感因素与其本身的病变有关，如：机体免疫功能下降，肝硬化时肠道内环境发生改变，腹水本身成为细菌繁殖理想的培养基，以及年龄大、白细胞减低和低白蛋白血症，Child-Pugh分级差、并发症等[5-6]。当并发PLC时，患者免疫力进一步下降，更易发生医院感染。文献报道中晚期原发性肝癌的医院感染率高至33.92%(96/283)～36.98%(98/265)，是死亡的主要原因之一，以肺部感染占首位, 病原菌主要为革兰氏阴性菌[7-8]。本研究显示导致医院感染的病原体复杂多样，包括细菌、真菌和病毒等，而以条件致病菌白念珠菌为主，部位以腹膜和消化系统为主，可能与其上述肝硬化的易感因素[5-6]有密切关系。中医科其他病种的患者如慢性乙肝、高血压病、肺部感染等免疫力下降可能并不如肝硬化、PLC患者明显，因此虽然同处一个病区，医院感染并不常见，且病原微生物各不相同，各病种之间医院感染无互相影响。肝癌术后(肝癌切除术)或局部手术感染率较低，文献报道分别为10.15%(54/532)和2.56%(2/78)[9-10]，可能与选择手术治疗的患者肝功能较好有关，即多为Child-Pugh A或B级。我们的报道也显示侵入性操作引起的医院感染与其他原因所致医院感染率比较差异不显著。

TACE是目前中晚期PLC患者非手术治疗的首选疗法，但术后至少93.4% 患者发生不同程度的栓塞术后综合征，与介入术后的腹膜炎和消化道感染常难以鉴别。因为两者均有发热、腹痛、呕吐等症状，白细胞总数和中性粒细胞比例均升高，而且医院感染病原学检测阳性率低，容易漏诊。 我们初步观察显示，部分栓塞术后综合征患者可有自限性，或经退热、止痛止呕等对症治疗，多在短期内缓解[11]，而伴发感染者症状更明显，解热、镇痛、止吐等对症治疗无效，需要抗生素治疗。本院也开展了鉴别感染的新方法，如检测脂多糖、降钙素(procaicltonin，PCT)等。但本研究中医院感染患者的内毒素只有少数异常， PCT虽敏感性高但特异性不足，因此对栓塞术后综合征和腹膜炎、消化道感染的鉴别诊断尚需更多研究。

本研究中观察医院感染患者预后显示，2例Child-Pugh B级的肝硬化患者在内镜操作后短期内死亡。美国2009年腹水指南并未提出单纯胃镜操作的腹水患者使用抗生素的建议，且认为抗生素对套扎治疗无明显益处[12]。但该2例患者的死亡，提示我们应高度注意顽固性腹水患者的胃镜操作，谨慎评估病情，内镜操作前穿刺放液减压，行腹水常规检查，必要时预防应用抗生素。

本例中41.7%PLC医院感染患者死亡，主要影响因素与肿瘤分期和肝脏功能差有关。因此在临床中应积极纠正PLC患者低蛋白血症、改善肝功能，在侵入性操作中严格执行无菌操作，常规运用肠道微生态制剂和免疫增强剂，如胸腺肽、香菇多糖等，以减少医院感染的发生。

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(责任编辑：宋勇刚)

2014-12-07

李永伟(1971-)，女，博士，中山大学附属第三医院副主任医师，研究方向为病毒性肝炎、肝癌。 E-mail: raid22@sina.com.cn

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1673-2197(2015)09-0081-02

10.11954/ytctyy.201509037