鼻内镜下额窦病变处理的临床观察

戴翥 姜翠菊 李景青 陈森泉 余诗君 黄凤英

鼻内镜下额窦病变处理的临床观察

戴翥1姜翠菊1李景青1陈森泉1余诗君1黄凤英1

目的 探讨在鼻内镜手术中，额窦病变处理的径路、安全性及疗效。方法78例128侧诊断明确的病例，术前进行CT冠状位、水平位扫描，矢状位重建为基础，根据检查结果选择手术径路（钩突路径或鼻丘路径）：鼻内镜下以鼻丘气房、钩突附着上缘及筛泡前上缘为标记开放额隐窝及额窦。结果78例全部开放成功。除3侧眶周青紫外，无并发症发生。鼻内镜检查额窦口引流良好。术后随访6个月，78例额窦炎症状全部消失，10例明显改善，3例无明显改善。两组患者临床治疗的效果经统计学分析比较差异不具有统计学意义（P＞0.05）。结论鼻丘径路和筛泡基板前径路的鼻内镜下额窦开放术皆可有效地治疗慢性额窦炎，根据术前CT扫描选择不同径路可能更好按术前设计地完成手术并降低手术并发症可获得满意疗效。

鼻内镜手术；额窦炎；鼻丘；钩突

额窦炎属于临床上较为常见的疾病和多发疾病，临床上保守治疗可以改善患者临床症状，手术治疗可以纠正鼻腔鼻窦的解剖异常、清除新生物和修正炎症性组织增生以达到解除机械性梗阻和结构重建为目的。近年来鼻内镜手术飞速发展，治疗上具有手术创伤小、视野开阔和手术视野清晰等特点，收集我院近几年的入院手术病例，将其手术方法大致分为内镜下鼻丘径路及钩突径路两种方式，均取得了较好的治疗效果，慢性额窦炎鼻内镜手术的关键在于建立有效的额窦引流，但额窦引流通道狭长，气房多，解剖变异大，操作难度高，且毗邻前颅底、眶纸板、筛前动脉等重要结构，由于额隐窝和额窦口的解剖关系复杂、变异性大、手术视野差,给术中判断额窦开口和开放额窦带来困难[1]，操作不慎易引起严重并发症，术后额窦口极易狭窄或闭锁导致额窦引流障碍，乃致手术失败[2]；因此，熟悉额隐窝区域解剖结构是成功开展该区域手术的基础。选择合理的手术方式，建立理想的额窦引流通道，尽可能减少窦口黏膜的损伤是目前额窦内镜手术的热点和难点。鼻丘气房及钩突是额隐窝区域最为重要的解剖结构，鼻丘气房位于最前端而且是最恒定的额隐窝气房[3]，而钩突的附着方式却有多变性。慢性额窦炎鼻内镜下额窦开放术的径路可分为鼻丘径路和以钩突为标志的钩突径路，两种径路都可把手术操作空间局限在筛泡前的上筛漏斗，手术的成功率高且并发症低，由于额窦的解剖复杂，个体变异大，手术径路应个体化，本研究根据慢性额窦炎患者的术前CT扫描选择不同的鼻内镜下额窦开放术的径路，并进行对比探讨根据术前扫描对鼻内镜下额窦开放术径路的选择。2009年以来，收集我院的78例（128侧）额窦病变的病例，根据CT扫描局部解剖的不同表现，选择不同径路，均取得良好疗效，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

选取2009年2月～2013年2月在我院行住院治疗的慢性额窦炎患者78例（128侧）作为病例资料，所有病例术前均行鼻窦高分辨率CT检查，并作冠状位及矢状位重建，确定额窦和额隐窝存在病变，伴有鼻息肉29例（53侧）;全组鼻窦炎22例( 38侧)，前组鼻窦炎15例(25侧)，单纯额窦炎8例(8侧)，额窦孤立性囊肿4例。78例中同时伴有变应性鼻炎9例，同时伴有鼻中隔偏曲同期行鼻中隔矫正15例，所有患者均是初次手术，全组鼻窦炎及鼻息肉患者术前1周内治疗全身应用抗生素及黏液促排剂，局部糖皮质激素喷鼻，其余病例据实际情况行或不行局部用药（额窦孤立性囊肿术前均未按上述方法全身或局部用药）。依据病例CT显示分别将病例纳入不同的手术径路组:鼻丘径路组46例(74侧),该组病例的局部影像学特点是鼻丘气房较大，采用鼻丘径路开放额窦，术中以鼻丘气房为主要的参考标志;钩突径路组32例(54侧)，该组病例的影像学特点是鼻丘气房小，钩突走行和上附着点明确，术中以钩突及筛泡前上缘为主要参考标志开放额窦。两组病例的年龄分布、性别比例、病程长短等疾病情况等一般资料采取组间比较，差异不具有统计学意义(P＞0.05)，所有患者均有典型的临床症状，如鼻塞、流涕，常有鼻根、前额部不适感，部分可出现嗅觉功能的降低。

2 治疗方法

本组病例根据情况，术前与患者进行了良好的沟通之后，采用不同的麻醉方式：对于青壮年患者，身体耐受佳，无其他全身系统疾病的患者，且额窦病变较为局限、经济条件较差的患者，采用表面麻醉+局部浸润麻醉;其他患者采用全身麻醉，同时行控制性低血压处理。所有患者手术体位均采用平卧头下垫枕。鼻腔内常规黏膜收敛，鼻丘径路手术在0度广角鼻内镜下完成手术，手术切除钩突时，应尽量向上切除钩突的头端，使中鼻道上部宽敞，但要注意保持筛泡前壁的完整，以免影响额窦引流通道的定位，然后在中鼻甲与鼻腔外侧壁之间的腋窝为标志，用蝶窦咬骨钳去除腋窝部位的黏膜和骨质（即鼻丘气房的前壁），切除高度约1.0cm，直至额骨鼻突，如鼻丘气旁骨质增生则亦可用磨钻去除鼻丘气房前壁，完整暴露鼻丘气房的顶壁及后内侧壁,然后根据鼻窦CT额隐窝区域的三维解剖重建提示定位，将刮匙轻轻向上滑入引流通道，像剥蛋壳一样向前将鼻丘气房后壁和顶壁骨折后去除（Stamm berger等[4]的剥蛋壳术式），彻底清除鼻丘气房后壁和顶壁及额窦周围气房，用探针探查额隐窝，直至额窦底开放[5]。钩突径路者，切除下2/3钩突后，切除钩突时保留钩突上端根部作为标志，同时保留筛泡前上筛顶附着，作为额窦开放后界。之后可换用45度鼻内镜操作，依据CT片提示的钩突附着方式，判断其附着点位置是位于眶纸板、中鼻甲根部抑或颅底，辨明额窦引流方向，明确额隐窝及窦口，采用不同的手法，将其开放，这里特别强调的是如钩突附着于颅底时，在去除钩突附着在颅底部分时，应注意用咬钳逐步去除，而不能用骨折的方法。如有终末隐窝、黏膜水肿、息肉或额窦气房等病变，常规予以相应处理，以扩大引流通道，无论何种方法开放额窦口，都要注意保留额窦内口后内侧的黏膜完整性，防止额窦口黏膜的环形损伤，可以有效防止窦口闭锁或狭窄。所有病例在额窦开放后均开放前组筛窦，并根据病情按需开放相关鼻窦，术后常规应用抗生素、止血药物2～3天，局部使用糖皮质激素（3～6个月）、生理盐水鼻腔冲洗（2～3个月）等治疗。术后常规鼻内镜定期复查，清理额隐窝周围干痂、渗出物及水肿囊泡等切除钩突。

3 观察指标

患者临床治疗的效果分为：显效为患者无主观不适感，临床症状和体征完全控制，内镜检查额窦引流口大于0.5cm，额窦腔黏膜正常，CT显示鼻腔内结构清晰，没有黏膜的增厚和脓性的分泌物；有效为患者无明显主观不适，内镜检查额窦引流口大于0.2cm，小于0.5cm，额窦腔及窦口黏膜稍充血水肿，患者的临床症状明显减轻，CT显示鼻腔黏膜仍有增厚及少量的脓性分泌物；无效为患者的临床症状未见改善或者加重，内镜检查额窦引流口针孔状缩窄或膜闭,额窦口黏膜水肿及息肉样变，CT显示鼻腔黏膜肥厚或者有鼻息肉，伴有脓性分泌物[6]。对两组患者随访半年记录鼻窦炎复发情况进行比较。

4 统计学处理

采取SPSSl9.0软件分析，计量数据使用均数±标准差(+s)表示，组间资料比较采用t检验；计数资料使用百分比表示,数据资料对比使用χ2校验，P＞0.05，表示差异不具有统计学意义，P＜0.05，表示差异具有统计学意义。

结果

1 钩突径路组和鼻丘径路组患者临床治疗效果分析,见表1。

2 突径路组和鼻丘径路组患者随访半年复发情况,见表2。

表1 钩突径路组和鼻丘径路组临床治疗效果分析比较(侧)

表2 钩突径路组和鼻丘径路组患者随访半年复发情况比较(侧，%)

讨论

额窦属于前组鼻窦之一，额窦炎属于临床上的常见疾病，患者以鼻塞、流涕、嗅觉减退、鼻周闷胀感等为主要临床表现，严重的影响了患者生活质量，病理学研究发现鼻窦黏膜的炎症属于多种炎症性介质和细胞因子所参与的炎症反应，主要是以上皮的增生、血管发生增生扩张、间质出现水肿和腺体的增殖亢进与炎性浸润为主要的病理特征。手术的目的即是改变黏膜的病理状态，通畅窦腔引流。额窦手术的困难主要是由于额隐窝区域复杂的解剖关系所致。钩突是中鼻道前端最重要的结构之一,其上端附着方式决定了额窦向鼻腔的引流方式；鼻丘气房在高分辨率CT上的出现率接近100%[7]，鼻丘气房的气化范围很大程度上决定了额窦开口的宽窄程度，额窦炎的复发与鼻丘气房的切除不完全或未切除有密切关系。传统的额窦手术易出现中部塌陷和引流通道狭窄而致手术失败。近年来鼻内镜的广泛使用得额窦炎的治疗有了较快的进展，该手术方法具有视野广阔清楚、组织损伤较小和术后恢复较快等优点，术中可以同时处理其他鼻窦病变，并能很好地保留了鼻腔与鼻窦的功能，且不损害前额感觉，及面部不遗留瘢痕等优点，最大限度的减轻了患者术后并发症发生的可能，有效控制或减轻患者的临床症状。但该手术区域与额叶脑膜、筛骨水平板、筛前动脉和眼眶等重要结构毗邻，操作空间小，容易损伤周围组织，引起眶内或颅内并发症，即使在鼻内镜下操作，额隐窝区域也不易观察，故术中确定精确的解剖标志非常重要，因此要求术者对局部解剖相当熟悉，操作一定要精细，仔细辨认额隐窝周围的结构，避免造成严重的并发症.国内外许多专家根据各自的理论，建立了各具特色的手术方式。上世纪九十年代初，Draf[8]将额窦手术分为3种类型：①DrafⅠ型：清理额隐窝，去除额窦口下方阻塞引流通道的病变组织及过度发育的相关气房；②DrafⅡ型：在中鼻甲和眶纸板之间切除突入额窦的气房或部分额窦底壁，扩大额窦口；③DrafⅢ型：切除双侧额窦底壁及鼻中隔前段上部，适用于额窦口骨性狭窄。有学者也提出了鼻额径路的手术分型，两者存在对应关系。亦有学者提出筛泡前径路的手术名称。1995年May和Schaitkin首创经中鼻甲腋径路，即是中鼻甲前端附着处与鼻腔外侧壁形成的“拱”。此径路的解剖学依据是：在鼻腔内鼻丘气房前壁恰在中鼻甲前端附着处前上的鼻腔外侧壁上形成一个隆起—鼻丘；在额隐窝鼻丘气房则居额隐窝的前下部，经鼻腔切除鼻腔外侧壁上之鼻丘即是开放了鼻丘气房的前壁，进而切除鼻丘气房的上、内侧和后壁，即可显露额隐窝。PJ.Wormald提出额穹隆黏膜瓣技术，是对中鼻甲腋径路的改进，认为通过该技术可在0度鼻内镜下完成额窦手术。Friedman等[9]强调术前阅读鼻窦冠状位CT判断钩突上端附着点，术中定位钩突上端的附着位置来寻找额窦开口，也就是钩突径路，手术操作的总体方向是从下向上。Wormald[10]研究了鼻丘气房对额窦手术的重要性，提出了以解剖鼻丘气房为主要途径手术方式，即鼻丘径路，通过切除鼻丘气房的的前壁、内壁和上壁后找到额隐窝及额窦开口，手术的操作方向总体是从前往后。这两种路径的提出，分别通过钩突和鼻丘暴露额隐窝，强调了不同径路中各自的手术技巧，但两者并无本质区别，对治疗效果没有影响，本研究亦提示，钩突径路患者治疗总有效率为92.59%(50/54)，鼻丘径路组患者治疗总有效率为91.89%(68/74)，经统计学分析比较差异不具有统计学意义（P＞0.05）。对于两种手术径路的选择，笔者的体会是，额隐窝局部解剖复杂，根据其周围气房发育的情况而表现不同。术前仔细阅读鼻窦冠状位CT扫描片，必要时图像矢状位重建，详细的鼻内镜检查，了解额隐窝及额窦口周围的病理变化、鼻丘气房的发育情况以及钩突上端附着位置。选择鼻丘气房发育良好者使用鼻丘径路，发育差的使用钩突径路。但在实际操作中，两种径路常常结合使用，并无需要截然分开，如此可降低手术难度，更有利于额窦的开放，避免严重并发症的发生。在清晰认识额隐窝之前，注意保留局部解剖的完整性。Loury[11]报道由于筛泡前上为额隐窝的后界且位于筛前动脉前方与颅底相接，故应保留筛泡的完整性。周兵等[12]也强调钩突对探查额窦口的指示性作用。由此可见额窦开放总体来说是以钩突上端附着处及筛泡基板、发育良好的鼻丘为主要的解剖标志，方向由下而上的手术方式。在这里，有必要提到一点的是：鼻丘径路由于较少应用到角度镜，故而降低了对局部正常黏膜损伤的几率，技术要点掌握相对较容易，手术视野清楚，可以准确完整地去除妨碍额窦引流的因素，去除窦内病变，充分保留正常黏膜组织，有效保持额窦引流通畅，并发症少，疗效确定，对于鼻丘发育较好的病例，应优先采用钩突径路，更为妥当，尤其在基层医院，技术和设备条件相对较差，更适合采用鼻丘径路进行手术。综上所述，对于额窦开放的径路而言，在更多的临床实践中，无需局限于某一种手术径路，而是要依据CT检查的局部解剖情况，以及手术过程中等遇到的实际情况，灵活变通，采用不同的径路，或者是多种手术的联合应用。在切除钩突时,先保留上缘附着处，作参考标记,筛泡原则上保留完整,若为充分暴露术野而不能完整保留筛泡时尽可能保留其前上部，确保额窦口开放的后界不超越筛泡前上附着缘，以免损伤筛前动脉及颅底。在额窦口正确定位开放后再彻底切除鼻丘气房的后上壁、钩突上缘，充分开放筛泡以扩大额窦口的引流。多径路的联合采用及灵活变通,可显著减少手术风险，值得临床推广应用。

1 杨钦泰,史剑波,康庄,等.计算机辅助鼻额区域影像解剖学研究.中华耳鼻咽喉科杂志,2004，39(6)：349-352.

2 彭程，丁跃明，郭清华．鼻内镜下鼻窦炎、鼻息肉手术78例疗效评价[J]．中国当代医药，2010，17(30)：170-171.

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4 Stammberger H.Uncapping the Egg0,the Endoscopic Approach to Frontal Recess and Sinuses.The 3rd international symposium on advanced FESS.Cairns, Australia,2001,7-30.

5 Wormald PJ.The agger nasi cell:the key to under standing the anatomy of the frontal recess[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129(5):497-507.

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7 季俊峰,王秋萍.额窦的临床解剖与手术[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2007,13(1):77-80.

8 Draf W.Endonasal micro-endoscopic frontal sinus surgery,the Fulda concept[J].Operat Tec Otolaryngol Head Neck Surg,1991,2(4):234-240.

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10 Wormald PJ.The agger nasi cell:the key to understanding the anatomy of the frontal recess[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2003,129(5):497-507.

11 Loury MC.Endoscopic frontal recess and frontal sinusostium dissection[J].Laryngoscope,1993,103(4Pt1): 455-458.

12 周兵,韩德民,刘华超,等.鼻内镜下额隐窝解剖特征与额窦开放手术[J].中国耳鼻咽喉科杂志,2003,38(5):367-369.

（收稿：2014-10-23 修回：2014-03-19）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.03.013

1 广州医科大学附属深圳沙井医院五官科（518104）

戴翥，副主任医师.Email:yunzhongque_1202@163.com