ITBVI、EVLWI在老年重大胸部外伤手术中液体复苏的应用研究*

王智钧 韩全国 刘永宏 杜秀珍

老年人胸部外伤失血导致的血容量减少，常合并失血性休克，部分危重患者出现胸腔活动性出血或严重肺挫伤、肋骨骨折等，需行剖胸探查术。术中麻醉管理的方法（如全身麻醉）、麻醉药物等也可产生明显的血管扩张，导致有效血容量进一步减少[1]。麻醉手术期间给予一定的液体负荷可增加循环血容量的储备，从而提高机体对失血的耐受性，有利于术中血流动力学的稳定。但大量补液可能会引起循环负荷过重、急性肺水肿等严重并发症发生，术中液体管理必须非常精细。掌握老年重大手术麻醉特点，精确液体管理，合理治疗，对降低病死率有重要的意义。目标导向液体治疗（GDFT）能根据患者的全身状况和容量状态采取个性化的补液方案，保证患者围术期血流动力学稳定。本研究应用ITBVI、EVLWI进行GDFT，并与常规液体治疗方案比较，评价患者围术期容量治疗效应，探讨在老年患者重大胸部外伤手术中的应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 48例严重胸部外伤，行开胸手术患者，年龄60~75岁，男27例，女21例，美国麻醉医师学会（ASA）分级III级。患者随机分为以ITBVI/EVLWI为导向的研究组（Study group，S组）和对照组（Control group，C组），每组各24例患者，两组患者性别构成、年龄、ASA分级（Ⅲ）等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 对照组监测CVP指导补液，研究组应用PICCO监测血流动力学指标，测定ITBVI、EVLWI等指标。在常规治疗的基础上以ITBVI 800~1000 mL/m2，EVLWI 3.0~7.0 mL/kg为参考值，进行目标导向液体治疗。

1.2.1 麻醉及容量管理方法 两组患者入手术室前开放外周静脉，静脉注射0.3 mg/kg咪达唑仑，局部麻醉下行颈内静脉及股动脉穿刺，分别置入双腔中心静脉导管及股动脉热稀释导管，连接中心静脉测压装置和PiCCO模块连接监护仪，测量基础值。两组患者麻醉方案相同，麻醉诱导采用咪达唑仑0.03 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg和维库溴铵0.15 mg/kg，面罩给氧去氮后气管插管，连接麻醉机，麻醉机参数设置为：VT 8~10 mL/kg，RR 10~12次/min，吸呼比为1∶2，维持麻醉用1.5%~3%七氟醚复合0.5~1 L/min（30%~50%）笑气吸入（根据术中情况调整），根据需要间断单次追加维库溴铵2 mg和芬太尼0.1 mg。

1.2.2 液体管理方法 研究组（ITBVI、EVLWI）：早期快速补液，达到早期复苏目标，严密监测EVLWI和ITBVI，通过输液泵控制液体输入速度，使EVLWI<10 mL/kg（正常参考值范围3.0~7.0 mL/kg）和/或ITBVI<1000 mL/m2（正常值参考范围800~1000 mL/m2），后期休克纠正后，限制液体输入，将EVLWI和ITVBI控制在正常参考值范围。对照组：早期仅动态连续监测CVP，快速补液，达到早期复苏的目标，后期病情稳定后将CVP控制在正常范围。

1.3 评价指标 （1）早期评价指标：比较术中患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、乳酸等指标。（2）后期评价指标：观察术后休克改善情况及氧合指数，术后呼吸机通气时间，以及急性肺水肿发生率、死亡率变化。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理，计量资料以（x-±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组患者手术中液体入量、液体出量比对照组大，两组CVP比较差异有统计学意义（P<0.05）。肺挫伤患者，为获得接近于正常的ITBVI（液体前负荷），予适当增加液量摄入，对改善休克，改善组织灌注较好，但会引起EVLWI有所升高，但升高幅度不大，见表2。

两组在手术开始前及开始后1 h乳酸、尿素氮、ScvO2数值变化不大，但至手术结束时，研究组患者手术结束后乳酸、尿素氮均低于对照组，ScvO2高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），提示研究组组织灌注优于对照组，循环较对照组稳定，见表3。

表2 两组标液体出入量以及监测指标比较（±s）

表2 两组标液体出入量以及监测指标比较（±s）

组别 手术时间（h）液体入量（mL）液体出量（mL）CVP（mm Hg）ITBVI（mL/m2）EVLWI（mL/kg）研究组（n=24）4.0±0.5 2150.6±358.5 1560.5±350.8 11.5±2.5 811.7±149.6 11.2±2.6对照组（n=24）4.2±0.8 1850.4±210.2 1250.3±285.6 10.9±2.2 - -P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 - -

表3 两组乳酸、尿素氮、ScvO2在各时间段比较（±s）

表3 两组乳酸、尿素氮、ScvO2在各时间段比较（±s）

*与对照组比较，P<0.05

ScvO2（%）研究组（n=24）术前 4.8±3.8 8.6±2.6 59.5±6.5手术开始1 h 4.5±2.5 8.5±2.0 69.5±7.5手术结束时 2.3±1.5* 7.3±2.8* 75.8±11.7*对照组（n=24）术前 4.6±3.5 8.7±2.0 60.5±5.4手术开始1 h 4.4±2.4 9.2±4.2 64.5±6.2手术结束时 3.8±2.7 10.3±3.7 66.3±5.5组别 时间 乳酸（mmol/L）BUN（mmol/L）

术后在ICU研究组氧合指数高于对照组，呼吸机辅助通气时间、ICU住院时间短于对照组，急性肺水肿发生率、死亡率低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

临床上多发伤导致失血性休克合并肺水肿很常见，其液体管理很重要，也很困难。其中在胸部手术患者液体不足或超载易导致各种术后并发症，补液不足不利于血流动力学的稳定，不能保证机体的有效灌注和细胞氧合，影响预后[2]。术后液体不平衡，容易导致急性肺水肿，是术后肺部并发症和住院死亡率重要的危险因素[3]。老年患者常常合并严重基础疾病或营养状况差，在严重胸部外伤时，开胸后往往出现血压更低，甚至严重失血性休克，导致器官血流灌注的严重不足。另一方面，肺挫伤术中液体管理上要求严格，一般观点认为以限制液体为主，以免导致容量负荷过重，诱发急性肺水肿、创伤性湿肺，故术中进行有效的容量管理及评价尤为重要。

PICCO技术测量的ITBVI是以胸腔内的血容量指标来直接反映心脏的容量负荷，以容量参数反映心脏容量状态，消除了胸腔内压力以及心肌顺应性等因素对压力参数的干扰，从而能更准确地反映心脏容量负荷的真实情况。ITBVI已作为心脏容量负荷的良好指标[4-5]。EVLW是指分布在肺血管外的液体，包括三个部分：细胞内液、间质内液、肺泡内液，该液体是由血管滤出进入组织间隙的量，由肺毛细血管内静水压、肺间质静水压、肺毛细血管内胶体渗透压和肺间质胶体渗透压所决定的[6]。EVLWI增高，容易出现肺水肿的症状和体征。临床上常以EVLWI数值表示，大于正常值提示有肺水肿或液体量超负荷。Sakka等[7]和Marting等[8]研究进一步提示EVLW对判断危重病患者的病情及预后均有着重要的价值。

表4 两组后期评价指标比较

严重创伤导致失血性休克合并肺水肿的患者，呼吸衰竭需要机械通气辅助呼吸，休克需要输血补液扩充血容量，肺挫伤时存在着不同程度的肺毛细血管通透性增加和肺水肿，需要限制液体减轻肺水肿。然而，机械通气使回心血量减少，血压不稳，过量补液会加重肺水肿，因此需要给予适量的液体[9]。本研究结果显示，应用ITBVI和EVLWI指导补液，研究组由于有EVLWI可监测肺水肿，所以手术早期给予比用CVP监测的对照组更多的液体，其结果是治疗后患者休克改善更好，组织灌注改善更好，表现在患者氧合指数更高，中心静脉血氧饱和度（ScvO2）更高，乳酸、BUN更低，提示组织供氧更趋于平衡。因此早期适当的液体复苏对迅速改善组织灌注，恢复血流动力学稳定，减少多脏器功能衰竭的发生十分有利[10]。本研究显示，术中循环相对稳定，达到液体复苏目标，需要及时限制液体的输入，以防EVLWI进一步升高，采取相对保守液体管理，可以减少或减轻肺部渗出，缩短呼吸机辅助通气时间和在重症医学科停留时间，降低患者的死亡率。ITBVI作为心脏前负荷容量指标和EVLWI作为肺水肿的指标在指导胸部外伤及休克容量管理过程中有重要的临床意义[11]。急性肺水肿也是创伤性湿肺的主要临床特表现，引起肺血管通透性增加，渗出增加。无论是心源性还是非心源性肺水肿，EVLWI水平均较高，EVLWI越高，预后越差[12-13]，EVLWI是判断危重病患行预后的独立危险素[14]。

本研究是前瞻性研究，入选病例危重程度相似，均为老年患者。老年患者心血管系统机能衰退，血管弹性较年轻人差，对缺血性损伤或容量超负荷所至的急性肺水肿的耐受性均较青壮年差[15]。因此老年患者开胸手术的液体管理尤为重要，液体的输注应在满足组织灌注压及避免超负荷之间寻找平衡点。本研究不同监测方法指导治疗后，显示ITBVI和EVLWI组据能够指导术中进行适量的补液，既能纠正休克，又不会加重肺水肿，有利于改善肺功能，使患者早日离呼吸机，降低死亡率，值得在临床广泛推荐应用。

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