全膝关节置换术后切口愈合不良的回顾性研究

张博 林源 曲铁兵 潘江 张晓冬 王志为 任世祥 温亮 陈彤 马德思

全膝关节置换 ( total knee arthroplasty，TKA ) 目前在全国范围内已经广泛开展，临床技术也日趋成熟，术后临床效果以及假体寿命较以往都有显著的提高。尽管如此，如果忽视围手术期出现的并发症，往往会影响膝关节功能恢复，甚至导致手术失败[1]。TKA 术后切口愈合不良作为一种常见的并发症，逐渐成为临床所关注的问题[2]。2011 年至2014 年，我院进行初次全膝关节表面置换 612 例( 798 膝 )，其中 24 例 ( 28 膝 ) 术后发生切口愈合不良，现回顾分析如下。

临床资料

一、一般资料

本组 612 例 ( 798 膝 ) 初次全膝关节表面置换病例为连续性资料；其中男 158 例 ( 216 膝 )，女 454 例 ( 582 膝 )；左膝 198 例 ( 198 膝 )，右膝228 例 ( 228 膝 )，双膝 186 例 ( 372 膝 )。膝关节骨性关节炎 526 例 ( 682 膝 )，类风湿性关节炎 66 例( 94 膝 )，创伤性关节炎 20 例 ( 22 膝 )。年龄 46～82岁，平均 64.8 岁。伴有糖尿病者 89 例 ( 114 膝 )。所有进行置换的患者均主诉为膝关节疼痛、肿胀、畸形或功能障碍，并曾长期 ( ＞6 个月 ) 接受口服药物或物理等保守治疗。

1. 纳入标准：( 1 ) 符合关节炎的诊断标准及手术适应证；( 2 ) 初次 TKA；( 3 ) 膝关节内翻畸形＜25°，外翻畸形＜15°；( 4 ) 美国医师协会 ( ASA ) 分级为 I～II 级。

2. 排除标准：( 1 ) 严重肝肾功能不全，心功能衰竭；( 2 ) 下肢血运障碍；( 3 ) 僵直膝；( 4 ) 体质量指数＞40。

二、手术方法及围手术期处理

围手术期患者血压控制在 140～160 / 80～100 mm Hg ( 1 mm Hg＝0.133 kPa )、血糖控制在5.6～11.2 mmol / L，类风湿关节炎患者术前血沉＜50 mm / h，C 反应蛋白＜2 倍正常值，术前纠正贫血及低蛋白血症，提前 2 天给与非甾体消炎镇痛药物进行超前镇痛。

本组患者全部采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，手术均由同一组医师进行。患肢用气囊止血带，压力为 320 mm Hg ( 1 mm Hg＝0.133 kPa )，采用 TKA标准的手术术式 ( 膝前正中切口内侧髌旁入路 )，不进行外侧支持带松解，手术时间 60～90 min。膝关节假体由 LINK 公司提供 Gemini Mark II 全膝关节表面假体 ( 可旋转平台非限制性解剖型人工膝关节 )。膝关节腔常规放置引流管，切口弹力绷带加压包扎。术后常规多模式联合镇痛 ( 静脉 PCA、股神经阻滞、非甾体药物、冰敷 )，静脉给予抗生素48 h，常规低分子肝素抗凝，术后 48 h 拔除引流管，并开始进行功能锻炼，锻炼采用足跟滑移屈膝练习或自然下垂法。

三、切口愈合判定

术后 48 h 打开敷料拔除引流并观察切口情况，参照 Dennis[3]提出的 TKA 切口并发症分类方法进行判定，定期观察切口转归情况 ( 范围、深度、局部红肿渗出情况、是否深部感染、是否假体外露 )，并根据病因、性别、侧别、糖尿病、止血带使用时间等 5 个方面进行分析。

四、切口并发症的处理

切口愈合不良的处理方法包括以下几种：局部护理，清创，二期缝合，皮肤移植，筋膜皮瓣或肌肉皮瓣。处理原则一般按照以下的步骤进行：术后伤口敷料渗出应及时更换；早期伤口换药出现红肿、渗出，可以通过碘伏或雷夫诺尔换药、理疗( 烤灯 )、制动等方法处理；如果伤口拆线时 ( 术后2 周 ) 仍然存在红肿或伤口裂开，就应该进行伤口的清创，一期或二期缝合伤口；如果以上的处理方式仍然不能使伤口良好愈合，伴有或者不伴有局部皮肤软组织的缺损，都可以利用皮肤移植、筋膜皮瓣或肌肉皮瓣来处理。另外，如果切口不愈合形成窦道伴随深部感染，那么就需要将假体取出，关节清创后放入抗生素骨水泥填充物，术后 3 个月再根据C 反应蛋白及血沉的结果，决定是否进行二期翻修手术[4]。

五、统计学方法

应用 SPSS 13.0 统计软件 ( SPSS 公司，US ) 进行统计学处理，计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。P值＜0.05 为差异有统计学意义，P＜0.01 为差异有统计学意义。

结 果

一、切口并发症情况

本组 24 例 ( 28 膝 ) 出现术后切口并发症，男5 例 ( 7 膝 )，女 19 例 ( 21 膝 )；年龄 58～76 岁，平均 65.8 岁；发生率为 3.9%。其中术后 7 天内换药时发现近端切口脂肪液化伴有渗出者 13 例 ( 16 膝 )，通过制动、切口烤灯、利凡诺湿敷等处理后，8 例( 10 膝 ) 切口良好愈合，5 例 ( 6 膝 ) 行局部坏死组织清创后切口于 14 天内愈合。拆线后出现切口坏死、裂开、窦道形成 11 例 ( 12 膝 )，4 例 ( 5 膝 ) 通过高渗盐水切口间断换药良好愈合，5 例 ( 5 膝 ) 在手术室进行清创一期缝合后切口良好愈合，2 例( 2 膝 ) 伤口窦道形成，位于切口远端，浆液性渗出明显，并可探及假体，关节液培养显示细菌感染( 金黄色葡萄球菌 )，行关节切开清创抗生素骨水泥填充物植入、二期膝关节翻修术，术后伤口良好愈合。

二、影响因素分析 (表1)

1. 病因：24 例 ( 28 膝 ) 中骨性关节炎 7 例( 9 膝，1.3% )，类风湿性关节炎 14 例 ( 18 膝，21.2% )，创伤性关节炎 1 例 ( 1 膝，5% )，类风湿性关节炎与其它两组病因间，差异有统计学意义 (P＜0.05 )，其余各病因间差异无统计学意义 (P＞0.05 )。

2. 性别：24 例 ( 28 膝 ) 患者中男 6 例 ( 8 膝，3.8% )，女 18 例 ( 20 膝，4.0% )，性别间差异无统计学意义 (P＞0.05 )。

3. 侧别：24 例 ( 28 膝 ) 中左膝关节切口愈合不良 9 例 ( 9 膝，4.5% )，右膝关节切口愈合不良 11 例( 11 膝，4.8% )，双侧切口愈合不良 4 例 ( 8 膝，2.1% )，侧别间差异无统计学意义 (P＞0.05 )。

4. 糖尿病：24 例 ( 28 膝 ) 中伴有糖尿病者 10 例( 12 膝，10.5% )，非糖尿病者 14 例 ( 16 膝，2.3% )，两者差异有统计学意义 (P＜0.01 )。

5. 止血带使用时间：24 例 ( 28 膝 ) 中出现切口愈合不良者的止血带使用时间平均为 ( 78±12 ) min，未发生并发症者的止血带使用时间平均为 ( 67±13 ) min，两者差异有统计学意义 (P＜0.01 )。

讨 论

TKA 术后早期切口愈合问题如果不能得到良好的处理，可能形成窦道或者发展成为深部感染，从而导致手术失败[5]。TKA 术后早期切口愈合问题的发生率尚无明确的文献统计，但由切口愈合问题引起的深部感染发生率达 6%，未发生切口愈合问题的深部感染发生率为 0.8%[6]。可见早期发现切口愈合问题，并通过局部处理、清创缝合以及皮瓣移植等方式对其进行及时干预，可有效避免关节感染，挽救假体[7-8]。

TKA 术后切口并发症的发生主要受两个方面影响：患者自身因素和医源性因素。有学者认为：切口并发症的发生率随着特定基础疾患的增多而增大，而这些基础疾病包括：糖尿病、肥胖、周围血管病、类风湿等[9]。Bolognesi 等[10]对糖尿病患者TKA 围手术期并发症进行分析研究，发现高血糖可增加术后伤口并发症发生率，并认为糖尿病引起的血管病变、胶原合成或沉积障碍、白细胞及血小板功能低下可能是导致伤口愈合障碍并容易出现感染的主要原因。孙振辉等[11]对 486 例 TKA 患者进行回顾性的分析，发现类风湿性关节炎患者伤口并发症发生率明显偏高。本研究结果也显示：膝关节类风湿性关节炎患者以及糖尿病患者其术后切口并发症的发生率分别为 21.2% 及 11.2%，明显高于非类风湿、非糖尿病患者，差异有统计学意义，分析原因可能与营养不良和长期激素药物治疗相关。TKA术中对膝关节前方软组织过度松解或保护不良，手术器械过度牵拉和压迫导致皮肤缺血，手术时间过长导致切口长时间暴露从而降低切口愈合能力，外侧支持带松解导致术后膝关节外侧皮下血肿形成等医源性因素均可以增加术后并发症的发生率[12]。目前，国内随着术者 TKA 手术技术的日益提高，上述因素对于切口愈合的影响愈来愈小，本研究手术均由同一组高年资医师完成，无论从术中操作、手术时间以及支持带松解等各方面都尽可能地减少了对切口愈合的影响。止血带能减少术中出血，但同时也影响了下肢的正常血运，长时间缺血缺氧造成脂肪细胞坏死、皮肤及皮下组织抵抗力下降，直接影响伤口愈合。Rama 等[13]指出：脂肪液化、无菌性渗出主要原因为长时间应用止血带导致膝关节局部缺血缺氧。Abdel-Salam 等[14]通过研究证实：术中如果不使用止血带，将大大降低切口术后并发症及下肢深静脉血栓的发生率。本研究也发现，同样的手术条件及临床操作，使用止血带时间较长的患者，其发生伤口愈合不良的比率偏高，这可能与止血带收缩循环导致远端静脉淤滞、深静脉和浅静脉的内皮细胞受损以及局部组织的损伤密切相关。

表1 影响因素分析 (±s，n = 28 )Tab.1 Influence factor analysis (±s，n = 28 )

表1 影响因素分析 (±s，n = 28 )Tab.1 Influence factor analysis (±s，n = 28 )

统计值AB AC BC病因 骨性关节炎 ( A ) 9 ( 1.3 ) 673 ( 98.7 )χ2＝72.94，P＜0.01χ2＝0.12，P＞0.05χ2＝4.18，P＜0.05类风湿性关节炎 ( B ) 18 ( 21.2 ) 76 ( 80.9 )创伤性关节炎 ( C ) 1 ( 5.0 ) 21 ( 95.5 )性别 男 8 ( 3.7 ) 208 ( 96.3 )χ2＝0.03，P＞0.05女20 ( 3.4 ) 562 ( 96.6 )侧别 左侧 ( A ) 9 ( 4.5 ) 189 ( 95.0 )χ2＝0.02，P＞0.05χ2＝2.56，P＞0.05χ2＝3.29，P＞0.05右侧 ( B ) 11 ( 4.8 ) 217 ( 95.2 )双侧 ( C ) 8 ( 2.1 ) 364 ( 97.9 )糖尿病 有 12 ( 10.5 ) 102 ( 89.5 )χ2＝17.00，P＜0.01无16 ( 2.3 ) 668 ( 97.7 )止血带 - ( 78±12 ) min ( 67±13 ) mint＝-3.18，P＜0.01项目 分类 有切口问题膝 ( % )无切口问题膝 ( % )

早期切口愈合问题常出现在术后 72 h 左右，表现为切口持续渗出、切口边缘发红等，通过伤口换药、利凡诺湿敷、伤口烤灯等处理方法可以解决部分患者切口问题。如果伤口仍然有明显渗出、切口皮肤边缘变暗甚至切口裂开、窦道形成，就须要积极进行局部清创，配合吸氧、全身营养支持、预防应用抗生素等。检查血常规、血沉、C 反应蛋白、渗液培养和关节腔穿刺液涂片可以判断是否存在深部感染，如果确定存在关节腔内感染，大多数患者须早期手术干预，迟发感染往往须取出假体才能有效控制[15]。Garvin 等[16]以及 Maripuri 等[17]也认为，切口窦道形成以后，如果在没有使用抗生素之前或者停用抗生素 2 周以后可以明确的找到关节内感染的生物学证据 ( 培养出细菌或真菌 )，那么单纯的关节镜清理或替换垫片往往不能彻底控制感染，而应该取出假体，进行二期翻修。本组 2 例术后切口迁延不愈，术后 3 个月形成窦道，大量渗出，细菌培养结果显示为金黄色葡萄球菌，考虑合并了关节腔内感染，因此按照上述学者的观点，进行了关节切开清创，假体取出，抗生素骨水泥填充物植入、二期膝关节翻修手术，术后恢复良好。。

综上所述，TKA 术后出现切口并发症需高度重视，术前全身和膝关节局部状况评估、详细的术前设计、熟练的手术操作、综合的术后康复均对预防伤口并发症的发生具有重要作用。

[1] Casanova D, Hulard O, Zalta R, et al. Management of wounds of exposed or infected knee prostheses. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg, 2001, 35(1):71-77.

[2] Schroer WC, Calvert GT, Diesfeld PJ, et al. E ects of increased surgical volume on total knee arthroplasty complications.J Arthroplasty, 2008, 23(6 Suppl 1):S61-67.

[3] Dennis DA. Wound complications in TKA. Orthopedics, 2002,25(9):973-974.

[4] Weng WF, Qian QR, Wu HS, et al. Wound healing complications following total knee arthroplasty in 53 patients.J Clin Rehabilitative Tissue Eng Res, 2009, 13(13):2589-2593.

[5] Vince K, Chivas D, Droll KP. Wound complication after total knee arthroplasty. J Arthroplasty, 2007, 22(4 Suppl 1):S39-44.

[6] Galat DD, McGovern SC, Larson DR, et al. Surgical treatment of early wound complications following primary total knee arthroplaty. J Bone Joint Surg Am, 2009, 9(1):48-58.

[7] Nahabedian MY, Orlando JC, Manson PN. Management strategies for complex wounds following total knee arthroplasty. Eur J Plast Surg, 2000, 23(1):7-11.

[8] 沈余明, 韩冬, 覃凤均. 人工全膝关节置换术后切口缘皮肤坏死的修复. 中国修复重建外科杂志, 2014, 28(8):985-987.

[9] Peersman G, Laskin R, Davis J, et al. Prolonged operative time correlates with increased infection rate after total knee arthroplasty. HSS J, 2006, 2(1):70-72.

[10] Bolognesi MP, Marchant MH Jr, Viens NA, et al. The impact of diabetes on perioperative patient outcomes after total hip and total knee arthroplasty in the United States. J Arthroplasty,2008, 23(6 Suppl 1):S92-98.

[11] 孙振辉, 孙云波, 曹建刚, 等. 人工全膝关节置换术后伤口并发症的原因分析和临床处理. 中国修复重建外科杂志, 2009,23(6):644-647.

[12] 王新亮, 陈霖, 高新华. 人工全膝关节置换术后切口皮肤坏死的治疗体会. 中国骨与关节损伤杂志, 2014, 29(1):90-91.

[13] Rama KR, Apsingi S, Poovali S, et al. Timing of tourniquet release in knee arthroplasty. Meta-analysis of randomized,controlled trials. J Bone Joint Surg Am, 2007, 89(4):699-705.

[14] Abdel-Salam A, Eyres KS. Effects of tourniquet during total knee arthroplasty. A prospective randomised study. J Bone Joint Surg Br, 1995, 77(2):250-253.

[15] 喻兆恒, 邹天明, 陈广祥. 全膝关节置换早期切口愈合问题探讨. 中国骨与关节外科, 2013, 6(1):64-67.

[16] Garvin KL, Cordero GX. Infected total knee arthroplasty:diagnosis and treatment. Instr Course Lect, 2008, 57:305-315.

[17] Maripuri NS, Debnath UK, Mehtha H, et al. Management of infected TKR. Current Orthopaedics, 2007, 21:314-319.