不同敷料护理干预对放射治疗鼻咽癌患者皮肤损伤及情绪的影响

李菁华

放射是临床上治疗鼻咽癌首选方案，治疗过程中多数患者会发生急性放射性皮肤损伤，典型症状为放射区皮肤红斑、脱皮，甚至出现水疱、溃疡及坏死等严重症状，除了对放疗效果产生影响外，还会增加患者痛苦，让患者更加焦虑不安，影响患者生存质量[1]。为此采取有效措施积极防治放射性皮损伤，促进创面快速愈合成为当下研究的重点。临床实践表明，局部敷药、心理及皮肤护理是防护放射性皮肤损伤的主要手段，其中局部敷料不同其效果也不同[2]。因此，本研究比较分析新型软聚硅酮泡沫敷料与美宝烧伤湿润膏对放射治疗鼻咽癌患者皮肤损伤及情绪的影响，以选择最佳干预方式。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2012年1月-2014年3月在本院接受放射治疗的60例鼻咽癌患者为研究对象，纳入标准：（1）病理、临床检查确诊为鼻咽癌，首次行放射治疗；（2）年龄18~78岁，KPS（全身卡诺夫斯基健康状况评分）70分及以上；（3）自愿参与本次研究。排除标准：（1）其他恶性肿瘤；（2）肝肾功能不全等器质性疾病；（3）合并糖尿病，精神异常；（4）中途退出研究。随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各30例，对照组中男21例，女9例，平均年龄（52.3±10.2）岁，其中分化癌9例，鳞状细胞癌13例，非角化细胞癌8例。临床分期：II期14例，III期16例。观察组中男20例，女10例，平均年龄（53.0±10.1）岁，其中分化癌8例，鳞状细胞癌15例，非角化细胞癌7例。临床分期：II期15例，III期15例。两组年龄、临床分期等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 不同敷料护理干预 两组患者均接受放射治疗，1次/d，2 Gy/次，5次/周，放疗总剂量60~70 Gy（治疗6~7周）。对照组患者采用美宝烧伤湿润膏防治：放射治疗前指导患者于照射野皮肤处涂抹美宝湿润烧伤膏，放射前1 h擦干净。若患者发生急性放射性皮肤损伤，则先用氯化钠溶液（0.9%）清创，然后将美宝烧伤湿润膏直接涂抹到损伤皮肤上，通常3次/d（根据患者皮肤损伤程度合理调整）。观察组基本操作同对照组，唯一不同的是观察组为新型软聚硅酮泡沫敷料，根据放射治疗照射野大小合理剪裁敷料，颈部弯曲位置粘贴的敷料需剪一小切口，保持敷料紧密接触照射野，放射治疗时取下，治疗结束后重新敷贴，通常3~5 d更换1次（根据患者皮肤清洁、干燥情况适当调整）。

1.2.2 心理辅导 相关调查显示，恶性肿瘤患者多数伴有抑郁、焦虑等情绪，为此加强患者心理辅导至关重要。患者入院时热情接待，对患者心理、精神及病情等进行全面评估，制定个性化的护理措施。放射治疗前客观、详细告知患者放疗相关知识（包括目的、注意事项、成功案例及可能出现皮肤损伤等），争取患者信任的同时让患者对相关知识有一定的认知，一旦发生急性放射性皮肤损伤，让患者不要惊慌，主动配合干预。

1.2.3 健康指导 一方面通过焦虑自评量表等工具了解患者心理状态，并采取针对性的措施缓解患者不良情绪，另一方面通过视频、宣传手册及口头讲述等方式让患者了解放射治疗相关知识，特别是相关并发症，如放射性皮肤损伤，详细介绍放射性皮肤损伤的表现，帮助患者了解其相关症状，强调保护放射野皮肤的方法，以便其进行自我处理。如若放射区域皮肤触痛、伴有明显的鲜红色斑块且有湿性脱皮，则患者需保持皮肤干燥，同时指导患者用25 ℃左右的水温湿敷该皮肤区域，用无菌软毛巾轻轻擦拭，随后用无菌棉签轻压瘙痒处，让患者感到舒适。必要时根据医嘱对患者行重组人表皮生长因子喷剂涂喷，3次/d，以促进表皮细胞增殖修复，改善皮肤损伤症状。

1.2.4 皮肤护理 放疗前叮嘱患者清理头发、胡须，将耳环、项链等金属制品摘取，不穿化纤内衣及紧身衣物，不要随意涂抹药物及护肤、化妆品，保持放射野皮肤清洁、干燥。放疗过程中指导患者保持放射野皮肤干净、干燥，预防感染，同时叮嘱患者剪指甲，以免抓伤皮肤；治疗时建议穿宽松、柔软的棉质衣服，切忌穿领子硬且小、化纤类衣服；叮嘱患者不要将胶布、刺激性油膏或药物用于放射部位，避免对皮肤产生刺激而加重损伤。放疗结束后叮嘱患者不要在太阳下直射，外出需戴帽子或打伞，洗漱时不能将照射标记洗脱。若患者出现放射性皮肤损伤，则需尽量将其局部皮肤显露，严格按照医嘱用药。

1.2.5 口腔护理 放疗前通过健康教育使患者坚持每天清洁口腔，建议使用含氟类牙膏及软毛类牙刷。若患者伴有牙周炎等口腔疾病，则要积极对症治疗。叮嘱患者多喝水，勤漱口，保持口腔干净，若发生咽痛症状，行5 mg地塞米松加入30 mL生理盐水雾化吸入，2次/d；加强口腔卫生护理，餐前、餐后用碳酸氢钠溶液（5%）及硼酸水（3%）交替漱口。另外加强鼻腔冲洗干预，2次/d，保持鼻腔干净、湿润及通畅。

1.2.6 饮食指导 根据患者身体营养状况及食欲情况采取个性化的饮食干预，放射治疗前鼓励患者进食高热量、富含维生素及高蛋白的食物，少食多餐，以增强机体免疫能力及耐受能力。由于鼻咽癌放疗部位较为特殊，放疗结束后出现口干舌燥、进食疼痛及吞咽障碍等症状，影响患者食欲，进而导致患者营养不良，不利于其康复。为此放疗期间指导患者进食高蛋白、低脂肪、易消化的清淡食物，忌辛辣、油腻、坚硬的食物，且以流质或半流质食物为主，同时根据患者口味合理搭配，以增加患者食欲。鼓励患者多食绿色食品和水果，如菠菜、西瓜等，若患者出现严重口腔黏膜反应及进食困难症状，则根据医嘱行静脉营养支持干预。叮嘱患者多饮水，一般日均饮水量3000 mL及以上。另外放射治疗前30 min禁食，避免出现恶心呕吐等不良反应。

1.3 观察指标 （1）观察和评估两组患者急性放射性皮肤损伤程度，以RTOG（放射治疗肿瘤协作组）制定的急性放射损伤分级标准为依据，分为0（皮肤无变化）、1（滤泡样暗色红斑、脱毛且干性脱皮）、2（触痛性或鲜色红斑，片状湿性脱皮，中度水肿）、3（皮肤皱褶处湿性脱皮，凹陷性水肿）、4级（皮肤溃疡、出血或坏死）五个等级。（2）观察两组患者创面愈合时间、已愈合创面百分率。（3）干预前后用SAS评分（焦虑自评量表）、SDS评分（抑郁自评量表）对两组患者焦虑、抑郁情绪进行评价，均有20个项目，评分临界值均为50分，分数越高提示焦虑、抑郁症状越严重。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计学软件对上述数据进行分析，计数资料以率表示，比较采用 字2检验；计量资料以（x-±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者皮肤损伤程度比较 两组1、2、3级损伤所占比例比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者急性放射性皮肤损伤程度比较 例（%）

2.2 两组患者平均创面愈合时间、已愈合创面百分率比较 观察组平均创面愈合时间明显短于对照组，已愈合创面百分率明显大于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 2。

表2 两组患者平均创面愈合时间、已愈合创面百分率比较（±s）

表2 两组患者平均创面愈合时间、已愈合创面百分率比较（±s）

组别 平均创面愈合时间（d） 已愈合创面百分率（%）观察组（n=30）6.75±0.77 71.35±1.85对照组（n=30）11.30±1.38 40.25±2.38 t值 15.77 56.51 P值 <0.01 <0.01

2.3 两组患者干预前后SDS、SAS评分比较 两组干预后SDS及SAS评分较干预前明显下降，观察组干预后SDS及SAS评分明显小于对照组，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 3。

表3 两组患者干预前后SDS及SAS评分比较（±s）分

表3 两组患者干预前后SDS及SAS评分比较（±s）分

SAS评分组别 SDS评分干预前 干预后 干预前 干预后观察组（n=30）66.78±5.42 42.56±10.74 66.37±5.44 42.51±10.75对照组（n=30）67.21±6.15 51.68±12.49 67.08±6.24 52.32±13.03 t值 0.29 3.03 0.47 3.18 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 讨论

皮肤损伤作为放射治疗常见并发症，主要是由放射线使细胞过度凋亡，放射野皮肤多种生长因子不足，致使自由基产生损伤基底层细胞引起。相关研究发现，急性放射性皮肤损伤与放疗剂量密切相关，剂量越大，皮肤损伤可能越严重[3]。由于鼻咽癌患者放射治疗具有放疗时间长、剂量大等特点，加上颈部皮肤薄且皱褶多、汗腺及皮脂腺分泌活跃，易引发2级及以上的皮肤损伤。为此积极防治放射性皮肤损伤成为当下研究的重要课题。

目前临床上防治放射性皮肤损伤的主要方法包括皮肤护理、口腔护理及药物外敷等，其中皮肤护理主要在于保持放射野皮肤清洁、干燥，减少或预防感染，从而降低皮肤损伤发生几率及严重程度；口腔护理在于保持口腔清洁、湿润及通畅，有效预防口腔黏膜反应；而药物外敷以湿性愈合理论为依据，认为湿性敷料可调节创面氧张力，促进毛细血管形成及坏死组织溶解；同时敷料中含有促进创面愈合的多种生长因子，加上湿性敷料可保持创面温度平稳、加快有丝分裂速度，有利于促进创面愈合[4]。另外药物外敷对新生肉芽组织其保护作用，可避免创面神经末梢受损伤，减少局部疼痛。臧德华等[5]以常规清创换药为对照组，以湿性敷料为实验组，观察两组放射性皮肤损害患者疗效、创面愈合时间等指标，结果表明湿性敷料在加快放射性皮肤损伤患者创面愈合上有较大的优势，这主要与湿性敷料刺激毛细血管形成、释放多种生长因子及密闭环境（抑制细菌、屏障作用）等有关。同时该学者认为行湿性敷料干预同时，加强心理、饮食、皮肤等护理干预对提高临床疗效、加快创面愈合有十分重要的作用。美宝烧伤湿润膏含有黄柏、黄芪、黄连等成分，均有清热燥湿、解毒及止痛生肌之功效，短时间内能促进放射性皮肤损伤修复，同时其高亲脂性便于皮肤表层形成保护屏障，不仅可以缓解皮肤紧绷感，而且能提高皮肤耐受性，减轻皮肤损伤程度。但美宝烧伤湿润膏为油剂，颈部照射野皮肤涂抹后会出现不适感，且易污染衣领，放射治疗前需将其清理干净，否则会烧伤皮肤[6]。陈三妹等[7]研究表明相比美宝烧伤湿润膏，新型软聚硅酮泡沫敷料在促进鼻咽癌放射性湿性脱皮创面愈合上更有优势，安全可靠。

本研究结果显示观察组患者放射性皮肤损伤程度明显比对照组轻（P<0.05），创面愈合时间明显比对照组短（P<0.05），提示新型软聚硅酮泡沫敷料相对美宝烧伤湿润膏更能明显减轻放射性皮肤损伤程度、缩短创面愈合时间。根据本研究结果及以往研究文献，认为新型软聚硅酮泡沫敷料在鼻咽癌放射性皮肤损伤治疗上有以下优势：（1）对皮肤湿润效果强，便于损伤皮肤恢复，同时内含聚氨酯泡沫吸收层能有效吸收伤口渗液，不仅能避免渗液浸润附近正常皮肤，为创面愈合创造良好湿性环境，而且敷料渗液中含有多种生长因子，可促进创面愈合[8-9]。（2）软聚硅酮具有止痒、止痛作用，而疼痛会引发多方面负性影响，为此镇痛能有效缩短创面愈合时间。（3）外层薄膜提供封闭环境，可避免细菌、病毒入侵，减少感染发生。敷料需根据颈部照射野皮肤大小剪裁，以避免颈部皮肤皱褶多致使敷料变形起皱[10-11]。另外，放射性皮肤损伤防治与临床护理密切相关，为此本研究两组患者均给予心理辅导、健康指导、皮肤护理、口腔护理及饮食指导等护理干预，其中心理辅导、健康教育主要在于让患者对放射治疗作用、注意事项、放射性皮肤损伤（症状、预防方法）等有一定的了解，缓解自身焦虑、抑郁等不良情绪，为放疗及放射性皮肤损伤干预做好准备，提高临床干预效果[12]。因为情绪对疾病发生、发展及治疗有一定的影响，因此加强患者心理辅导对疾病治疗具有十分重要的作用，同时联合口腔护理及皮肤护理可以有效预防放射性皮肤损伤[13-15]。本研究中两组患者干预后SDS评分、SAS评分较干预前均明显下降，但观察组下降更明显（P<0.05），这可能与新型软聚硅酮泡沫敷料更能缓解皮肤损伤程度及促进创面愈合有关。

综上所述，新型软聚硅酮泡沫敷料能有效减轻皮肤损伤程度，缩短创面愈合时间，同时联合口腔护理、皮肤护理、心理辅导等综合护理干预，能有效改善患者不良情绪，可作为鼻咽癌放射性皮肤损伤干预的重要手段。

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