密云县社区不合格处方点评与分析

齐红艳，宫淑艳

1.密云县巨各庄镇社区卫生服务中心药剂科，北京 101501；2.首都医科大学密云教学医院药剂科，北京 101500

处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性(用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。为保证医疗质量，提高处方书写质量，减少处方不规范、用药不适宜情况，下面将密云县19家社区卫生服务中心门诊处方集中点评中出现的问题总结如下：

1 资料与方法

1.1 资料 2013年5月密云县级处方点评小组首次点评全县19家社区卫生服务中心2013年1月1日-3月31日处方，每家随机抽查门诊处方100张，共抽查处方1900张，其中有效处方1881张。

1.2 方法 按《医院处方点评管理规范(试行)》中规定，依据药品的说明书、教科书、药典、文献资料及公开出版的医药学书籍等，对不合理处方进行归类统计和分析。

2 结果

2.1 门诊处方基本情况 1881张处方中平均用药品种为2.6种，抗菌药物使用率为15.6%，注射剂使用率为12.2%，基本药物使用率为78.2%，药品通用名使用率为100%，处方平均用药金额为63.64元。

2.2 1881张处方中，不合理处方 共计632张，占总处方的33.6%，不合理处方项目总数为814项，不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，其中不规范处方194项，占不合理处方的23.83%，用药不适宜处方620项，占不合理处方的76.17%。

3 不合理处方分析

3.1 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物 如诊断为前列腺肥大，用药为头孢呋辛酯片，为无指征应用抗菌药物；诊断为上呼吸道感染，用药为阿莫西林胶囊，未注明皮试结果，按照《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，临床使用青霉素类药品，无论采用何种给药途径，必须先做青霉素皮肤试验[1]，结果阴性方可使用。

3.2 遴选的药品不适宜

3.2.1 咳嗽病人用药依那普利 诊断为高血压，咳嗽，用药为马来酸依那普利片，复方甘草口服液，无痰干咳是ACE抑制药较常见的不良反应，偶有支气管痉挛性呼吸困难。咳嗽与支气管痉挛的原因是ACE抑制药使缓激肽或前列腺素，P物质在肺内蓄积的结果[2]，故咳嗽的高血压病人不宜用ACE抑制药。

3.2.2 感冒期间服用滋补类药物 诊断为贫血，上呼吸道感染，用药复方阿胶浆，清开灵口服液，滋补药多甘温收敛性质的，而感冒的治疗需要发散，使病邪从表而解，收敛会把外感引入体内，加重感冒病情，故感冒期间不应服用滋补类药物。

3.2.3 遴选溶媒不适宜 舒血宁注射液选用溶媒为氯化钠，舒血宁属于中药注射剂，中药注射剂成分复杂，提取过程中，色素、鞣质、淀粉、蛋白质等以胶态形式存在于药液中，这些成分当与0.9% 氯化钠注射液配伍可因盐析作用而产生大量不溶性微粒，故应按说明书要求用5%葡萄糖为溶媒。

3.3 药品剂型或给药途径不适宜 如硝酸甘油片处方中用法为口服，正确用法为舌下含服，舌下含服立即吸收，生物利用度为80%，而口服因肝脏首过效应，生物利用度仅为8%。

3.4 用法、用量不适宜

3.4.1 抗菌药物用法用量不适宜 如处方中注射用头孢呋辛钠用药频次为1次/日，因头孢类为时间依赖性抗菌药物，正确用法为3-4次/日，这类药物的杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC 时间(T)的长短有关，合理、科学地使用时间依赖性抗菌药物的关键在于优化细菌暴露于有效抗菌药物浓度的时间，如随意减少给药次数，非但不能将细菌杀死，反而可使细菌菌株产生选择耐药，导致细菌耐药性的产生。

表1 不合理处方分类及比例Tab1 The classification and proportion of irrational prescriptions

3.4.2 注射液用法用量不适宜 如银杏达莫注射液20mL加入250mL氯化钠中，每日1次，正确用法应为加入500mL氯化钠中，每日2次，加入250mL氯化钠中，浓度高容易发生不良反应。

3.4.3 缓控释制剂用法用量不适宜 缓、控释制剂在处方中仍按普通药物的用法进行使用，用药次数过多，可能造成药物体内蓄积，引起毒性反应。

3.4.4 中成药用法用量不适宜 包括增减用药次数和服用剂量，因中成药所标剂量是有科学可信的试验数据支持的，是安全用药剂量，一定要按说明书规定的剂量服用，如剂量掌握不当或增加用药次数，常可引起药物不良反应的发生；减少用药次数，会影响药效。

3.5 联合用药不适宜

3.5.1 喹诺酮类加非甾体抗炎药 喹诺酮类可阻断抑制性中枢神经介质γ-氨基丁酸(GABA)与受体结合，使神经兴奋阈值降低，产生中枢神经系统兴奋，甚至出现惊厥，此作用与喹诺酮类亲脂性及浓度有关，亲脂性越小，浓度越高，抑制能力越强。非甾体抗炎药及其代谢产物可使此作用加强，诱发惊厥、癫痫和急性脑血管病。

3.5.2 微生态制剂加抗生素 乳酸菌素、乳酶生、地衣芽孢杆菌活菌(整肠生)等微生态制剂对多种抗生素敏感，合用易被灭活，应分开使用，间隔2小时以上为宜，以避开抗生素的浓度高峰。

3.5.3 风寒感冒药加风热感冒药 药性相反的两种感冒药不宜同时服用，风寒感冒药包括感冒清热冲剂、荆防颗粒、感冒软胶囊等，风热感冒药包括桑菊感冒片、双黄连口服液、柴胡口服液、维C银翘片、小儿感冒颗粒、小儿热速清等。

3.5.4 质子泵抑制剂加铋剂 质子泵抑制剂能阻断胃壁细胞的质子泵，使氢离子排出受阻，口服后迅速使胃内的PH值升高，降低胃酸；铋剂(如枸橼酸铋钾、果胶铋等)则需要在胃酸的作用下，以铋盐的形式沉积于胃粘膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，两者同时服用，则铋剂因为失去酸性环境而不能发挥作用，因此铋剂不宜与质子泵抑制剂同时口服[3]。

3.6 重复给药

3.6.1 抗感冒药重复给药 如风寒感冒药同用或风热感冒药同用；如氨酚伪麻美芬/酚麻美敏片联用酚咖片，两者含有相同主要成分对乙酰氨基酚，含有相同主要成分的复方制剂不应同用，导致剂量和作用重复，发生用药过量和药物不良反应。

3.6.2 非甾体抗炎药重复给药 如布洛芬加吲哚美辛肠溶片，同属非甾体抗炎药，均通过抑制前列腺素合成酶而产生解热、镇痛及消炎作用，两药合用不良反应增加。

3.6.3 铋剂重复给药 鼠李铋镁片加枸橼酸铋钾片，二者均为铋剂，重复使用铋剂，应注意体内铋的蓄积所存在的潜在风险[4]。

3.6.4 钙离子拮抗剂重复用药 诊断为高血压，用药为拉西地平片，尼莫地平片，二者均为钙离子拮抗剂，同类药物不宜合用[5]。

3.7 有配伍禁忌或者不良相互作用

3.7.1 喹诺酮类加茶碱类 诊断为上呼吸道感染，气管炎，用药为环丙沙星片，氨茶碱片，合用环丙沙星和氨茶碱后，由于环丙沙星对肝药酶的抑制作用，使氨茶碱的代谢减慢[6]。

3.7.2 诺氟沙星加铝碳酸镁片 喹诺酮类药物与多价金属离子作用的机制是：喹诺酮类药物的4-羰基氧，3-羧羟基与多价金属离子(Al3+，Mg2+，Ca2+，Fe3+，Zn2+)形成难以被小肠吸收的鳌合物，从而减少了喹诺酮类的吸收及生物利用度。含镁或含铝的制酸药可减少诺氟沙星的吸收，避免合用。

4 讨论

从处方点评的结果看，全县社区的处方质量有待提高。通过分析发现，用法、用量不适宜处方居多，占不合理处方总项数的49.39%，正确的用法、用量是保证药物有效的重要环节，此类错误通过制定本单位处方集或整理药物用法用量表即可避免。事前干预，行政干预也是处方点评的工作基础。事前干预为药师在审核处方发现的不合理处方，及时要求医生进行修改，可纠正正在发生或即将发生的不合理用药。行政干预包括重复或严重出现或有代表性的不合理用药在单位内网或公示栏通报。完善处方点评流程，对不合理处方点评结果进行分析并及时反馈给医师，可避免同类错误重复出现。

在以后的工作中，应充分发挥各单位处方点评小组作用，不断规范处方点评工作，医师和药师应不断学习医药领域的新知识，掌握相关的药物治疗作用和不良反应及药物间的相互作用等，正确地使用药物，确保用药安全、有效。

[1] 中华人民共和国卫生部, 国家中医药管理局, 中国人民解放军总后勤部卫生部. 抗菌药物临床应用指导原则[S]. 2004: 10.

[2] 杨宝峰主编. 药理学[M]. 第六版. 北京: 人民卫生出版社, 2008: 225.

[3] 王树平. 铋剂类胃药莫与质子泵抑制剂合用[N]. 大众卫生报, 2011-4-7(11).

[4] 王珏磊, 刘星宇, 聂燕, 梁浩. 对铋剂在临床应用利弊的思考[J]. 中华内科杂志, 2012, 51(12):2

[5] 白宁红, 赵杰, 赵佳涛. 抗高血压药的合理应用[J]. 中国实用医药, 2008, 3(20): 99.

[6] 林文亮. 茶碱类与喹诺酮类药物的相互作用[J]. 海峡药学, 2010, 22(9): 157.