合并2型糖尿病的老年股骨转子间骨折PFNA内固定术后并发症分析

朱向东 ，刘锁利 ，郝建学 ，任永敏

1.承德医学院，河北承德 067000；2.保定市第一医院骨科，河北保定 071000

股骨转子间骨折指发生于股骨大小转子间线至股骨小转子下方区域内的骨折，患者多为低能量损伤，多见于老年人。糖尿病是老年股骨转子间骨折的重要危险因素，股骨转子间骨折合并糖尿病患者占股骨转子间骨折患者约15%~40%。该文旨在探讨2013年11月—2015年4月期间经正规胰岛素控制后，2型糖尿病对老年股骨转子间骨折预后影响的相关性研究，为其治疗及预后提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据纳入标准共筛选出病例132例，纳入标准：①确诊股骨转子间骨折；②年龄为65岁以上老年患者；③所有病例除外高血压、脑梗塞等严重合并症，糖尿病组既往确诊为2型糖尿病；④接受该研究患者。其中合并糖尿病组62例，男性36例，女性26例；年龄（73.2±5.23）岁。非合并糖尿病组70例，男性39例，女性31例，年龄（75.5±4.63）岁。糖尿病诊断依据WHO提出的诊断标准（1999年）OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7mmol/L。所有患者均接受闭合复位PFNA内固定术。

1.2 围手术期处理

1.2.1 术前准备 患者入院后根据移位情况行胫骨结节牵引，牵引后第2天拍髋关节正侧位片，调整牵引重量。糖尿病组入院后常规监测血糖3~7 d，使用重组人胰岛素或门冬胰岛素，视监测指标调整剂量，根据《中国Ⅱ型糖尿病防治指南（2013年版）》数据，择期手术患者术前空腹血糖应控制在7.8 mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。并加强对患者糖尿病教育，必要时请内科医师协助治疗。

1.2.2 术中操作 采用腰硬联合麻醉，麻醉成功后,牵引床牵引复位。C型臂透视位置满意后,在大转子顶端偏上作长约3 cm的外侧直切口,大转子顶点进针，插入导针，沿导针充分扩髓,轻轻旋入PFNA主钉，打入股骨颈防旋刀片并锁定，然后拧入远端锁定螺钉,根据患者及骨折情况选择静态或动态锁定。再次透视证实位置满意,固定牢固后，逐层关闭伤口,结束手术。

1.2.3 术后处理 两组患者术后心电、血压、血氧监护6~24 h。均使用防压疮医用气垫床，给予低分子肝素钠预防血栓治疗；术后第2天叮嘱患者进行股四头肌等长收缩训练及膝、踝关节主动屈伸活动。糖尿病组术后常规监测血糖，以术前标准适当调整胰岛素剂量。

定期复查，采用电话随访和院内随访相结合。回院复查主要检查手术部位有无异常，摄髋关节正侧位片，髋膝关节活动度，行走情况等。

1.3 统计方法

采用SPSS 17.0统计软件处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较用t检验，方差不齐用校正t检验。检验水准为α=0.05。

2 结果

随访时间3～20个月，平均12.6个月。糖尿病组：切口延期愈合4例，切口感染3例，泌尿系感染4例，褥疮1例,肺部感染2例；非糖尿病组：切口延期愈合1例，切口感染1例，泌尿系感染2例，褥疮0例，肺部感染1例。糖尿病组并发症发生率高于非糖尿病组 见表1。肺部感染、泌尿系感染经抗感染治疗后好转；4例伤口有渗出，经换药、红外线照射等处理后治愈；1例轻度褥疮，给予腰骶部减压贴，并加强护理后愈合；无下肢深静脉血栓等并发症。糖尿病组骨折平均愈合时间（14.76±2.88）周，非糖尿病组骨折平均愈合时间（12.70±2.83）周,组间比较见表 2。

表1 糖尿病组与非糖尿病组PFNA术后并发症[n（%）]

表2 糖尿病与非糖尿病组术后骨折愈合时间比较[周，（±s）]

表2 糖尿病与非糖尿病组术后骨折愈合时间比较[周，（±s）]

组别 愈合时间 t P糖尿病组（n=62）非糖尿病组（n=70）14.76±2.88 12.70±2.83 4.129 ＜0.05

3 讨论

股骨转子间骨折90%发生在65岁以上老人，70岁以上发病率急剧增加，老龄患者长期卧床引起并发症较多，病死率为15%～20%[1]。大量数据研究表明，股骨粗隆间骨折需尽早手术治疗[2]。目前多数研究认为伤后72 h行手术治疗较为安全[3]。但对于存在合并症情况下，术前需调整患者全身情况，尤其对于合并糖尿病患者，调节血糖及对其他并发症的评估控制需要更长时间[4]，控制血糖对于缩短术前手术时间，减少术后并发症，减低死亡率尤为重要。

该组研究病例根据 《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》明确指定，择期手术患者术前空腹血糖应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下[5]。有研究表明合并糖尿病患者术后感染率较高，泌尿系统感染发生最多[6]。该研究两组术后并发症主要集中在泌尿系感染、切口延期愈合和感染、肺部感染,其中泌尿系感染最多，与既往研究结果一致。此外，组织细胞对合成蛋白质能力减弱可能是切口延期愈合的潜在原因。

同时2型糖尿病患者靶器官对胰岛素不敏感等原因，导致蛋白质代谢紊乱。故以往认为合并糖尿病患者，术后易发生感染等并发症，且骨组织和软组织损伤的恢复较慢[7]。

股骨转子间骨折合并糖尿病的患者即使既往血糖控制良好，创伤及PFNA带来的二次创伤也会使血糖急剧升高，并使术后波动明显。PFNA术式具有手术时间较短，手术损伤小等优点，相比其他术式创伤对血糖影响较小。严格而科学的控制血糖是患者顺利康复的重要前提，对于股骨转子间骨折合并糖尿病老年患者，血糖的控制是手术成功的关键[7]。

该研究糖尿病组骨折平均愈合时间明显高于非糖尿病组，糖尿病组愈合缓慢，与糖尿病对机体病理生理紧密联系，此外高血糖增加状态下感染风险增加与骨折不愈合正相关[8]。加上糖尿病患者钙磷代谢异常，致使在骨折修复时骨量减少，严重影响骨折的愈合。

糖尿病患者往往伴有血管改变，骨折部位的血液供应受到一定程度影响，从而影响骨折的愈合。有关研究表明，在骨痂形成过程中，成骨细胞分化的转录因子表达受到影响，骨痂中细胞活性降低，抑制细胞增殖导致延迟愈合[9]。有研究证实，对糖尿病大鼠骨折模型研究表明，糖尿病使血小板衍生生长因子等表达减少，减少了间充质干细胞的增殖分化，使骨折周围血管生成受限，骨折端，从而影响骨折愈合[10]。

综上所述，血糖控制水平对股骨转子间骨折合并糖尿病患者术后并发症发生可能有不良影响，围手术期规律监测血糖，把血糖控制在7.8 mmol/L水平以下，以降低术后并发症以及增加术后骨折愈合率。但本研究为回顾性对比研究，样本量相对较少，且存在选择性偏倚，因此还需要大样本量、前瞻性随机对照试验对样本结果的验证。

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