青少年肠系膜上动脉瘤自发性破裂死亡1例

文献标志码：B

doi：10.3969/j.issn.1004-5619.2015.04.025

文章编号：1004-5619（2015）04-0329-02

基金项目：中央高校基本科研业务费资助项目（0118515020）

作者简介：王云云（1989—），女，河南安阳人，博士研究生，主要从事法医病理学研究；E-mail：wangyunyun001@yeah.net

通信作者：朱少华，男，博士，主任法医师，教授，博士研究生导师，主要从事法医病理学教学、科研及检案工作；E-mail：shaohua_zhu@hotmail.com

1　案例

1.1简要案情

某男，15岁，某日凌晨因上腹部疼痛伴晕厥被家人送至当地医院急诊，经抢救无效死亡。既往无高血压病史及明显家族史，无外伤史。

1.2尸体检验

死后1d行尸体检验。全身体表未检见损伤及出血。脑质量1 800 g，表面及切面苍白，镜下脑实质内小血管空虚呈贫血状，部分小血管腔内见炎症细胞比例增高；心脏质量280 g，左、右心室壁厚度分别为1.4cm及0.3cm，镜下左心室及乳头肌纤维见灶性肥大及断裂，多数间质小血管空虚呈贫血状；双肺质量330g，切面见多发性灶状出血，镜下肺内小血管及肺泡壁毛细血管空虚、贫血，肺组织呈灶性水肿，其中见多发性片状出血；腹腔各器官位置、形态及大小正常，腹腔内积血约3 000 mL，其中伴有大量凝血块，分离周围组织及凝血块，距肠系膜上动脉开口1.6cm处检见动脉瘤伴破裂，瘤长3.8cm，周径4.2cm，镜下见瘤组织为大量管壁厚薄不均的血管构成，部分管壁见单核细胞和淋巴细胞浸润，部分管壁坏死，部分管腔内见血栓成分；肝质量1050g，大小23cm×14cm×9cm，表面光滑无破裂，切面苍白，镜下见肝窦空虚、贫血，汇管区见少量纤维结缔组织增生及以单核细胞、淋巴细胞为主的炎症细胞浸润；脾质量120g，表面光滑无破裂，切面淤血；头颅、颈部、胸部、腹部其他大血管无异常。

毒物检验：血液及胃内容物中未检见常见毒物成分。

法医病理学诊断：肠系膜上动脉瘤伴破裂；失血性休克（腹腔积血约3000mL，肠系膜上动脉瘤破裂，脑、心、肺、脾、肝、肾、肾上腺等多器官贫血）。

死亡原因：该患者系肠系膜上动脉瘤破裂致急性失血性休克死亡。

2　讨论

肠系膜上动脉位于腹腔干稍下方，约平第一腰椎，起自腹主动脉前壁经十二指肠水平部前面进入小肠系膜根部，其分支有胰十二指肠下动脉、空肠动脉、回肠动脉、回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉等。肠系膜上动脉瘤（superior mesenteric artery aneurysm，SMAA）属于周围动脉瘤，可分为真性动脉瘤、假性动脉瘤及自发性孤立性肠系膜上动脉夹层（spontaneous isolated of superior mesenteric artery dissection，SISMAD）。SISMAD临床上尤为罕见 [1]，自Bauersfeld [2]首次报道SISMAD以来，至今仅报道100余例，该病发病率约为1/19000~1/12000 [3-4]，目前报道案例显示男性多于女性。Chen等 [5]报道的101例该病数据显示，男性约占该组发病人群的84.6%，平均年龄约为53.95岁，该病多发生于肠系膜上动脉血管近端，多位于开口处1.5~3.0cm [6-7]，可能因其与胰腺的解剖关系所致的剪切力有关。SISMAD虽然罕见，一旦破裂死亡率较高，尤其在无明显症状或体征患者中，肠系膜上动脉是仅次于颈动脉的自发性周围动脉夹层的高发部位 [7-8]。其发病原因及机制目前尚不清楚，可能与损伤、高血压、动脉粥样硬化、感染、动脉炎性疾病或先天性动脉中层发育异常等有关 [7，9-10]。多数肠系膜上动脉瘤患者临床表现为进行性加重的腹痛、恶心、呕吐、胃肠道出血等，部分患者可呈典型的餐后腹部绞痛，这些症状可能是由于动脉瘤本身或动脉瘤形成所致的肠缺血所引起，部分患者也可无明显症状或体征 [1，11-12]，常以动脉破裂为初发表现 [13-14]，这是该病最严重和致命的并发症，一旦动脉破裂死亡率高达80% [15]。近年来由于影像学技术的发展，对于动脉瘤的早发现、早诊断及早治疗具有重大意义，可大大降低患者死亡率。

该例患者肠系膜上动脉部分管壁见单核细胞、淋巴细胞浸润，管壁可见坏死，管腔内可见血栓形成，推断其成因可能与感染有关；其在家中突然发生上腹部疼痛伴晕厥，无外伤史，尸表检查及尸体解剖未检见损伤，常见毒物分析均为阴性，可排除损伤、窒息及中毒所致的死亡；腹腔内检见积血3 000 mL及肠系膜上动脉瘤破裂，余脑、颈、胸、腹部血管均未见异常，各主要器官未检见致死性病变，认为其自发性、孤立性肠系膜上动脉瘤破裂致死的死因明确。

肠系膜上动脉瘤一旦发生破裂，常因出血量大致急性失血性休克，多数患者在短期内死亡，因此易引发民事及医疗纠纷，尤其是发生于青少年人群中，此类案例法医学尸体检验过程中要加强注意，系统、仔细的尸体解剖对鉴别外伤性或自发性破裂以及对案件的定性具有重要意义。法医学鉴定中应注意以下特点：临床症状多表现为起病急骤；尸体解剖检见相关的病理学改变；排除外伤、窒息、中毒及其他自身疾病导致的死亡。此外对死者病史及案情资料（如是否有外伤史，受伤部位等）的了解对于明确死亡原因及性质的判断具有同样重要的作用。