医院成本控制与护理人员离职行为研究

刘贞天 刘贵振

(1.福州大学经济与管理学院，福建福州 350116;2.国家开发银行福建省分行，福建福州 350003)

一、引言

“三分治疗，七分护理”道出了护理对病人康复的重要性。但当前，我国各地的医院普遍面临着护理人员短缺和频繁离职的问题。以北京市某区区属的六家二级医院为例，在过去三年中，护理人员离职人数从2011年的127人，上升到2012年的156人，而在2013年则有163 名护理人员离职。护理人员的频繁离职严重影响了医院护理队伍的稳定性，导致医院的护理深陷“招聘－ 离职－ 招聘”的泥沼中，恶性循环。事实上，世界各国都普遍面临着护理人员短缺、离职情况严重和护士队伍年龄老化等问题。为解决这些问题，各国政府纷纷出招，如通过政府拨款或提供其他便利等方式吸引外籍护士、提高护理人员工资、改善工作条件和为护士提供继续教育与培训等。

在我国，受历史因素的影响，过去很多护理项目不收费或者收费很低，医院的收入主要来自药品和检查项目等，这就形成了“医养护”的观念。另外，护理人员常常不受病人与家属的尊重，护士遭到病人打骂的情况也时有出现。除去编制内护理人员之外，医院大量聘用合同制护理人员，而两者之间的待遇、职业发展和工作安全性之间都存在着很大差距。与她们国外的同行相比，我国护理人员的待遇仍处于较低水平。

我们从该区政府的医院主管部门了解到，政府除了承担退休在编的护理人员的工资之外，并不承担这些医院任何与护理人员有关的支出。医院作为一个相对独立的经济体，是怎样通过降低成本增加收益的呢?医院的成本控制行为与护理人员离职情况又有什么逻辑关系?就以上问题，本文将根据问卷调查得到的统计数据以及主管部门提供的数据，通过理论与计量分析，得出相关结论。

二、文献综述

目前，国内已有大量的文献对护理人员的工作满意度和离职意愿进行研究，但大多为就事论事的定性研究。如吴欣娟以北京协和医院的护士为研究对象，讨论了护理人员的工作压力、个人属性和工作性质对其离职意愿的影响。［1］

国际文献方面对护理人员的工作满意度和护士供给方面研究较多，给了本文很多的启发。其中，Stiglitz 建立了劳动力离职模型，研究发展中国家工资水平与失业率的关系。［2］该文为本文研究护理人员离职行为和医院成本控制行为之间的逻辑关系提供了借鉴的思路。Chu et al.通过对台湾护士的工作满意度影响因素进行研究，发现对工作满意度的影响因素主要包括工作的参与度、积极情绪、消极情绪、工作自主性、分配公平性、过程公正性、工作压力、收入、升职机会、工作任务例行化和社会支持11 个因素。该文通过定量研究结果表明，除了收入(p ＞0.05)之外，其余的 10 种因素与工作满意度的相关性均为(p ＜0.05)的水平上显著。［3］Michel A.Shields 通过对关于注册护士的劳动供给文献进行整理发现，至少在短期，注册护士的劳动力供给对工资变化的弹性不大，即使有大幅度的工资上涨也无法解决当前和未来的护士短缺问题。［4］Billie Coomber，K.Louise Barriball认为，工作压力和医院的管理方面等与工作环境相关的因素对护理人员的离职意愿影响最大。［5］T.Kankaanranta P.Rissanen 认为，除经济因素外，还有其他因素影响了护理人员的离职，单靠提高工资并不能显著提高护理人员的劳动供给(工作时间)，其他因素，如合同条件也扮演着重要的角色。［6］［7］

本文拟从医院成本控制的角度出发，讨论医院成本控制行为和护理人员离职及其相关影响因素的逻辑关系。依据为针对北京市某区六家区属二级医院护理人员设计的调查问卷和该区医疗机构主管部门提供的相关统计资料。

三、理论模型

对于代表性的二级医院，本文做如下假设:

假设1:医院必须配备一定数量的护理人员，Ln;

假设2:护理人员离职后可选择在一、二、三级医院之间流动，也可选择离开护理行业;

假设3:医院有动机降低护理人员的费用投入;

2008年，我国颁布并施行了《护士条例》，其中，第二十条规定，“医疗卫生机构配备护士的数量不得低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准。”根据1978年卫生部《综合医院组织编制原则(试行草案)》，医院的床护比不低于1∶0.4。若医院严格执行相关规定，那么医院会配备一支数量相对稳定的护士队伍。

医院招聘在编护理人员时，首先需向主管部门申请编制，之后再向社会发布招聘信息，接着还需组织事业单位考试，然后根据招考的成绩进行面试，最后才确定招聘人员。由于编制的吸引力，报名的人员往往比较多，而且主管人员还面临着各种“递条子”的压力。医院招聘在编护理人员面临着一个很大的协调成本，因此，正常情况下，医院护士的编制数量较为稳定，不轻易进行调整。与此相反，医院常年招聘合同制护理人员。

一般情况下，二级医院的护理人员离职后的去向主要有四种，即去其他二级医院、去一级(三级)医院以及离开护理行业。

正如引言所述，各家医院作为一个相对独立的“经济体”，有动机降低成本，提高收益。

综上，假设 1－3 成立。

本文构建代表性二级医院护士的离职率模型如下:

其中:q'i ＜0，i=1，2，3。

w1、w2和w3是代表性一、二、三级医院护理人员的工资水平;Ew表示医院当地的平均收入水平;η 表示除工资外其他影响护理人员离职率的因素，如家庭因素、工作环境、职业前景等。

二级医院对于护理人员的支出成本如下:

其中:T为新护士的招聘、带教和培训的平均成本。

对(2)式做一阶导，

令

本文有

由(4)式得:

在其他条件不变的情况下，实施成本最小化的二级医院，护士的工资水平与离职率存在一一对应的关系(如图1所示)。给定其他条件不变的情况下，本文能够确认护士的工资与离职率之间存在着一一对应的关系。根据模型结论，医院会权衡提供一定的工资水平带来的成本和护士离职带来的额外的招聘及带教成本，使自身的成本最小化。但是实际情况是否如模型所述，医院是通过调节工资还是模型中的η 来实现成本最小化?需要实证检验。下文我们将通过一项调查统计数据，回答这个问题。

图1 护士工资与离职率的一一对应关系

四、统计数据

在研究护士离职意愿影响因素之前，本文先梳理一下该区区属二级医院护理人员的情况。在公立医院的背景下，“编制”有可能是构成上述“η”变量的重要因素，因此本文着重考察在编与合同制人员的情况。依据是来自于当地医院主管部门提供的统计数据和本文作者通过该主管部门发放调查问卷收集的数据，时间截止到2013年12月。其中调查问卷发放560 份，收回540 份，回收比例96.43%。

根据该区医院主管部门提供的数据，该区6家二级医院离职的护理人员的编制情况和年龄结构如表1所示:

表1 六家二级医院离职护理人员的年龄结构和编制情况

2013年六家医院共流失护理人员163人，其中在编人员13人，占7.98%;合同制护理人员150人，占92.02%。离岗人员主要集中在合同制的护理人员。在离职合同制护理人员中，25岁以下的护理人员为 83人，26 到 30岁有 50人，即 30岁以下的离岗的合同制护理人员占其总数的88.67%;31 到35岁之间的离岗合同制人员仅有5人;35岁以上的离岗人数出现了上升的现象，有12人，占合同制人员的8%。

表2 六家二级医院在编护理人员的年龄分布情况

表3 六家二级医院的合同制护理人员年龄结构

根据表2、表3，六家二级医院中，在编的护理人员有648人，其中，35岁以上的有420人，占总数的 64.81%;31－ 35岁的有 95人，占 14.66%;26－30岁的有 120人，占 18.52%;25岁以下的有13人，占2.01%。合同制护理人员共有1009人，其中，25岁以下有581人，占合同制人员总数的57.58%;25 到 30岁有 339人，占 33.60%;31 到35岁的有 60人，占 5.99%;35岁以上的仅有 29人，占 2.87%。

表4和表5的数据是在收回的540 份护理人员个人问卷中，剔除填写不完整等情况之后，剩下的510 个护理人员的职称和工作年限的统计结果。在510 个样本中，在编人员的样本为202人，其中主管护师职称的护理人员为112人，占在编人员样本的55.45%;护士职称的在编人员仅13人，占样本的6.44%。而合同制人员当中，护士职称的有200人，占合同制人员样本的64.94%;主管护师职称的合同制人员仅有4人，仅占1.30%。工作年限超过10年的在编人员共有170人，占在编人员样本的84.16%;合同制人员，工作年限低于10年的有278人，占合同制人员样本的90.26%。

表4 护理人员的职称情况比较

表5 护理人员的工作年限比较

以上的统计结果在一定程度上验证了本文的假设，医院的在编和合同制人员在年龄结构、职称和工作年限存在着很大的差别，“编制”对于护士的离职意愿和离职行为来说，是一个关键变量。

本文将通过建立计量模型，进一步考察在职护理人员离职意愿的影响因素，以验证二级医院控制成本的做法和效果所包含的内在逻辑。

五、计量分析

(一)计量模型

根据护理人员的离职意愿和影响其离职意愿的相关因素，建立probit 模型。假设y 为护理人员的离职意愿变量，y=1 表示不离职，y=0 表示离职。模型如下:

其中:ε～N(0，1)

x为影响护理人员离职决策的因素和常数项。包括年龄、教育、职称、工作年限、编制情况、户籍状况、平均每月工作时间、收入、收入－工作时间比和婚姻状况等因素。根据调查问卷，在剔除了不可用的之后，有509 个样本数据。由于调查对象为北京某区区属二级医院，存在一定比例的非京籍护士，非京籍护士在生活成本和居住环境等方面都跟她们京籍的同事存在着一定的差距，这在一定情况下影响了她们的离职决策，因此本文将户籍情况纳入解释变量。

(二)数据描述

教育主要包括中专及以下、大专学历和本科及以上，分别用3、4、5 表示;职称主要包括护士、护师和主管护师，分别用 1、2、3 表示;户籍状况，包括京籍和非京籍，分别用1 和2 表示;编制包括在编和合同制，分别用1 和2 表示;婚姻状况包括已婚和未婚(离异、丧偶)，分别用1和0 表示。

表6为根据抽样调查的样本得出的护士个人情况的统计数据。其中括号内为标准差，括号上方的数值为均值。全样本包括了在编和合同制护士的数据，合同制样本仅包含合同制护士的数据。由于在编的护士离职情况较少，本文没有针对样本中的在编护士情况进行统计描述。由表6可以看出，合同制护士的平均年龄为25岁，工作年限平均为5年，平均学历要高于全样本的数据。从户籍方面看，合同制护士中，非京籍的护士要更多。从工作时长来看，合同制护士的每周工作时间要短于在编护士。从收入角度看，合同制护士无论从月收入还是单位时间的工资收入都要低于在编护士。

表6 工作特征数据统计

根据表1，30岁以上的护士离职的情况要远远低于30岁以下的，为避免年龄因素的干扰，我们在做回归分析的时候，除了不区分年龄对样本进行分析之外，以30岁为年龄界限，分别对30岁以下的样本、30岁以下的合同制样本和30岁以上的样本数据进行回归分析。根据问卷调查数据回归，模型回归结果如表7和表8所示:

表7 不区分年龄的回归

表8 区分年龄回归结果

续上表

(二)结果分析

通过表7发现，全样本的情况下，护理人员的离职意向对学历和编制情况在(p ＜0.05)的水平上显著，基于本文的编制的值(1 表示在编，2 表示合同制)，编制的系数为－0.41，故合同制护理人员更倾向于离职。本文观察收入对护理人员离职意向的影响发现，收入对在职护理人员离职意向的影响并不显著。但是，当本文利用“收入/工作时间”代替收入进行回归时发现，收入项的t 统计量有很大的提高，从0.97 上升到了1.26，且两者的系数均为正，这说明提高收入有助于降低护理人员的离职意向，虽然作用并不显著。

在对合同制人员的数据进行回归时发现，护理人员的离职对于职称和工作年限均在(p ＜0.10)的水平上显著。其中职称的系数为正，工作年限的系数为负。这说明合同制护理人员对职业发展相对看重，而随着工作年限的增加，对于工作的容忍度越来越低。

表8是对年龄处理之后的回归结果。在30岁以下的样本中，编制情况反倒显得不如户籍情况显著。原因主要是所选样本中30岁以下的在编人员较少所致，对于户籍情况的显著，说明了非京籍护理人员的离职意向要高于京籍人员。针对合同制样本的回归显示，工作年限在(p ＜0.05)的水平上显著且为负，这说明了年轻的护理人员随着工作年限的增加，愈显不耐烦，离职意向增强。而收入对于护理人员离职意向的影响仍不显著，系数为正，但是换用“收入/工作时间”进行回归时，收入项的显著性增加。最后，对30岁以上的样本进行回归，结果显示，年龄和平均工作时间均在(p ＜0.05)的水平上显著，且系数分别为正和负，这说明在大于30岁的护理人员群体中，愈是年轻的护理人员对工作的容忍度愈低，但这个群体的护理人员对于工作强度的容忍度更低，这在30岁以下的群体中是不曾出现的。

以上的回归分析，验证了本文的理论分析结果。在职护理人员对于低工资有一定的容忍度，但并非没有限制;年轻的护理人员对于工作强度的容忍度较高，但她们随着工作年限的增加，离职意向愈加强烈，这种现象会持续到30岁之后的某段时间;护理人员在决定其是否离职时，其编制状况影响较大。

六、结论

在职护理人员在作离职决策时所看重的因素恰被努力降低护理人员成本的医院所利用。η 是二级医院降低成本、维持一定离职率的有效法宝。

工作年限较短的护士，工资水平要低于工作年限长的护士，为降低工资成本，医院往往维持一支较为年轻的护士队伍。由于在编护理人员的工资随着其工作年限的增加而增加，而医院又没有行之有效的办法使其离职，再加上在编人员的招聘成本过高，促使医院在护理人员退休空出编制之后，没有补编的动机。［8］对于合同制护理人员，由于其对低工资有一定的容忍度，医院能够在一定程度上压低其工资;并且医院抓住了这个人群看重工作前景和对护理工作容忍度逐年降低的特点，几乎不为其提供培训和升职机会，而是等待其离职;对于那些工作时间较长，且对工作年限容忍度较高的，医院则抓住其对工作强度容忍度较低的特点，在其年龄较大时，往往不会将其调离临床岗位，而是利用高强度的工作迫使其自己选择辞职。

医院根据以上的规律在管理运作的过程中，以降低成本为目的，利用了护理人员本身的特质，在其能够控制的范围内，一方面缩小在编护理人员队伍，另一方面保持了合同制护理人员队伍的低职称和较低工作年限，成功实现了对护理人员队伍的投入成本的控制。

对于医院来说，保持这种局面是其乐于见到的;但对于社会来说，这种状况存在着很大的隐患。由于护理是专业性较强的工作，一个优秀的护理人员需要经过长时间的培训才能够成长起来。护理人员的高流动性，使得整体护理水平得不到提高。当大批高龄的在编护理人员退休之后，有可能出现整体护理水平突然下降的情况。这有可能导致频繁的医患冲突，影响医院的正常运行和社会稳定。

要避免以上情况的发生，还需政府真正担负起责任来。通过加大对医院的投入，为护理人员提供培训和职业发展机会，稳定护理人员队伍，真正体现公立医院的公益性。

注释:

［1］吴欣娟等:《护理人员离职意愿与工作压力相关性研究》，《中华护理》2000 第4 期。

［2］Joseph E.Stiglitz，“Alternative Theories of wage determination and unemployement in LDC’s:the labor turnover model”，The Quarterly Journal of Economics，vol.88，no.2(1974)pp.194－227.

［3］Chu，C.I.，Hsu，H.M.，Price，J.L.，Lee，J.Y.，“Job satisfaction of hospital nurses.an empirical test of a causal model in Taiwan”，International Nursing Review，no.50(2003)，pp.176－182.

［4］Michael A.Shields，“Addressing nurse shortages:what can policy makers learn from the econometric evidence on nurse labor supply?”，The Economic Journal，vol.114，no.11(2004)，pp.464－498.

［5］Billie Coomber，K.Louise Barriball，“Impact of job satisfaction components on intent to leave and turnover for hospital－ based nurses:A review of the research literature”，International Journal of Nursing Studies，no.44(2007)，pp.297－314.

［6］T.Kankaanranta P.Rissanen，“Nurses’intentions to leave nursing in Finlan”，Eur J Health Econ，no.9(2008)，pp.333－342.

［7］T.Kankaanranta P.Rissanen，“The labor supply of registered nurses in Finland:the effect of wages and working conditions”，Eur J Health Econ，no.10(2009)，pp.167－178.

［8］2009年和2010年六家医院两年共有69 位在编护理人员离职，但仅补充19 名在编人员。