彩色超声对少见部位异位妊娠的诊断价值

邢素环，许洪梅首都医科大学丰台教学医院 .超声科；.妇产科， 北京 100069

彩色超声对少见部位异位妊娠的诊断价值

邢素环a，许洪梅b
首都医科大学丰台教学医院 a.超声科；b.妇产科， 北京 100069

异位妊娠是常见的妇产科急腹症之一，彩色超声是确诊的主要辅助手段。异位妊娠最常见的发病部位为输卵管，约占90%～95%[1]，易于采用超声进行诊断且确诊率高。但是，输卵管以外的其他部位的异位妊娠相对少见，超声诊断存在一定的困难。本文对13例少见部位异位妊娠患者的彩色超声声像图进行了回顾性分析，旨在探讨彩色超声对少见部位异位妊娠的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2004年6月～2012年6月于我院确诊的13例少见部位异位妊娠患者，年龄23～35岁，平均28岁，包括子宫瘢痕处妊娠（Cesarean Scar Pregamncy，CSP）7例，宫角妊娠2例，子宫颈妊娠1例，腹腔妊娠1例，子宫憩室妊娠1例，卵巢妊娠1例。其临床表现多变，可表现为突发下腹剧痛，或在持续性下腹痛基础上突然加重，伴随肛门坠胀感及排便感，部分伴有不规则阴道出血，部分伴有不同程度的休克症状，部分患者无典型异位妊娠临床表现。所有病例均经手术病理或血HCG（绒毛膜促性腺激素）动态测定证实。

1.2 仪器和方法

采用PHILIPS HD9彩色超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。患者可在床旁进行急诊B超检查。患者膀胱适度充盈，通过超声探头对盆腔进行多切面、多角度扫查。重点观察子宫大小、子宫内膜厚度和内部回声、宫腔内有无妊娠囊、宫颈形态、宫颈内口和外口及宫颈管内部回声、宫颈管肌壁的厚度、附件区有无包块及包块的位置和形态大小、内部回声及周围图像变化、包块周围有无血流信号等。若曾有剖宫产手术史，则观察子宫瘢痕的厚度以及妊娠囊与子宫瘢痕的位置，观察腹盆腔有无游离液性暗区，测量液性暗区深度，推测液体含量，并采用彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）来观察包块周围的血流情况，将所获得的彩色超声动态图像与静态图像存入机内硬盘或图文工作站进行存储。

1.3 诊断标准

（1）CSP。采用Vial等[2]提出的CSP的超声诊断标准：① 孕囊位于膀胱和子宫前壁之间；② 宫腔内无胚胎组织；③ 矢状面观察可见孕囊与膀胱之间仅有菲薄的子宫肌层甚至无子宫肌层；④ 多普勒超声提示切口妊娠血流灌注丰富；⑤ 用阴道超声探头轻压，未见孕囊从宫颈内口水平离开。Vial等还提出了两种不同的CSP：① I型CSP种植于前次

VOL.30 No.04剖宫产瘢痕处，妊娠组织朝向宫颈峡部或宫腔发展；② II 型CSP是胚胎深入种植于切口缺损处，并朝向膀胱及腹腔生长，这种类型更容易发生破裂。

（2）宫颈妊娠。采用吴钟瑜[3]提出的宫颈妊娠的超声诊断标准：① 子宫体正常或略大，内含较厚蜕膜；② 宫颈膨大如球，与宫体相连呈沙漏状，宫颈明显大于宫体；③宫颈管内可见变形的胚囊，如胚胎已死亡则结构紊乱，胚囊内结构以实性为主呈光团及小暗区相间排列；④ 子宫内口关闭，胚囊不超过内口。

（3）宫角妊娠。采用罗奕伦[4]提出的宫角妊娠的超声诊断标准：① 一侧宫角膨大、突出；② 孕囊偏离宫腔，周边包绕均匀的子宫肌壁回声，内膜回声距宫角部包块较近；③ 子宫的正中矢状切面显示完整的子宫内膜回声时，孕囊不显示；当孕囊清楚显示时，宫内膜显示模糊；④ 宫角妊娠破裂、流产时可形成包块，经检查，包块周边有较丰富的血流信号环绕；⑤ 双侧卵巢显示清晰。

（4）腹腔妊娠、卵巢妊娠等的超声诊断参考文献3所述。

由两位具有高级职称（副主任医师以上）的医师进行阅片。若结果不一致时，通过协商取得统一结果。

2 结果

13例少见部位异位妊娠患者中，术前彩色超声诊断11例（11/13），其中7例为CSP；误诊2例，1例子宫憩室妊娠误诊为腹腔妊娠，1例卵巢妊娠误诊为卵巢黄体破裂。少见部位异位妊娠的超声检查结果如下。

（1）7例CSP患者中，6例为I型，1例为II型。6例I 型CSP患者在超声下发现其胎囊包埋于增大的子宫瘢痕处，于增大子宫内可探及1.2 cm×1.0 cm×0.4 cm胎囊暗区，胎囊张力欠佳，形态不规则，胎囊位于子宫中下段，在胎囊及膀胱之间可见一层很薄的子宫肌层，其厚度为2～5 mm，CDFI显示胎囊周边血流丰富（图1）。1例II型CSP患者表现为原剖宫产瘢痕部位见混合性光团，大小为2.1 cm×1.3 cm× 1.1 cm，其内回声不均，见散在无回声区，呈蜂窝状，突向膀胱（图2）。所有病例的CDFI均显示病灶周边及内部见丰富的彩色血流信号，呈中低阻频谱。

图1 I型CSP的超声声像图

图2 II型CSP的超声声像图

（2）1例子宫颈妊娠。彩色超声声像图表现为宫颈膨大，与宫体相连呈葫芦状，而宫腔上段及宫体部宫腔线无变化，宫颈管内见回声杂乱区和变形孕囊，呈2.6 cm×2.4 cm×2.0 cm 及2.1 cm×1.9 cm×1.4 cm胎囊暗区；CDFI显示包块后方可探及花彩样血流信号（图3）。对此患者进行以下治疗：在超声引导下经腹部抽吸胎囊内液体，向胎囊内注射氨甲蝶呤（Methotrexate）（50 mg/kg/次），每日2次口服米非司酮（25 mg/次）共2 d；当血HCG下降至＜1000 Miu/mL后，在超声引导下行清宫术，清宫组织物经病理证实为坏死绒毛和蜕膜组织。经上述处理后，该患者的血HCG降至正常，超声复查胎囊消失，宫颈恢复正常形态。

图3 子宫颈妊娠的超声声像图

（3） 2例宫角妊娠。 彩色超声声像图表现为子宫稍增大，一侧宫角处见孕囊回声，其内可见胚胎回声和原始心管搏动；CDFI显示胎囊性暗区周边可见丰富血流信号环绕（图4）。对此2例患者进行以下治疗：每日2次口服米非司酮（25 mg/次）共2 d，然后行超声引导下清宫术，清宫组织物经病理证实为坏死绒毛和蜕膜组织。

图4 左侧宫角妊娠

（4）1例腹腔妊娠。患者停经42 d时在当地医院做人流（未做B超检查），未刮出绒毛组织，嘱1周后复查B超，患者未复查，2个月后突然发生腹痛，经B超检查发现宫腔内未见胎儿，子宫前上方处可见大小约13.6 cm×10.3 cm×5.7 cm的肿块，形状不规则，内部为混合回声，不规则的实性团块与暗区混杂相间，其内可见胎囊样暗区大小约4.5 cm×4.1 cm×3.8 cm，头臀长约3.9 cm，胎心有搏动（图5）。腹腔内另探及5.0 cm液性暗区，超声诊断为腹腔妊娠，急诊手术证实为腹腔妊娠破裂。

图5 腹腔妊娠的超声声像图

（5）1例子宫憩室妊娠。患者因“停经50 d且突然下腹痛2 h”而急诊入院，经B超检查发现宫腔内未见胚囊及胎芽，子宫前上方处可见大小约13.6 cm×10.3 cm×5.7 cm的肿块图像，形状呈不规则，内部为混合回声，不规则的实性团块与暗区混杂相间，其内可见胚胎回声和原始心管搏动，胎囊样暗区大小约为4.5 cm×4.1 cm×3.8 cm，头臀长约3.9 cm，胎心有搏动（图6）。子宫直肠窝及左右髂窝均可见积液暗区，较深处约7.1 cm，超声诊断为腹腔妊娠，而急诊手术诊断为子宫憩室妊娠破裂。

图6 子宫憩室妊娠破裂

（6）1例卵巢妊娠。患者因“性交后突发左下腹痛5 h”就诊。该患者月经周期不规律，一般在30～60 d之间，无明确停经史，尿妊娠试验为阴性。超声检查发现，左侧附件区可探及约4.6 cm×3.5 cm的不均质杂乱回声，形态不规则，其内可见多个小片状暗区，未见明显胎囊回声；CDFI显示其内及周边可见点状血流信号，脉冲多普勒（Pulse Doppler，PW）为动脉频谱（图7）。盆腔内探及2 cm的液性暗区，超声诊断为卵巢黄体破裂，而急诊手术诊断为卵巢妊娠破裂。

图7 卵巢妊娠破裂

3 讨论

CSP是剖宫产的远期并发症，指受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织完全包绕。随着剖宫产率的上升，CSP的发病率也逐年上升[5]。有文献报道[6]，CSP的发病率为1/1800～1/2216,占所有异位妊娠的6.1%。近年来，剖宫产后的子宫切口憩室（Previors Cesarean Scar Defect，PCSD）——后天性子宫憩室，已逐渐引起人们关注。子宫切口憩室在超声下表现为在子宫下段前壁切口部位存在一个或数个楔形或囊状液性暗区且与宫腔相通，此处子宫肌层厚度较薄，一般最薄处约2～4 mm[7-10]。有研究表明，剖宫产切口处出现宫腔内凸向肌层或浆膜层的近乎三角形液性暗区且边界清晰，彩色多普勒显示暗区内及周边未见血流信号，可作为诊断该病的标准[10-11]。朱玲艳等[12]将子宫切口憩室分为轻型和重型：① 轻型，子宫纵切面下段峡部瘢痕处肌层中有裂隙与宫腔相通；或子宫下段峡部瘢痕处有一圆形或椭圆形小囊性区（憩室）与宫腔相通，此型憩室在历次检查中时隐时现；憩室深度为2.0～6.0 mm，平均3.0 mm；② 重型，憩室较大，憩室平均深度≥7.0 mm且历次检查均不消失。子宫切口憩室内膜发生周期性剥脱致出血排出不畅，不仅增加了宫内感染的机会，也增加了子宫下段切口处峡部妊娠和憩室妊娠的发生率，而且由于着床部位的肌壁薄弱，发生胎盘植入的几率也明显增加。

典型的CSP的诊断并不困难，本研究中的7例CSP患者均经超声确诊，并准确分出两种不同的类型。但在以下这些情况常常不易鉴别：① 合并子宫峡部肌瘤伴液化、剖宫产切口处子宫内膜异位症时，其超声声像图均可以表现为子宫峡部向外突出的杂乱回声包块，周边也可见血流信号增多；② 剖宫产后患者即使正常部位妊娠，当发生流产、胚囊移位至子宫下段时，彩色超声声像图仍可表现为子宫峡部瘢痕局部膨隆伴其内变形胚囊或不均回声团；③ 宫颈妊娠、子宫峡部滋养叶肿瘤、宫腔操作引起损伤等情况。

宫颈妊娠指由于受精卵发育延迟或游走过快，使受精卵在宫颈内口至宫颈外口之间的宫颈管黏膜内着床和发育，宫颈显著膨大呈桶状，宫颈变软变蓝，内口紧闭，妊娠物均位于颈管内。本研究应用宫颈妊娠的诊断标准成功确诊1例。但因宫颈妊娠与子宫瘢痕妊娠位置接近，故极易混淆。超声鉴别要点在于前者宫颈内可见孕囊，而后者宫腔及宫颈内未见孕囊，仅在子宫下段瘢痕处见孕囊或不均质包块，并与膀胱之间肌壁菲薄。但当瘢痕妊娠向宫腔内生长时，超声对子宫峡部与宫颈交界处的瘢痕妊娠及宫颈妊娠往往不易鉴别，此时需通过MRI（磁共振成像）多方位显示瘢痕与孕囊之间的关系，以避免误诊。

本研究中的2例宫角妊娠均经超声明确诊断。宫角妊娠的超声诊断对临床处理有特殊意义，尤其在与输卵管间质部妊娠无法区别时。宫角妊娠在超声动态观察下，可见孕囊逐渐移向宫腔，进而可在超声引导下完成清宫术；而输卵管间质部妊娠则不能采取此处理方式。超声鉴别主要是辨别孕囊周围子宫肌层的关系。前者的孕囊在子宫腔宫角部，周围有完整的肌层包绕，内侧与子宫内膜相通；而后者的孕囊与子宫腔间有薄层肌肉围绕，其外上方肌层不完全或缺失，内侧与子宫内膜不相通，且宫角部明显外突。

本文中的1例子宫憩室妊娠被误诊为腹腔妊娠，除了与此病发生率低且临床医生对此病的诊断经验不足有关外，也与该病的超声影像辨别困难有关[13]，在孕囊较小时常易误诊为宫内孕，而孕囊较大或者出现破裂时又常易误诊为剖宫产后切口妊娠或腹腔妊娠。杨英番等[14]认为，因早期超声不能确诊为子宫憩室妊娠而导致早孕人工流产失败者，在宫腔清理干净且排除异位妊娠、阴道子宫纵隔及双阴道子宫等异常情况后，若B超仍提示为宫内早孕，且在B超监视下探针不能触及妊娠囊并使之变形，应考虑为子宫憩室妊娠。

腹腔妊娠分为原发性和继发性两类，继发性腹腔妊娠多发生于输卵管妊娠破裂或流产后。腹腔妊娠极少见[15]，约占异位妊娠的1%[16]。当腹腔妊娠局限于盆腔且孕囊很小时，超声诊断很难鉴别是盆腔生殖器官的异位妊娠还是腹腔妊娠。当胚胎较大时则不难诊断。

少见部位异位妊娠虽为异位妊娠中少见的一部分，其危害性却比输卵管异位妊娠更大，因其妊娠的部位血管丰富，缺乏能够强力收缩压迫血管的子宫平滑肌组织，一旦妊娠破裂，出血迅猛，极易造成严重的出血性休克,女性可能因此切除子宫，有丧失生育能力的风险，甚至危及孕妇生命。所以少见部位异位妊娠的超声诊断对于患者的预后至关重要。

本组研究中少见部位异位妊娠的发病率为13%，高于10年前文献报道的4.85%～10.1%[17-18]。少见部位异位妊娠的增多与剖宫产、辅助生育、人流手术等多项技术的临床应用增多有关。无论是临床医师还是超声医师，当面对剖宫产史、此次妊娠是辅助生育获得、多次人流史的妇女再次妊娠时，无论是否合并临床腹痛或者阴道出血症状，都应尽早行超声检查和血HCG检查，观察是否有孕囊及胚芽组织，并着重了解孕囊的位置及与子宫峡部瘢痕之间的关系，与宫体、宫角和宫颈的关系。如果血HCG水平在正常范围之内，可暂时排除异位妊娠。高度怀疑异位妊娠的患者，可通过动态监测超声变化和血HCG水平以明确诊断，必要时可以行核磁检查进一步了解盆腔和胎囊的位置。

临床医生和超声医师通过细致的病史采集、全面的超声扫描、动态监测超声变化和血HCG水平，能够避免对部分少见部位异位妊娠的误诊或漏诊。本文除了将1例子宫憩室妊娠误诊为腹腔妊娠、1例卵巢妊娠因尿HCG阴性而误诊为黄体破裂外，其他全部确诊，诊断准确率达84.6%，说明彩色超声对少见部位异位妊娠具有极高的临床诊断价值。

4 结论

超声检查具有及时、方便、费用低等特点，是少见部位异位妊娠诊断的首选影像学技术。临床医生可根据少见部位异位妊娠的超声声像图表现给予初步的病理分型，并结合HCG检查为临床选择合适的治疗方案提供可靠的依据。

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Effectiveness of Application of CDU in Diagnosis of EP in Rare Sites

XING Su-huana, XU Hong-meib
a. Department of Ultrasound; b.Department of Obstetric and Gynecology, Fengtai Teaching Hospital of Capital Medical University, Beijing 100069, China

目的 探讨彩色超声对少见部位异位妊娠的诊断价值。方法 回顾性分析13例少见部位异位妊娠患者的彩色超声声像图特点。结果 超声确诊11例，漏误诊2例，诊断正确率为84.6%。结论超声检查是少见部位异位妊娠诊断的首选影像学技术，可根据其声像图表现给予初步的病理分型，为临床选择合适的治疗方案提供可靠的依据。

彩色超声；异位妊娠；病理分型

Objective To assess the effectiveness of application of CDU (Color Doppler Ultrasonography) in diagnosis of EP (Ectopic Pregnancy) in rare sites. Methods Ultrasonographic features of 13 patients with ectopic pregnancy in rare sites were retrospectively analyzed. Results Among all the patients, 11 were identified with EP; 2 were mis-diagnosed. CDU’s accuracy ratio of diagnosis for rare ectopic pregnancy was 84.6%. Conclusion CDU can be used as the first-choice imaging technique for diagnosis of ectopic pregnancy in rare sites. The preliminary pathological classification can be realized on the basis of the ultrasonographic findings, which offered a reliable foundation for selection of an appropriate treatment method.

color ultrasonography; ectopic pregnancy; pathological classification

R445.1；R714.22

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.04.010

1674-1633(2015)04-0035-05

2014-09-03

2014-12-25

许洪梅，首都医科大学丰台教学医院妇产科主任，主任医师。

通讯作者邮箱：xuhongmei@coga．org．cn