临床药师与药物中毒病人管理——中毒对生命体征的影响和中毒综合征

孙树森，赵志刚

1.美国西新英格兰大学药学院，美国马萨诸塞01119；2.首都医科大学附属北京天坛医院药剂科，北京100050

世界范围包括药物、农药、重金属、食物及其他化合物等有毒物质在内的中毒情形近几十年来每年呈上升趋势，中毒死亡人数也不断增加[1]。对急性中毒患者解救的管理不当，诸如误诊、治疗耽搁和包括解毒剂在内的治疗手段的不合理选择和使用等会对病人造成程度不同的伤害。药师应当积极参与对药物中毒病人的救治，并在对中毒病人的管理中发挥作为药品资讯专家的临床作用。药师应当熟悉和掌握药物中毒和病人管理相关知识，本系列文章为临床药师提供这方面必备的资讯。本文介绍中美两国中毒现状，病人药物过量或毒物接触对生命体征可能产生的影响和中毒综合征。生命体征的变化和中毒综合征的临床表现可用来识别可能的中毒物质和监测病人对治疗手段的反应。

1 药物中毒现状

2015年1月美国疾病控制和预防中心(Centers for Disease Controls，CDC)发布了全美2013年度因药物中毒致死的统计数字。全年一共有43982人，其中22767(51.8%)涉及处方药中毒，16235(71.3%)涉及阿片类止痛药和6973(30.6%)涉及苯二氮卓类药物。相比于2012年药物中毒死亡人数增加了6%，其中因阿片类镇痛药的死亡人数增加了1%，海洛因和可卡因滥用致死人数则分别增加了39%和12%。药物过量是在25岁到64岁的人群中因伤害致死的首要原因，其数量超过由于机动车交通事故造成的死亡人数。在美国，2013年药物误用和滥用造成约250万人次急诊就诊，其中有超过140万涉及处方药。在这些急诊人次中，501207人次与抗焦虑和失眠药物有关，420040人次与阿片类镇痛药有关，急诊患者中经常发现病人误用或滥用苯二氮卓类药物[2]。

根据美国2013年中毒控制中心协会关于国家中毒数据系统(National Poison Data System，NPDS)第31届年会报道，本数据系统记录了3060122件案例，其中2188013人是毒物接触，其中男性占47.95%，女性占51.55%，小于20岁的占61.33%，其中1～2岁占30.38%，20～29岁占8.58%。位于前5位的毒物是：止痛剂(11.5%)、个人化妆品(7.7%)、家用清洁剂(7.6%)、镇静/安眠/抗精神病药(5.9%)和抗抑郁药(4.2%)；另外杀虫剂和化学品分别占3.27%和1.5%；其中关于药物的咨询(包括中毒)占64.75%。毒物接触地点：91.17%发生在家中。摄入途径包括：消化道占83.4%，皮肤接触占7%和呼吸道吸入占6.1%。接触毒物的原因：无意接触占79.9%，包括意外、误用、食物中毒、职业接触、环境污染；有意接触占16.2%，其中自杀占10.5%；药物副作用占2.5%，不明原因及其他各占0.7%[3]。

随着我国经济的飞速发展，人们接触各种药物、化学品的机会日益增多，引起中毒的物质种类也趋于多样化，中毒现象屡有发生。陈兴[4]等2008年对中国医院知识库急诊科急性中毒临床流行病学调查结果进行归纳、汇总，并对其中的24篇文献进行荟萃分析(mea-analysis)。总计报告急性中毒27908例，男女比例为1:1.31，其中20～29岁占40.28%，30～39岁占21.05%；患者主要为农民(20.24%)，其他职业依次为待业(19.82%)、员工(16.87%)、学生(13.87%)；毒物种类以药物(26.49%)、乙醇(22.80%)、一氧化碳(14.94%)、食物(10.90%)、农药(10.71%)为主；自杀是常见的中毒原因57.87%；80.77%为口服中毒，74.27%为在家中毒。从以上统计数据来看，中国的中毒对象一般为青壮年，其中以农民中毒最多，中毒首要原因是自杀，自杀方法多采用口服农药。2008年我国原卫生部第三次全国死因调查结果显示；损伤与中毒是第五大死亡原因，两者的死亡人数占总死亡人数的10.7%，仅职业中毒患者就达370万，且正以每年100万人次的速度递增，我国中毒现状不容乐观[5]。

中美两国药物中毒的数据表明，通过政府的努力来遏制非医疗使用处方药和药物滥用的疫情工作时，还有很多工作需要去做，包括对中毒病人的救治和解毒剂使用的管理。

2 临床药师参与药物中毒管理

各类中毒的发生与处理已成为急诊科医师主要的诊治疾病之一；由各种重症中毒并发的多器官功能衰竭的救治，也是目前急诊医学领域的难题之一。同时，由于临床诊治的需要，对急性中毒的毒物快速分析和疗效判断检测也日益成为临床检验工作中的重要任务。

药师应当积极参与对药物中毒病人的救治，并在对中毒病人的管理中发挥作为药品资讯专家的临床作用。药师参与毒理学紧急情况已有多于30年的文献报道[6-8]，以下为文献中提出的药师在中毒病人管理中的作用：

(1)应当熟悉病人接触各类药物(包括处方和非处方药)、非法药物、天然产生的毒素(例如出自植物、蘑菇或咬伤)中毒所可能表现出来的典型的身体症状和体征(例如中毒综合征)、实验参数等。

(2)当中毒病人就诊时，药师应当协助医师获取病人完整和准确的用药历史、现有病史以及可能导致中毒体征和症状的物质。

(3)药师应当了解和熟悉中毒病人的救治手段，包括解毒剂的选择和合理使用以及支持疗法。

(4)对中毒病人救治手段的临床反应进行跟踪和评估，包括提供解毒剂使用有效性和安全监测的建议。

(5)药师和药学部应当确保医院有合理的解毒剂存储。医院应当根据自身情况和进行“解毒剂灾害脆弱性评估”(antidote hazard vulnerability assessment)来制定解毒剂存储类型和存储数量。有关医院解毒剂合理存储建议请参见文献[9]。

3 毒物对生命体征的影响

在中毒病人管理临床实践中，生命体征发挥了超出评估和监测患者的整体状况的重要作用，因为它常常可以用来提供中毒原因和严重程度的有价值的生理线索。生命体征也是一个有价值的参数，它可以用来评估和监测病人对中毒治疗和解毒剂使用疗效的反应。生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度值，也可以包括血糖和疼痛程度。临床药师应当熟悉药物或毒素对生命体征的影响，来帮助识别病人可能过量的药物和接触的毒素。治疗过程中生命体征的变化，也可以用来评估相关治疗手段对病人治疗的有效性。以下简要介绍药物或毒素对生命体征的影响[1]。

3.1 中毒物质对血压的影响 药物和毒素可通过4个主要的机制导致病人低血压：外周血管阻力降低、心肌收缩力减弱、心律失常和血管内容量减少。血管内容量损失、静脉扩张以及小动脉扩张容易引起伴反射性心动过速的低血压。相反，交感神经阻滞剂、膜抑制剂、钙离子拮抗剂、强心苷中毒或低体温会引起低血压伴心动过缓。严重或慢性低血压会引起急性肾小管坏死、脑损伤和心脏局部缺血。代谢性酸中毒是常见的并发症。

引起低血压的药物或毒素临床实用记忆法简称为“CRASH”：

(1)可乐定(Clonidine)/钙通道阻滞剂(Calciumchannel blocker)

(2)利血平(Reserpine)

(3)抗抑郁药(A n t i d e p r e s s a n t s)/氨茶碱(Aminophylline)

(4)镇静催眠药(Sedative-hypnotics)

(5)海洛因(Heroin)

药物和毒素可以通过引起中枢神经系统交感神经过度兴奋、增加心肌收缩力或周围血管阻力增加，或这些的联合来导致高血压。例如：苯丙胺类和其他相关药物通过引起全身的交感神经刺激引起高血压和心动过速；选择性α-肾上腺素能药可引起高血压伴随心动过缓甚至是房室传导阻滞；抗胆碱能药物可引起轻度高血压伴心动过速；刺激烟碱乙酰胆碱受体的物质(例如有机磷)可引起初期心动过速和高血压，随之可出现心动过缓和低血压；镇静催眠药、酒精、阿片制剂或可乐定停药后可导致高血压和心动过速。严重的高血压可导致颅内出血、主动脉夹层、心肌梗死和充血性心力衰竭。

引起高血压的药物或毒素临床实用记忆法简称为“CTSCAN”：

(1)可卡因(Cocaine)

(2)甲状腺激素(Thyroid hormone)

(3)拟交感神经药物(Sympathomimetics)(4)咖啡因(Caffeine)

(5)抗胆碱能药物(Anticholinergics)

(6)尼古丁(早期)(Nicotine)

3.2 中毒物质对脉搏率的影响 通过评估脉率可以获得非常有用的临床信息。虽然颈动脉通常是易于触知的，但出于安全性和可靠性的原因，肱动脉是婴幼儿和60岁以上的成年人首选的部位。成人正常心跳次数是每分钟60～100次。由于脉率是交感神经(肾上腺素)和副交感神经(毒蕈碱和烟碱)之间平衡的最终结果，因此许多药物治疗作用或毒素毒性作用的发挥治疗均会影响脉搏。此外，疼痛、高热或血容量不足也可以影响心跳频率。

心动过缓和房室传导阻滞是钙通道阻滞剂、抑制交感神经紧张或增加副交感神经紧张(如地高辛)的药物中毒的共同特点。膜抑制剂(钠通道阻滞剂，如三环类抗抑郁药、奎尼丁)和其它类型的Ia和Ic类抗心律失常药物也可引起类似的严重中毒。心动过缓和房室传导阻滞也可能是由α-肾上腺素能药物，如苯丙醇胺和去氧肾上腺素所诱发的高血压引起的一种反射反应(压力感受器反射)。心动过缓和房室传导阻碍可引起低血压，甚至发展为心脏骤停。

引起心动过缓的药物或毒素临床实用记忆法简称为“PACED”：

(1)普萘洛尔(P r o p r a n o l o l)/普罗帕酮(Propafenone)/罂粟(Poppies)(鸦片类药物)

(2)乙酰胆碱酯酶抑制剂(Acetylcholinesterase inhibitors)

(3)可乐定(Clonidine)/钙通道阻滞剂(Calcium channel blockers)

(4)乙醇(Ethanol)

(5)地高辛(Digoxin)

窦性心动过速和室上性心动过速，常由交感神经过度刺激或抑制副交感神经张力引起。窦性心动过速也可能是对低血压或缺氧的一种反射。窦性心动过速和室上性心动过速，可能伴随QRS周期延长(如三环类抗抑郁药中毒)，这也是室性心动过速的表现。持续过快的心率会导致低血压、胸痛、心肌缺血或昏厥。

引起心动过速的药物或毒素临床实用记忆法简称为“FAST”：

(1)可卡因(Freebase)

(2)安非他明(A m p h e t a m i n e s)/抗胆碱药(Anticholinergics)/抗组胺药(Antihistamines)

(3)兴奋剂(S t i m u l a n t s)/拟交感神经药(Sympathomimetics)

(4)甲状腺激素(T h y r o i d h o r m o n e)/茶碱(Theophylline)

3.3 中毒物质对呼吸频率的影响 由于气道不畅，呼吸困难成为药物过量与中毒患者发病和死亡的主要原因。患者可能出现一个或多个并发症：如呼吸衰竭、缺氧和支气管痉挛。对病人呼吸状况的评估和建立良好的呼吸气道是初始稳定患者的重点。尽管最初通常只是评估呼吸频率，然而对中毒病人应仔细观察其呼吸的深度和模式。“正常”呼吸频率为成人16～24次/分，儿童呼吸频率则较快，通常速度与年龄成反比。

换气过度可能意味着呼吸急促(增加换气频率)、呼吸过度(增加潮气量)或两者兼而有之。换气过度可能是由于中枢神经系统兴奋剂的直接作用，如水杨酸盐中毒对脑干呼吸中枢的直接作用。水杨酸盐中毒会特征性产生由于呼吸急促导致的过度换气，但它也会导致呼吸过度(有或没有呼吸急促的存在)。任何来源的肺损伤，包括胃内容物吸入和药物中毒，可能会导致低氧血症进而导致呼吸急促。后来，呼吸急促可能改变到呼吸过缓、低通气(浅呼吸)，或两者兼而有之。

引起换气过度的药物或毒素临床实用记忆法简称为“PATS”：

(1)百草枯(Paraquat)/苯环利定(Phencyclidine，PCP)

(2)阿司匹林(Aspirin)

(3)毒素引起的代谢性酸中毒(Toxin-induced metabolic acidosis)

(4)甲基苯丙胺(Speed，Methamphetamine)

呼吸过缓可能发生在中枢神经系统抑制剂对脑干呼吸中枢的作用。由快到慢的呼吸进度也可发生在由于氰化物和一氧化碳中毒的患者。

引起换气过缓的药物或毒素临床实用记忆法简称为“SLOW”：

(1) 镇静催眠药(Sedative-hypnotics)

(2) 醇类(Liquor)

(3) 阿片类药物(Opiates)

(4) 大麻(Weed)

3.4 中毒物质对体温的影响 对中毒病人体温的测定和控制非常重要。体温的测量应选择安全和可靠的直肠测定方式。人体核心温度在正常生理情况下是相对稳定的(T=37℃±0.6℃)。低体温(T<35℃)和高体温(T>38℃)是常见的中毒表现。对于严重或显著的低温和高温，除非得到立即确认和适当的管理，否则可能会导致严重的并发症。

威胁生命的过高热(T>41℃)的任何原因，可能导致广泛的横纹肌溶解、肾功能衰竭，以及肝脏和脑的损伤，因此必须被立即识别和纠正。过高热可能是由于多种药物和毒素诱发的中毒反应的严重并发症。它可由过多的产热引发，如持续性痉挛、肌强直或其它肌肉功能亢进、代谢率增加、由于排汗受损(如抗胆碱能药物)或下丘脑功能紊乱导致的热量无法耗散。毒素引起的过高热包括交感神经过高热、解偶联综合征、血清素综合征、神经阻滞剂恶性综合征、恶性高热和抗胆碱能中毒。拟交感神经药物，如安非他明和可卡因，由于产生过多的五羟色胺和多巴胺，影响体温调控会产生高热。治疗主要是支持性，包括积极降温措施和使用苯二氮类药物。当氧化磷酸化的过程被破坏，会发生解偶联综合征，导致发热和氧化生成腺苷-5'-三磷酸能力下降。严重水杨酸中毒是与解偶联综合征相关联的特性中毒。当存在于外周和中枢血清素能受体、血清素相对过量时，会导致5-羟色胺综合征。虽然可能存在个体差异，患者可能出现高热、精神状态改变和神经肌肉异常(肌强直、反射亢进和阵挛)。5-羟色胺综合征可由药物相互作用引起，如单胺氧化酶抑制剂和哌替啶的联合使用，但也可能出现在单个药物治疗剂量或过量使用。神经阻滞剂恶性综合征是中枢神经系统内的多巴胺的相对不足引起的，已有报道显示该综合征与多巴胺受体拮抗剂和多巴胺受体激动剂如左旋多巴/卡比多巴突然停药有关。临床上有时可能难以区分神经阻滞剂恶性综合征和其他急性过高热。患者可出现高热、强直、植物神经不稳定和精神状态改变。也可出现肌酸激酶活性和白细胞计数升高。当基因缺陷患者接触去极化神经肌肉阻断剂或挥发性全身麻醉药时，可发生恶性高热。最后，抗胆碱能中毒可能由于对机体正常的冷却机制影响，如出汗抑制，导致高热。总之，区分各种高热症有时是一种挑战，同时也应考虑其他原因，如热中风和感染。

低体温相比于高体温对生命构成较少威胁，但也需要快速识别、正确诊断和熟练的管理。低温会损害许多物质的代谢，当患者被加温时导致不可预测的延迟毒理作用。许多可导致精神状态发生改变的外源性物质会导致患者在接触到寒冷环境时有更大风险产生低体温。

4 中毒综合征

中毒综合征指的是与某些有毒物质或某类物质相对应的患者所表现出来的一系列的中毒体征和症状，是基于中毒物质的特定药理学原理而表现出来的“生理指纹”，可能提供中毒物质的线索和帮助获得有针对性的治疗。被证明最为有用的临床症状是那些涉及中枢神经系统(精神状态)、眼系统(瞳孔大小)、胃肠道系统(蠕动)、皮肤系统(皮肤干燥与出汗)、黏膜(湿润与干燥)和泌尿生殖系统(尿潴留与尿失禁)。典型的中毒综合征包括：阿片类药物、镇静催眠药、抗胆碱能药、胆碱能和拟交感神经中毒综合征[10]。图1为这5类中毒综合征的图示。

4.1 抗胆碱能药中毒综合征临床表现 抗胆碱能药物抑制毒蕈碱受体。毒蕈碱性受体主要与支配众多器官系统，包括眼睛、心脏、呼吸系统、皮肤、胃肠道和膀胱的副交感神经系统相关联。由交感神经系统支配的汗腺，也被毒蕈碱受体调节。

病人接触毒蕈碱受体拮抗剂后，体检时会呈现出与抗胆碱能药物中毒综合征一致的临床症状：无汗、瞳孔散大、潮红、发热和谵妄。根据摄入剂量和接触时间，病人可能会有中枢神经系统表现，诸如，躁动、不安、异常讲话、混乱、情绪激动、震颤、采摘动作、共济失调，恍惚或昏迷。当出现谵妄时，病人经常盯着天空、喃喃自语和在偶尔清醒和幻觉之间波动。病人可有幻象的行为，如做出在空气中或衣物中拔除或采摘动作。病人可表现出明显的幻觉，可能与幻觉中的人对话。瞳孔散大导致畏光。可能会出现心动过速。收缩压和舒张压可能会中度升高。毛细血管扩张可能会引起皮肤潮红。肠道蠕动减慢，胃、胰腺和胆囊分泌物的下降造成肠鸣音减弱。恶心和呕吐可能发生。所有腺细胞被抑制，口腔和咽喉黏膜出现干燥。出汗抑制导致皮肤干燥，最好的检查部位是在腋窝或腹股沟，由于这些部位有高浓度的毒蕈碱汗腺。病人可有排尿困难和发生尿潴留的可能。尿潴留会引起抗胆碱能中毒患者的躁动，建议早期放置导尿管。病人的体温可能由于无法排汗和散热变得升高，或可导致高热。

4.2 胆碱能药中毒综合征临床表现 真正的胆碱能中毒综合征与抗胆碱能中毒综合征完全相反，因为胆碱能药物激活毒蕈碱乙酰胆碱受体。然而，许多胆碱能药物中毒临床上表现可能有很大的不同，因为许多毒蕈碱激动剂也是其他受体的激动剂。例如，经典的胆碱能药物有机磷，不仅造成毒蕈碱活化，同时也激活交感神经系统。

乙酰胆碱是存在于整个神经系统，包括中枢神经系统、自主神经节(交感和副交感)、节后副交感神经系统和骨骼肌中的神经递质。乙酰胆碱结合并激活毒蕈碱和烟碱受体。乙酰胆碱酯酶调节突触间隙中的乙酰胆碱的活性。乙酰胆碱结合于胆碱酯酶的活性位点，酶迅速水解乙酰胆碱为胆碱和乙酸。这些水解产物迅速从胆碱酯酶解离，使得胆碱酯酶可作用于另一个乙酰胆碱分子。有机磷和氨基甲酸酯类杀虫剂作为乙酰胆碱酯酶抑制剂，可在酶的活性位点结合。被抑制的酶无法水解乙酰胆碱，导致过多的乙酰胆碱刺激发生。接着，不仅毒蕈碱受体被激活，烟碱样受体也被激活，导致整个拟交感神经系统激活和刺激神经肌肉接头部位。尼古丁中毒在临床上类似有机磷或氨基甲酸酯中毒。尼古丁直接刺激烟碱受体，并因此刺激交感神经和副交感神经节。

图1中毒综合征临床表现Fig 1 The Clinical Presentations of Toxidromes

纯胆碱能中毒影响几乎每一个系统、器官。胆碱能药物对呼吸系统的影响往往是最显著的，被认为是导致中毒患者死亡的主要因素。病人可出现水样鼻涕、鼻充血、大量流涎和支气管黏液分泌增加。下呼吸道支气管黏液分泌增加和支气管收缩会导致呼气阶段延长，咳嗽和喘鸣。病人可出现心动过缓和低血压。可出现流泪、视力模糊和瞳孔缩小。汗腺的交感神经毒蕈碱受体受刺激可导致大量出汗。对胃肠道胆碱能神经的刺激引起胃和肠蠕动增加，反射肛门括约肌张力松弛。其结果是出现胆碱能中毒综合征的特征性表现：大量水样流涎和胃肠道活动过度引起的恶心、呕吐、腹部绞痛，腹部下坠以及不受控制的排便。逼尿肌的胆碱能受体刺激引起膀胱收缩、三角区和括约肌放松，导致不自主排尿。描述胆碱中毒综合征记忆法包括DUMBBELS(排便Defecation、排尿Urination、瞳孔缩小Miosis、支气管黏液Bronchorrhea、支气管收缩Bronchoconstriction、呕吐Emesis、流泪Lacrimation和流涎Salivation)，SLUDGE(流涎Salivation，流泪Lacrimation，排尿Urination，排便Defecation，胃肠功能紊乱Gastrointestinal dysfunction和呕吐Emesis)或Killer B’s(心动过缓Bradycardia、支气管黏液Bronchorrhea和支气管痉挛Bronchospasm)。

严重的胆碱能中毒病人，由于过多的乙酰胆碱对中枢神经系统的影响，病人常可出现癫痫发作。对骨骼肌烟碱受体刺激最初可导致肌束震颤但可迅速进展到松弛麻痹(类似于去极化麻痹剂琥珀酰胆碱的作用)。所有这些，增加了胆碱能中毒患者出现非惊厥癫痫持续状态的风险。

4.3 阿片类药物中毒综合征临床表现 阿片类中毒综合征是临床上经常遇到的。鸦片制剂是天然衍生的麻醉剂，例如吗啡和可待因，可从罂粟植物提取。阿片类药物更广泛，包括鸦片制剂以及所有包括结合于阿片受体的物质。阿片类药物包括半合成和合成化合物，如氢可酮、吗啡、羟考酮、美沙酮和芬太尼。这些药物都具有强效镇痛和镇静的属性，但具有不同的药代动力学特性。

阿片类药物通过结合以下3类主要的阿片受体，发挥其临床效果：μ、κ和δ或O P3、O P2和OP1。各种阿片类药物对阿片受体有不同的亲和力，从而解释了其不同的临床效果。例如，μ受体主要负责欣快的感觉，某些阿片类药物由于其强大的μ受体激动作用，成为首选的滥用药物。

阿片类中毒具有广泛的临床表现，取决于接触物质、剂量、摄入方法和其他同时接触的物质。经典中毒综合征包括瞳孔缩小以及呼吸道和中枢神经系统抑制。虽然针孔样瞳孔往往与阿片中毒有关，但不应该仅仅依靠它作出诊断。肠胃蠕动减少，导致体检时肠鸣音减弱或消失。中枢神经系统和呼吸抑制可能导致一些潜在的严重的伤害，包括缺氧性脑损伤、吸入性肺炎和横纹肌溶解症。

几个阿片类药物会导致额外的非经典的中毒症状和体征，可能会干扰临床诊断。例如，曲马多、右丙氧芬和哌替啶可能会引起癫痫发作。丙氧芬可导致心脏传导异常(例如，QRS间期延长)和心律失常。美沙酮可导致QT间期延长。芬太尼可引发运动障碍，包括威胁生命的胸壁强直。某些阿片类药物，如哌替啶、芬太尼和曲马多，具有血清素能性质，当与其他血清素受体激动剂联合服用时，可能导致5-羟色胺综合征。阿片类物质中伪品或污染物可能混淆中毒病人阿片类药物临床表现。例如，克仑特罗(瘦肉精)污染的海洛因可产生非典型中毒症状，包括心动过速、心悸、低钾血症和高血糖。某些非阿片类药物，如可乐定、羟甲唑啉和抗精神病药也可产生类似阿片样物质中毒综合征。

4.4 拟交感神经药物中毒综合征临床表现 去甲肾上腺素是节后交感神经(肾上腺素)纤维神经递质，支配皮肤、眼睛、心脏、肺、胃肠道、外分泌腺和某些中枢神经系统神经束。活化肾上腺素能系统的生理反应是复杂的，依赖于受体类型(α1，α2，β1，β2)，其中一些是兴奋性的，有些则是抑制性的。对交感神经系统的刺激可导致中枢神经系统刺激症状(激动、焦虑、震颤、妄想和偏执)，心动过速，癫痫发作，高血压，瞳孔散大，体温升高和出汗。在严重的情况下，可能发生心律失常和昏迷。

药物和毒素种类：通过直接或间接作用于儿茶酚胺来活化交感神经系统的药物或化学物质。直接作用的药物包括激动剂或多巴胺能药物。间接作用物质导致增加儿茶酚胺的释放，抑制酶分解或延迟再摄取儿茶酚胺。例子包括麻黄、麻黄碱、伪麻黄碱、安非他明、可卡因、3，4-亚甲二氧基甲基苯丙胺(MDMA，摇头丸)，合成卡西酮(“浴盐”)，甲氧麻黄酮，单胺氧化酶抑制剂和肾上腺素。

拟交感神经中毒综合征的的许多征兆和症状与抗胆碱能中毒综合征类似，例如心动过速、高血压、高热和瞳孔散大。所不同的是拟交感神经中毒综合征病人皮肤会发汗而不是发干(检查最有效的部位是腋下触摸)。

4.5 镇静催眠药物中毒综合征临床表现 镇静催眠剂是中枢神经系统抑制剂；主要刺激γ-氨基丁酸(GABA)，中枢神经系统神经递质抑制剂。γ-羟基丁酸(GHB)是一种抑制性神经递质也表现出GABA活性。一般来讲，镇静催眠剂可分为巴比妥和非巴比妥类。非巴比妥类药物，包括苯二氮卓、乙醇、GHB、唑吡坦、环苯扎林和氯水合物。

镇静催眠剂对呼吸的影响取决于摄入的药物。在一般情况下，镇静催眠药产生呼吸抑制，但呼吸频率不小于每分钟12次，巴比妥类药物是明显的例外。巴比妥类通过消除中枢神经系统脑电活动，临床上用于终结癫痫持续状态。过量服用巴比妥类药物，可能会导致严重的呼吸抑制。此外，GHB产生飘忽不定的呼吸，可出现呼吸暂停。相比之下，孤立的苯二氮卓和乙醇摄入，在成年人中很少引起呼吸暂停。虽然呼吸暂停在苯二氮卓类药物过量时非常罕见，但当患者不能保护自己的气道时，可能仍然需要气管插管。

在考虑中毒综合征时，应该记住有些病人可表现为典型的情况，其他人则可能只表现出部分体征和症状，但它们仍可以提供有价值的信息以指导中毒的调查和病人护理。临床药师应对各类药物和毒素可能导致的中毒综合征有所了解，以便能更好的进行中毒病人的治疗管理。许多中毒综合征征兆和症状可有几个重叠的特点。例如，抗胆碱能与拟交感神经物质中毒，除了对汗腺的影响不同外，其他表现非常相似。中毒综合征表现也可能受个体差异，病人其他疾病状态和同时接触的药物影响。例如，拟交感神经或抗胆碱药物过量可引发心动过速，但如果病人同时服用β-肾上腺素能受体拮抗剂的药物，心动过速征兆就不一定表现出来。尽管中毒综合征是某一类药物的特性，这类药中的某些个别药物可不产生相关的一个或多个中毒症状。例如，哌替啶是阿片类镇痛剂，但不产生经典的阿片中毒的瞳孔缩小。虽然一定要慎重考虑急性中毒综合征诊断的局限性，但是当可以精确地识别出中毒综合征时，可以提供宝贵的中毒物质诊断信息和指导治疗。

[1] 赵志刚, 孙树森, 主编. 急性中毒与解救[M]. 第1版, 第1章: 中毒现状. 北京: 人民卫生出版社.

[2] 美国疾病控制和预防中心(CDC)网站http://www.cdc.gov/drugoverdose/data/overdose.html

[3] Mowry JB, Spyker DA, Cantilena LR, et al. 2013 Annual report of the American Association of Poison Control Centers' National Poison Data System (NPDS): 31st Annual Report[J]. ClinTox, 2014, 52: 1031-1283.

[4] 陈兴, 侯天文, 李玮等. 我国急性中毒流行病学现状分析[J]. 医学综述, 2008, 14(15): 2374-2376.

[5] 第三次全国死因调查主要情况。http://www.moh.gov.cn/wsb/pxwfb/200804/33517.shtml

[6] ASHP Guidelines on Emergency Medicine Pharmacist Services[J]. Am J Health-Syst Pharm, 2011, 68: e81-e95.

[7] Czajka PA, Skoutakis VA, Wood GC, et al. Clinical toxicology consultation by pharmacists[J]. Am J HospPharm,1979, 36: 1087-9.

[8] Roberts RW, Russell WL. A pharmacist-based toxicology service[J]. Ann Pharmacother, 2007, 41: 1719-24.

[9] 孙树森, 司延斌, 赵志刚. 美国提供急诊服务医院解毒剂存储专家建议介绍[J]. 药品评价, 2014, 11(22): 11-13.

[10] Abu Omar M, Foxworth J. Using toxidromes to assess poisoned patients[J]. Hosp Med Clin, 2014, 3: e128-e138.