血浆D-二聚体对急性缺血性肠病的早期诊断价值*

陈镜沛

急性缺血性肠病属于消化内科疾病的一种，该病主要是由于肠壁缺血、缺氧所引起的梗死性疾病。该病患者多为伴有动脉硬化及心功能不全症状的老年患者，病变情况通常以结肠脾曲为中心，且多呈节段性发生。急性缺血性肠病的发病率虽比较低，但死亡率高达60%~80%。临床研究显示导致结肠缺血的原因较多，其中肠系膜动、静脉，尤其是肠系膜上动脉粥样硬化或形成血栓所造成的血管闭塞及狭窄是导致该病发生的直接原因；另外，心力衰竭、休克所致的血压下降等也可能会导致该病发生。其死亡率较高与目前无简单有效的早期诊断手段，致延误诊断丧失治疗良机有关。因而临床上对急性缺血性肠病的早期诊断就显得尤为重要[1-2]。本次研究中采用微粒子酶免分析法对收集的43例急性缺血性肠病患者及42例正常体检者的D-二聚体进行了测定，并对血浆D-二聚体水平在急性缺血性肠病发病过程中的变化情况进行了观察分析，探讨其在急性缺血性肠病早期诊断中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月-2014年10月到本院就诊的急性缺血性肠病患者43例作为观察组，所有患者均确诊为急性缺血性结肠病。其中男25例，女18例，年龄41~83岁，平均（51.29±7.36）岁。病变部位：乙状结肠8例，降结肠7例，降结肠、乙状结肠15例，全结肠5例，横结肠5例，升结肠3例。选取同期来本院进行健康体检的无急性缺血性肠病者42例作为对照组，其中男24例，女18例，年龄41~76岁，平均（52.14±7.44）岁；两组患者的年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 缺血性肠病诊断标准 （1）肠系膜动脉造影显示患者动脉部分或完全充盈缺损，且栓塞动脉伴有明显扩张现象。（2）经螺旋CT造影显示有肠管扩张、肠壁厚度改变、腹水、肠内积气、肠系膜渗出等现象发生。（3）肠系膜上动脉血管造影原始CT图像及多层螺旋CT图像可见血管狭窄、栓塞或血栓等现象发生。

1.3 纳入排除标准 纳入标准：（1）观察组患者符合缺血性结肠炎的诊断标准；（2）患者病例资料完整；（3）年龄10~80岁之间；（4）患者均知情同意，自愿签署知情同意书。排除标准：（1）观察组中排除不符合缺血性肠病诊断标准的患者；（2）病例资料不完整的；（3）年龄小于10岁或大于80岁；（4）伴有你慢性血管内凝血及其他机型血栓性疾病的患者；（5）合并有肿瘤疾病；（6）妊娠或哺乳期；（7）伴有精神疾病；（8）不能配合本次研究。

1.4 方法

1.4.1 诊断方法 对照组体检时抽取患者的肘静脉血3 mL，均注入枸橼酸钠抗凝试管中，采用日本CA 1500型全自动凝血分析仪检测，用颗粒增强型免疫比浊法，3000 r/min离心15 min，分离血浆用微粒子酶免分析法测定D-二聚体。观察组于入院第1、7、10 d抽取患者的肘静脉血3 mL，采取与对照组同样的方法测定D-二聚体。仪器采用美国AXSYM Pl us全自动酶免分析仪，试剂采用仪器配套试剂盒。1.4.2 治疗方法 观察组患者需禁饮水，并且静脉滴注低分子右旋糖酐、前列素等，并根据患者具体情况给予常规补液治疗。

1.5 观察指标 对两组患者在入院第1、7、10天的血浆D-二聚体水平进行记录及比较，同时分析血浆D-二聚体诊断急性缺血性肠病的敏感度及特异度。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行处理分析。计量资料用（x-±s）表示，比较采用t检验，记数资料采用率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组入院第1、7、10天血浆D-二聚体水平比较 观察组入院第1、7、10天血浆D-二聚体水平均显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。经对症治疗后，患者入院第7、10天血浆D-二聚体水平与第1天比较均有明显改善，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 血浆D-二聚体诊断急性缺血性肠病的敏感度及特异度 在观察组43例患者中，血浆D-二聚体诊断急性缺血性肠病的敏感度为84.85%（28/33），特异度为70%（7/10）。见表2。

表1 两组入院第1、7、10天血浆D－二聚体水平比较（±s）μg/L

表1 两组入院第1、7、10天血浆D－二聚体水平比较（±s）μg/L

组别 第1天 第7天 第10天观察组（n=43）7412.12±561.32 3516.39±520.37 1859.35±500.26对照组（n=42） 321.56±59.35 321.56±59.35 321.56±59.35 t值 37.351 27.131 19.345 P值 <0.05 <0.05 <0.05

表2 血浆D－二聚体诊断急性缺血性肠病的敏感度及特异度 例

3 讨论

缺血性肠病是由各种原因引起的肠道急性血流灌注不良所致的肠壁缺血性疾病，病变侵及黏膜层和黏膜下层，包括缺血性结肠炎、肠系膜动脉栓塞、肠系膜静脉栓塞等[3-4]。其中以缺血性结肠炎最为常见，主要临床症状有突发性急性腹痛，且随着病情发展，患者可发生便血现象，左半结肠为主要受累部位。女性、老龄、低蛋白血症、糖尿病、便秘、IBS（肠道激惹综合征）、低血容量、动脉硬化以及结肠镜检查、心血管手术、H2受体阻滞药及口服避孕药等均与缺血性结肠炎的发生有密切联系。随着社会人口日益老龄化，缺血性肠病患病率不断升高。因其早期临床表现不典型，误诊率高，并发症多，病死率高，是临床严重的急腹症之一[5-6]。急性期患者病理特征主要为黏膜上皮变性、脱落、坏死、再生、出血及水肿，且渗出物中含有大量的蛋白成分；慢性期主要病理特征则为有富含铁血黄素的细胞生成。在内镜下可将缺血性结肠炎分为急性期、亚急性期以及慢性期，发病72 h内为急性期，黏膜出现不同程度的淤斑、充血、水肿、糜烂等现象，血管网逐渐消失；发病3~7 d为亚急性期，该时期患者一般已经形成溃疡，且呈纵型或葡型分布，边界较为清晰；发病2~3个月为慢性期，其水肿现象逐渐消失，有瘢痕出现，部分严重患者可出现肠腔狭窄及纤维化。缺血性结肠炎发生的不同时期及缺血程度在内镜下具有不同表现，因此在进行检查诊断时，相关医师要详细询问患者病史及病情，提高诊断符合率。

目前临床上诊断缺血性肠病的方法主要是肠系膜血管造影、核素技术、内镜检查、腹部CT血管造影（CTA）及腹部X线检查。腹部X线及腹部CTA对结肠缺血的诊断作用不大，且检查费用昂贵，故结肠缺血常用肠镜或钡灌肠来诊断[7-8]。但需要肠道准备，时间偏长，有导致肠穿孔的可能，不宜作为常规的筛选检查。所以探寻一个简单快捷的筛选方法以早期确诊急性缺血性肠病，对降低其病死率非常重要[9-10]。

急性缺血性肠病虽然临床少见，但危害大，病死率高，诊断困难。其往往发病凶险，临床症状不典型，影像学技术对其诊断仍不理想，早期诊断极不容易。已有的研究表明，急性肠缺血时的实验室检查可有较多变化，但往往特异性偏低，并且一般是在病程的晚期实验室检查才会有比较明显的变化[11-12]。血管造影是诊断缺血性肠病的金标准，可提供病变部位、程度及侧支循环状况，并可经动脉注射扩血管药物以减轻动脉收缩，同时可行血管内溶栓治疗。由于是有创操作，受人员技术水平及设备限制，难以广泛普及[13-14]。

D-二聚体是纤维蛋白降解后的一种特异性终产物。研究指出，D-二聚体是观察纤溶效果最有价值的指标，其异常增高与血栓疾病（如肺栓塞、深静脉血栓、弥漫性血管内凝血）等的关系已有较多的研究，临床上常用于静脉血栓症的排除性诊断，但在急性缺血性肠病时关于D-二聚体动态水平报道很少[15-16]。血浆D-二聚体检测是一种简便、快速、灵敏度高、特异性强的实验项目，是目前临床鉴别原发性和继发性纤溶及进行溶栓治疗监测的重要指标。D-二聚体只有在血栓形成后才会在血浆中升高，是诊断血栓形成的重要分子标志物[17-19]。血浆D-二聚体检测敏感性高，且简便、经济，故可能成为判断缺血性肠病类型及预后的临床常规的筛选检查，并成为肠系膜血栓疾病的标志物[20]。

本研究结果显示，观察组入院第1、7、10天血浆D-二聚体水平均显著高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。经对症治疗后，患者入院第7、10天血浆D-二聚体水平与第1天比较均有明显改善，比较差异有统计学意义（P<0.05）。另外，观察组血浆D-二聚体诊断急性缺血性肠病的敏感度为81.39%（35/43），特异度为76.74%（33/43）。说明随着病情的好转，D-二聚体水平出现逐渐下降。因此，血浆D-二聚体水平测定在病情判断中有一定的指导意义。提示短期内监测D-二聚体，如有进行性升高，排除手术、创伤、出血等D-二聚体异常增高因素，则要高度怀疑急性缺血性肠病可能，可进一步行DSA肠系膜造影、MR或CT检查，鉴别缺血原因，以利于该病的诊断。

综上所述，血浆D-二聚体检测作为常规早期筛选检查，对降低急性缺血性肠病的死亡率有重要的临床意义，可在临床上进行大面积推广应用。

[1]刘付明军，颜沛云，苏晓明，等.联合检测血清D-二聚体、cTnI及Myo在急性心肌梗死中的诊断价值[J].国际检验医学杂志，2014，35（16）：2247-2248.

[2]吴本俨.重视老年人急性缺血性肠病的诊断[A].第一届全国老年消化内镜和消化道疾病研讨会论文汇编[C]，杭州，2008.

[3] Kanda T，Tsukahara A，Sakai K.Diagnosis of ischemic small bowel disease by measurement of serum intestinal fatty acid-binding protein in patients with acute abdomen：a multicenter，observer-blinded validation study[J].Journal of Gastroenterology，2011，46（4）：492-500.

[4]秦耿，赵洪川.缺血性肠病的诊治现状及进展[J].中日友好医院学报，2012，26（2）：112-114.

[5]杨婷，吴子刚.缺血性肠病诊断方法的研究进展[J].国际消化病杂志，2010，30（2）：101-102，123.

[6]潘小明，徐芳，王福建，等.缺血性结肠炎的超声表现[J].中国全科医学，2010，13（4）：1236.

[7]周洪美，金伟，栾春艳，等.血浆D-二聚体测定对急性缺血性结肠炎的早期诊断价值[J].中国全科医学，2011，14（11）：3719.

[8]王俊萍，邹兵，杜意平，等.缺血性结肠炎的临床特点和转归[J].海南医学院学报，2010，16（2）：229-232.

[9] Porta A，Barrabés J A，Figueras J，et al.Transient apical ballooning complicated with left ventricular thrombus and repeated embolic events with fatal outcome despite anticoagulant therapy[J].International Journal of Cardiology，2013，165（1）：e11-e12.

[10]杨丽，刘鹏，杨瑜.缺血性肠炎临床诊断及误诊原因分析[J].胃肠病学和肝脏病学杂志，2011，20（120）：1122-1123.

[11]文毅.血浆D-二聚体检测对缺血性结肠炎的诊断价值分析[J].中国全科医学，2012，15（9C）：3183-3184.

[12]卢向东.血清D-二聚体检测对缺血性肠病鉴别诊断价值的探讨[J].中华消化内镜杂志，2010，27（8）：433-434.

[13]刘玉峰，范辉，徐伟松，等.血清D-二聚体、肌酸磷酸激酶浓度对缺血性结肠炎病变严重程度的判断价值[J].中国现代医药杂志，2014，16（6）：71-72.

[14] Therese B，Jesse G，Emma F，et al.A case of mesenteric inflammatory veno-occlusive disease mimicking new onset inflammatory bowel disease in a healthy 71-year-old man[J].Inflammatory Bowel Diseases，2014，20（1）：S23-S25.

[15]郑丹，王萍，张恒，等.探讨两种无创方法——肠道血管64排CT和结肠镜检查对急性缺血性肠病的诊断价值[J].临床消化病杂志，2011，23（6）：376-377.

[16]于波，金伟森，苏宏，等.脾切除术后继发肠系膜上静脉血栓引发急性缺血性肠病7例分析[J].中国误诊学杂志，2009，9（24）：6012-6013.

[17]丁向民，诸林海.D-二聚体在早期诊断急性肠系膜缺血的价值[J].中国现代普通外科进展，2006，9（6）：349-351.

[18]冯巨滨.血浆D-二聚体检测在缺血性肠病患者诊断及预后中的价值.中国医药科学，2012，2（12）：111-112.

[19]汤义林.评价血浆D-二聚体水平在急性缺血性结肠炎病人早期诊断价值[J].医学理论与实践，2013，26（23）：3180-3181.

[20] Sherid M，Samo S，Sulaiman S，et al.What's new about inflammatory bowel diseases in Ischemic colitis induced by the newly reformulated multicomponent weight-loss supplement Hydroxycut（®）[J].World J Gastrointest Endosc，2013，5（4）：180-185.