基底动脉尖综合征的MRI影像学分析

金光暐，任歆，邓茂松，王淑斌，陆尤，周卫东

煤炭总医院 a.影像科；b.神经内科；c.针灸科；d.药学部， 北京 100028

基底动脉尖综合征的MRI影像学分析

金光暐a，任歆b，邓茂松a，王淑斌c，陆尤d，周卫东b

煤炭总医院 a.影像科；b.神经内科；c.针灸科；d.药学部， 北京 100028

基底动脉尖综合征（Top of the Basilar Syndrome，TOBS）于1980年由Caplan[1]首次提出，它是基底动脉尖血液循环障碍造成的幕上、幕下多处脑组织缺血性损伤的临床征候群，占脑梗死的4.3%～7.6%[2]，其临床症状和体征复杂且预后较差，病残与致死率较高[3。根据临床表现，Caplan将TOBS分为2组：① 中脑和丘脑受损的脑干首端梗死；② 颞叶内侧面、枕叶受损的大脑后动脉区梗死。TOBS的病因主要有3类：① 脑栓塞（发病的主要病因，约占61.5%），栓子来源主要为心源性栓子，其次为动脉粥样硬化斑块脱落；② 局部脑动脉脑血栓形成；③ 某些病人的病因不明。本文回顾性分析了12例TOBS患者的MRI影像学特点，旨在提高对该病的认识和诊断准确率。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2010～2014年于我院进行检查并经临床证实的12例TOBS患者。其中男性8例，女性4例，年龄48～79岁。12例均为高血压3级，2型糖尿病。4例伴有冠心病，8例长期嗜烟酒。其中8例患者经临床治疗后好转，4例死亡。12例均为急性发病，发病1周内就诊。其中，临床伴有突发意识障碍10例，眩晕、呕吐2例，眼睑及眼球运动障碍6例，瞳孔异常6例，视物变形6例，同向性偏盲4例，记忆力下降4例，言语障碍4例。12例均有不全或完全偏瘫及偏身感觉障碍，共济失调2例，合并肺部感染6例。

1.2 MRI检查

采用Philips Achieva 3.0T超导磁共振仪，12例均行常规头颅MRI（磁共振成像）平扫、扩散加权成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）及三维时间飞跃法（3D Time of Flight，3D-TOF）磁共振血管造影（Magnetic Resonance Angiography，MRA）检查。扫描参数如下：① TSE-IR-TIWI参数：TR/ TE=2000/10 ms，TI=800 ms，反转角120°，矩阵352×512；② SE-T2WI参数：TR/TE=3000/80 ms，反转角90°，矩阵 400×512； ③ T2WI-FLAIR参 数：TR/TE=7000/120 ms，TI=2200 ms，反转角120°，矩阵392×220；④ DWI采用多次激发自旋回波-平面回波（FSE-EPI）序列，TR/TE=2000/55 ms，矩阵128×101，b1=0及b2=1000 s/mm2，EPI因子为43。以上所有扫描序列层厚6 mm，层间距1 mm，FOV=230 mm，激励次数1次，共20层扫描覆盖全脑。3D-TOF MRA参数：TR/TE=25/3.5 ms，chunk=4，反转角20°，激励次数1次，每个chunk=20 mm，无间隔扫描。扫描完毕后进行最大密度投影后处理重建。

2 结果

2.1 病灶分布

12例均为多发病灶，累及多个脑区。其中双侧大脑脚、桥脑、双侧小脑、左侧枕叶同时发病2例；双侧丘脑、大脑脚、小脑、枕叶、内颞叶同时发病2例；双侧丘脑、大脑脚、枕叶同时发病2例；桥脑、双侧小脑同时发病4例；双侧丘脑、左侧小脑、枕叶、左侧内颞叶同时发病2例。病变多为双侧脑区对称受累，同时累及双侧丘脑6例（6/12），双侧大脑脚6例（6/12），双侧小脑8例（8/12），双侧枕叶4例(4/12)，双侧内颞叶2例（2/12）； 病变也可累及单侧脑区，其中左侧枕叶4例（4/12），左侧内颞叶2例（2/12），左侧小脑2例(2/12)。累及桥脑6例（6/12）。

2.2 MRI及MRA特点

除2例超急性期患者T1WI、T2WI及FLAIR未见病变显示外，其余病灶的MRI平扫显示T1WI呈略低信号、T2WI及FLAIR呈略高信号、DWI呈高信号。12例患者的MRA显示基底动脉尖部血管形态、信号有不同程度改变：10例双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉、基底动脉血流信号变细或消失；同时2例右侧椎动脉未见血流信号；2例左侧椎动脉未见血流信号；2例基底动脉尖未见血流信号，同时右侧椎动脉血流信号较细、较弱。其中1例TOBS患者的MRI表现，见图1。

图1 T0BS患者的MRI图像

3 讨论

基底动脉尖是双侧大脑后动脉、双侧小脑上动脉、以及位于小脑上动脉与大脑后动脉之间的基底动脉5条血管的交汇部分，即左右大脑后动脉、左右小脑上动脉和基底动脉顶端形成的“干”字结构[1]。其中大脑后动脉的供血区为颞叶内侧和下部、枕叶、丘脑，小脑上动脉的供血区包括中脑、小脑上部，基底动脉顶端血管支配桥脑深部核团。因此，基底动脉尖血管阻塞可以累及小脑上部、中脑、下丘脑、丘脑、颞叶内侧面及枕叶等基底动脉尖供血区域，进而出现相应的临床症状和体征，即TOBS[4]。TOBS的高危因素包括高血压、糖尿病、冠心病等[2,5]，外伤、动脉炎、动脉瘤所致的血流动力学改变、血粘度增高、血管畸形、心律紊乱等也可诱发TOBS[6]。本组12例患者均有高血压及糖尿病史，4例有冠心病，说明高血压、糖尿病及冠心病与TOBS的相关性较高。尽管脑栓塞是TOBS的主要病因，但在多种危险因素作用下，基底动脉尖血管发生动脉粥样硬化后导致血栓形成也是TOBS的发病机理之一[7]。

TOBS的临床表现复杂多样，基底动脉尖受累血管不同，TOBS的临床表现也会不同，可以是大脑后动脉或小脑上动脉主干等一些大的血管阻塞，也可以是一些小的深穿支动脉阻塞。眼球运动障碍是脑干首端梗死的主要表现，主要表现为瞳孔散大、对光反应消失，若同时伴意识障碍，易误诊为脑疝，需注意鉴别诊断。TOBS易引起不同程度的意识障碍，据文献记载其发生率为77%～100%，随病情不同可表现为深昏迷、无动性缄默、嗜睡或睡眠过度。大脑后动脉区梗死主要表现为视觉障碍及行为异常。Martin等报道，该区梗死占TOBS病变的35%。视觉障碍可表现为视力减退、偏盲或皮质盲，少数为闪光幻觉、视物变形、视觉失认等。行为异常包括Balint综合征、记忆减退、人格改变、激越性谵妄等，常由于双侧梗死所致。当基底动脉尖小血管发生相继阻塞后，还可在原有症状的基础上出现新的症状，因此TOBS患者在症状和体征上有一个从少到多的复杂过程，导致其病情危重，极易被误诊，本组中即有4例患者死亡。本组病例显示TOBS在发病部位和数目上有明显特征。病变多发、双侧脑区同时对称受累是TOBS的主要特征，与文献报道比较一致[8]。本组12例中，双侧丘脑、大脑脚发病比例较高，各占50%。有研究认为，由于基底动脉管径远端较细，其供应丘脑、中脑的深穿支较供应大脑枕叶、颞叶内侧面的动脉细，侧支循环更难建立，而且因短时间内无法建立血流代偿途径，故丘脑、中脑发病较多见[9]。当中脑-丘脑网状上行激活系统受损、皮质兴奋性下降时可出现不同程度的意识障碍，如果中脑动眼神经核受损会出现眼球运动障碍和瞳孔改变，多为不完全性麻痹，内侧纵束受损还可导致核间性眼肌麻痹。此外，当前庭神经核受损时会出现眩晕、呕吐等症状[10]。本组12例患者中，有10例因突然发作的意识障碍而就诊，也表明TOBS中脑-丘脑网状上行激活系统容易受累。除了丘脑、中脑外，本组其他供血区域脑区，如桥脑、小脑、枕叶、内颞叶也是TOBS的好发部位，如病变累及枕叶可出现偏盲及皮质盲等视觉障碍，累及桥脑可出现语言障碍，累及内颞叶可出现认知功能障碍。有研究报道，TOBS患者也可以出现运动障碍，但是急性起病的意识障碍、眼球运动障碍和瞳孔改变是TOBS的主要临床表现。

在临床上，TOBS的治疗主要为尽早溶栓（采用重组组织型纤溶酶原激活剂rtPA，溶栓时间可延长至24 h），结合抗凝、扩容、改善脑血液循环和脑细胞功能等综合治疗。因为溶栓治疗的适应症非常苛刻，同时确诊时间越短、接受溶栓治疗越早，患者的预后越好，因此尽早确诊是积极治疗基底动脉尖综合征的关键所在。经过大量的临床实践及观察，MRI对TOBS确诊的意义逐渐得到验证。

DWI作为一种重要的功能成像技术，能够无创、快速地反映脑缺血区分子、细胞水平发生的微观变化，当脑缺血达到膜衰竭阈值后，细胞膜上的钠－钾泵衰竭，细胞外液中的钠、钙和水流入细胞内，形成细胞毒性水肿，此时由于缺血区总的含水量并未增加，因而常规MRI不能发现异常信号，但由于细胞内水分子量增加后细胞肿胀，细胞外间隙下降，导致缺血区水分子布朗运动下降，所以缺血区在DWI上表现为高信号。与传统MRI相比，DWI是目前早期诊断超急性期、急性期脑缺血最敏感的检查技术，对急性脑梗死病灶的检出具有极高的灵敏度及特异性[10-12]。本组的多发病灶在DWI上均呈高信号，DWI容易检出病变，是TOBS早期诊断的有效影像手段。而3D-TOF法MRA，具有无创伤、检查时间短、多角度旋转观察、无需引入对比剂就可获得高质量的脑血管影像等优势，作为常规MRI检查的补充手段，能及时、准确地发现基底动脉尖的狭窄和闭塞部位，可以为明确诊断提供依据。本组6例患者行MRA检查后，均可显示基底动脉尖部形态和信号改变，这与常规MRI及DWI显示的责任病灶有很好的一致性，对TOBS诊断的确立也是有利的佐证。

基底动脉尖综合征需与双侧丘脑内侧以及中脑内侧脑梗死以及中脑动脉综合征相鉴别，此3类疾病与TOBS有一定相似性，也具有双侧发病的特点，但仅累及中脑和丘脑，而基底动脉尖综合征还可以累及枕叶、小脑以及桥脑。此外，TOBS还需与少见的丘脑静脉性梗死相鉴别[13]，该病主要位于双侧丘脑，1/3患者累及基底节、中脑等毗邻结构，与TOBS的MRI表现相似，但静脉性梗死会出现静脉窦内血栓征象，这是其特征性表现，CT血管造影及MR静脉血管造影检查有助于鉴别诊断。脑炎及转移瘤也可以是多发病灶，与TOBS鉴别比较容易，结合病史及增强MRI检查有助于鉴别诊断。

综上所述，TOBS的MRI影像表现有一定的特点，特定供血区域多发、双侧脑区对称发病是其主要特征，DWI容易检出病变，结合病史及临床症状诊断并不困难。当MRI检查发现其双侧丘脑、中脑、小脑、双侧枕叶和内颞叶脑区有多发、甚至为对称病变时，结合患者有突然发作的意识不清、眼动异常、视觉异常等相应症状和体征，应当考虑到TOBS的可能性，以便指导临床积极治疗。

[1] Caplan LR．"Top of the basilar"syndrome[J]．Neurology, 1980,30(1):72-79．

[2] 孙吉山,乔翠英,张华志,等．中西医结合治疗基底动脉尖综合征38例临床研究[J]．实用神经疾病杂志,2005,8(1):75．

[3] 王薇,毕齐．基底动脉尖综合征的危险因素及其与预后的相关性[J]．临床神经病学杂志,2010,23(5):378-380．

[4] 孟祥,孟凡超,邵夫明,等．急性基底动脉尖综合征临床及MRI表现[J]．中国实用神经疾病杂志,2010,13(17):8-10．

[5] 范波胜,孙巧丽,朱继人,等．基底动脉尖综合征16例临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志,2009,12(24):59-60．

[6] Mehler MF．The rostal basilar artery syndrome diagnosis, etiology,prognoses[J]．Neurology,1989,39(1):9-16．

[7] 夏树剑．基底动脉尖综合征临床和MRI特征[J]．心脑血管病防治,2010,10(2):114-115．

[8] 楼之茵,胡学强．基底动脉尖综合征研究进展[J]．解剖学研究, 2005,27(3):199-200,204．

[9] 翟宏江,杨运周．基底动脉尖综合征13例临床分析[J]．中国实用神经疾病杂志,2008,11(5):60-61．

[10] 邵福明,孟祥,张艳辉,等．磁共振扩散加权成像和血管成像在急性基底动脉尖综合征诊断中的应用[J]．实用放射学杂志,2012,28(7):999-1001．

[11] 王秋艳,荣梅,赵洪海．联合应用DWI与MRA在超急性期大面积脑梗死中的价值研究[J]．河北医药,2014,36(2):197-198．

[12] 钱根年,陈自谦,钟群,等．磁共振弥散加权成像技术在脑梗死诊断中的应用价值[J]．中国医疗设备,2013,28(5):149-151,104．

[13] 朱亚男,张秋丽,李敏,等．丘脑静脉性脑梗死的影像学表现[J]．实用放射学杂志,2011,27(4):487-490．

Analysis of MRI Features of the Top of the Basilar Artery Syndrome

JIN Guang-weia, REN Xinb, DENG Mao-songa, WANG Shu-binc, LU Youd, ZHOU Wei-dongb
a.Department of Radiology; b. Department of Neurology; c.Department of Acupuncture and Moxibustion; d. Department of Medicine, Meitan General Hospital, Beijing 100028, China

目的 探讨基底动脉尖综合征（TOBS）的MRI特点。方法 对12例经临床证实的TOBS患者进行MRI平扫及磁共振血管成像（MRA），分析其影像学表现。结果 12例均为多发病灶，累及多个脑区。除2例超急性期患者T1WI、T2WI及FLAIR未见病变显示外，其余病灶的MRI平扫显示T1WI呈略低信号、T2WI及FLAIR呈略高信号、DWI呈高信号。12例患者的MRA均显示基底动脉尖部血管形态、信号有不同程度的改变。结论 基底动脉尖综合征的MRI表现具有一定的特征性，其主要特点是供血区域多发病变、双侧脑区对称受累，MRI与临床资料相结合可为TOBS的早期诊断提供依据。

基底动脉尖综合征；磁共振成像；磁共振血管成像；脑梗死

Objective To explore the MRI features of top of the basilar artery syndrome (TOBS). Methods MRI and MRA (Magnetic Resonance Angiography) image data of 12 TOBS patients who had been clinically confirmed were analyzed. Results The multiple lesions involving multiple brain regions were found in all 12 cases on MRI images. Except for the lesions of two cases found only on DWI, the lesions of the remaining 10 cases were slightly low signals on T1WI and slightly high signals on T2WI and FLAIR. All lesions of 12 cases showed high signals on DWI. The vascular morphology and signal changes of TOBS were displayed to different extent on MRA images. Conclusion TOBS had certain characteristics in MRI performance. Its main characteristics were the multiple lesions and the symmetrical involvement of the bilateral brain regions. Combined application of clinical manifestations and MRI can provide foundations for early diagnosis of TOBS.

top of the basilar artery syndrome; magnetic resonance imaging; magnetic resonance angiography; cerebral infarction

R445.2；R543.5

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.04.012

1674-1633(2015)04-0043-03

2014-10-21

2014-11-19

作者邮箱：guangweijin@sina．com