坏疽性脓皮病15例临床分析

李春婷，宋清华，陈海龙，关欣，陈诗翔，徐敏丽，陈学荣

坏疽性脓皮病15例临床分析

李春婷，宋清华，陈海龙，关欣，陈诗翔，徐敏丽，陈学荣

目的探讨坏疽性脓皮病的临床特点及治疗方法。方法回顾性分析1995年1月－2011年12月北医三院15例坏疽性脓皮病患者的临床资料，对其临床特点及治疗情况进行总结分析。结果15例坏疽性脓皮病患者中男11例(73.3%)，女4例(26.7%)。8例(53.3%)合并其他系统性疾病，治疗前皮损面积占全身体表面积(TBSA)的2.8%(0.5%～7.0%)，治疗后皮损面积占TBSA的1.2%(0.6%～2.0%)；7例(46.7%)不合并系统性疾病，治疗前皮损面积占TBSA的1.6%(1.0%～3.5%)，治疗后皮损面积占TBSA的0.4%(0.1%～0.9%)，两组治疗前及治疗后皮损面积比较差异有统计学意义(P<0.05)。2例合并骨髓异常增生综合征(MDS)且溃疡面积大于全身面积5%，其中1例稳定期采用外科干预有效。结论坏疽性脓皮病男性更常见，易合并自身免疫性疾病尤其是MDS，且合并MDS者溃疡面积大。坏疽性脓皮病急性期禁止外科干预，稳定期在系统治疗的基础上外科干预局部溃疡面可明显改善预后。

坏疽性脓皮病；骨髓增生异常综合征；溃疡；外科干预

坏疽性脓皮病(pyoderma gangrenosum，PG)病因不明，是一种以炎性丘疹、脓疱和潜行性溃疡为特征的慢性难治性皮肤病，临床少见[1]。临床工作中，由于其明显的脓疱、溃疡及疼痛，患者往往首先就诊于外科，并极易被误诊为感染性疾病，按照感染性疾病的治疗原则行早期清创及切开引流术，从而引发坏疽性脓皮病的急性期同形反应，进一步加重皮损，使病情复杂化，增加了诊断的难度并给患者带来巨大痛苦。本研究回顾性分析15例坏疽性脓皮病患者的临床特点及治疗方法，旨在使外科医师正确认识该疾病，提高警惕，在疾病的不同阶段采取相应的治疗措施，避免急剧加重患者病情，增加不必要的医疗负担。

1 病例资料

回顾性分析1995年1月－2011年12月在北医三院住院部诊治的15例坏疽性脓皮病患者的临床资料，对其临床特点及治疗方法进行总结分析。入选标准如下。主要指标：①快速进展的皮肤坏死性溃疡，潜行性，疼痛明显；②排除其他原因引起的溃疡。次要指标：①皮肤超敏感反应病史，微小外伤即可致溃疡，或临床有筛状瘢痕形成；②有相关系统性疾病，包括炎症性肠病、多关节炎、骨髓性白血病、白血病前期病变；③病理表现为无菌性嗜中性皮病，可能混合炎症、淋巴细胞性血管炎；④对皮质类固醇激素有较好反应。符合以上2条主要指标及1条次要指标者即可入选。排除标准：①明确为其他病因所致溃疡；②伴有严重的免疫功能低下；③伴有严重的心、脑、肾等重要器官功能衰竭。

按下列公式计算治疗后的皮损面积改善率：皮损面积改善率=(初次治疗前皮损面积－现有皮损面积)/初次治疗前皮损×100%。改善率>60%为显效，30%～60%为有效，≤30%为无效。

2 结 果

本组1 5例坏疽性脓皮病患者，男1 1例(73.3%)，女4例(26.7%)，发病年龄3～81岁，平均41.7岁，其中8例(53.3%)合并系统性疾病，1例同时患有系统性红斑狼疮和皮肌炎，1例同时患有骨髓异常增生综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)及慢性直肠炎、乙状结肠炎，此外，合并溃疡性结肠炎、克罗恩病、肾病综合征、MDS、巨幼红细胞性贫血、丙型病毒性肝炎者各1例。15例患者中溃疡面积大于全身体表面积(TBSA)5%者2例(13.3%)，血常规异常者5例(33.3%)，单独应用糖皮质激素者8例(53.3%)，单独应用免疫抑制剂者1例(7.7%)，联合应用糖皮质激素及免疫抑制剂者6例(40.0%)，外科处理有效者1例(7.7%)。

本组合并MDS患者2例(13.3%)，治疗前皮损面积占TBSA的6.5%，治疗后显效和有效各1例，平均病程185d，未合并MDS患者13例(86.7%)，治疗前皮损面积占TBSA的0.8%(0.5%～3.0%)，治疗后显效3例，有效6例，无效4例，平均病程369d。合并与未合并MDS治疗前皮损面积差异有统计学意义(Mann-Whitney U检验，P<0.05)。

本组8例(53.3%)合并系统性疾病，治疗前皮损面积占TBSA的2.8%(0.5%～7%)，治疗后皮损面积占TBSA的1.2%(0.6%～2.0%)，其中显效1例，有效2例，无效5例，平均病程343d。7例不合并系统性疾病，治疗前皮损面积占TBSA的1.6%(1%～3.5%)，治疗后皮损面积占TBSA的0.4%(0.1%～0.9%)，其中显效1例，有效5例，无效2例，平均病程325d。合并系统疾病与未合并系统疾病的患者治疗前及治疗后皮损面积比较差异均有统计学意义(Mann-WhitneyU检验，P<0.05)。

3 讨 论

Brunsting在1930年首先描述了坏疽性脓皮病。本病发病年龄25～40岁，女性较男性多见[2]，在美国的年发病率约为1/10万，临床少见[3]，而国内尚无确切数据报道。约50%的坏疽性脓皮病患者合并系统性疾病[3]，其中约20%为血液系统疾病。本组15例患者中，男性患者明显多于女性，8例合并系统性疾病，2例合并MDS。本病病因和发病机制目前尚不明了，近年研究认为与中性粒细胞浸润和脓肿形成有关[4]，因此本病可能是中性粒细胞浸润、以皮肤为主要表现的系统性疾病。有学者认为坏疽性脓皮病常合并其他系统性疾病，如溃疡性结肠炎、类风湿关节炎、血液系统恶性肿瘤等，因此与自身免疫有关[5]。对本组患者进行回顾性研究发现有8例(61.5%)合并其他系统性疾病，也间接证实了这一结论。

坏疽性脓皮病的主要临床特征为炎性丘疹、脓疱和潜行性溃疡，急性期有明显的同形反应[6]。本病皮肤组织病理检查无特异性，但有助于除外恶性肿瘤、感染及皮肤血管炎[7]。目前本病被认为属于系统性疾病。本组中2例合并了血液系统疾病MDS的坏疽性脓皮病患者溃疡面积均超过了全身面积的5%，溃疡深在，可暴露肌腱或韧带等深在组织，提示临床上遇到大面积深在溃疡时，在考虑坏疽性脓皮病的同时应积极行骨穿、骨髓活检等以明确其合并血液系统疾病尤其是MDS的可能性。

MDS是一组克隆性造血干细胞疾病，其特征是血细胞一系或多系减少，不同阶段的血细胞出现发育异常、病态造血、凋亡增加以及演变为急性髓系白血病的风险增加[8-11]。迄今为止MDS还没有统一的特异性治疗方案。在为一名确诊的MDS患者做治疗决策时主要应考虑以下3点：患者的国际预后积分系统(IPSS)或世界卫生组织预后积分系统(WPSS)危度分组、年龄、体能状态。目前多按IPSS危度分层治疗。低危/中危组MDS较少进展到急性髓系白血病，中位生存期较长，治疗目的主要是提高外周血细胞数和生活质量，原则上用造血细胞生长因子和(或)免疫抑制治疗，无效时应用去甲基药物或其他。中危/高危组的MDS的中位生存期较短，多进展到急性髓系白血病，治疗目的为根除病态造血克隆，以改变MDS的自然病程，应先选用去甲基药物和(或)组蛋白去乙酰基酶抑制剂或联合化疗或造血干细胞移植[8-11]。本组中的2例患者均属于低危/中危组MDS。

目前坏疽性脓皮病的药物治疗方案尚无金标准[6]。糖皮质激素为首选药[12]，剂量一般是1～2mg/ (kg.d)，一般2～3d见效，无效者可联合应用或改用环孢素3～5mg/(kg.d)，3周内可缓解症状；其余免疫抑制剂疗效不确切。本组患者以糖皮质激素作为首选药物，部分患者联合了免疫抑制剂。但对于本病药物治疗的规范性仍需进一步探索。

目前国内外关于坏疽性脓皮病合并MDS的报道均为个案，治疗多应用肾上腺皮质激素合并丙种球蛋白或中医中药，并无规范疗法。本研究中对2例坏疽性脓皮病合并MDS的患者在支持及对症治疗的基础上同时采用了肾上腺皮质激素联合沙利度胺的疗法，在控制皮损稳定的同时明显提高了外周血细胞数，改善了患者的生活质量，提示该方案对于坏疽性脓皮病合并MDS是有效的，而且减轻了患者的经济负担。

本组中1例重症坏疽性脓皮病合并MDS患者在急性期诊断不清时于外科多次行清创切开手术，病情进一步加重，这与坏疽性脓皮病在急性期有明显的同形反应有关，提示在今后的治疗中需严格掌握疾病的分期，急性期禁止行外科处理。该例患者后转入我科，行组织病理检查，诊断符合坏疽性脓皮病，经基础治疗待皮损稳定、无同形反应后，在彻底清创的基础上，左小腿大面积、深达肌肉的溃疡基底清洁干燥，出现明显新鲜肉芽组织，趋于变平，边缘表皮开始爬行，面积缩小，局部疼痛缓解。为缩短病程，促进溃疡愈合，经整形外科医生会诊建议行局部邮票植皮术。局麻下从患者右侧股部取正常皮片并分割成邮票状移植至左侧小腿溃疡处，覆盖油纱条，无菌纱布加压包扎固定。术后5d打开敷料，可见邮票状皮片颜色正常，无渗出，皮片间己有连接爬行趋势。右侧股部供皮区生长良好，未见同形反应。之后30d随访患者恢复良好，皮片基本成活，覆盖原皮损区域。普遍观点认为处理局部皮损时不能采用外科方式以避免产生同形反应，彻底的清创缝合和植皮是禁忌，笔者认为这是由于对疾病发展阶段认识不足而于急性期进行上述操作所导致的。该病例首先全身应用皮质类固醇激素及免疫抑制剂系统治疗，及时对创面坏死组织进行清创，同时进行局部湿敷减少渗出、抗感染、抗炎处理，显著减轻了患者的疼痛，创面水肿消退时间明显缩短，促进了新生肉芽组织的生长，组织修复加快；在感染控制后，创面肉芽组织生长良好，病情稳定，无新边缘爬行，在溃疡出现后对大的创面采取植皮修复手术治疗，缩短了病程，减少了愈合后瘢痕的形成。因此，笔者认为，对坏疽性脓皮病的外伤治疗应在药物治疗的基础上、疾病处于非活动期方可实施。早期应避免清创和植皮。当大面积皮肤坏死或肌腱韧带等组织暴露在溃疡面时可考虑清创、植皮。

综上所述，本研究结果显示坏疽性脓皮病男性更常见，且易合并自身免疫性疾病尤其别是MDS，合并MDS者溃疡面积大。临床上对该病患者应积极行骨髓穿刺及基因检测，及早发现并发症并早期干预。坏疽性脓皮病急性期禁止外科干预，稳定期在系统治疗的基础上外科干预局部溃疡面可明显改善预后。

[1]Yang WH, Feng BS. Ulcerative colitis impetigo merger case report and literature review[J]. J Zhengzhou Univ (Med Sci), 2013, 48(6): 845-846. [杨万荷, 冯百岁. 溃疡性结肠炎合并脓疱疮一例并文献复习[J]. 郑州大学学报(医学版), 2013, 48(6): 845-846.]

[2]Hadi A, Lebwohl M. Clinical features of pyoderma gangrenosum and current diagnostic trends[J]. J Am Acad Dermatol, 2011, 64(5): 950-954.

[3]Su WP, Davis MD, Weenig RH,et al. Pyoderma gangrenosum: clinicopathologic correlation and proposed diagnostic criteria[J]. Int J Dermatol, 2004, 43(11): 790-800.

[4]Swerdlow SH, Campo E, Harris NL,et al. WHO classification of tumours of haemat opoietic and lymphoid tissues[M]. 4th eds. Lyon: IARC Press, 2008. 85-107.

[5]Lin FR, Guo XN, Ren JH. Diagnosis and treatment of malignant hematologic diseases[M]. Beijing: People's Military Medical Press, 2009. 1-62, 171-174, 536-542. [林凤茹, 郭晓楠, 任金海.恶性血液病诊治和疗效标准[M]. 北京: 人民军医出版社, 2009. 1-62, 171-174, 536-542.]

[6]Steenbrugge F, Raaijm aakers M, Caekebeke P,et al. Pyoderma gangrenosum follow ingtrauma of the knee: a case of pathergy and review of orthopaedic cases[J]. Injury, 2011, 42(4): 421-423.

[7]Kruger S, Piroth W, Amo Takyi B,et al. Multiple aseptic pulmonary nodules with central necrosis in association with pyoderma gangrenosum[J]. Chest, 2001, 119(3): 977-978.

[8]Lin FR, Guo XN, Ren JH,et al. Clinical department of hematology memorandum[M]. 2nd eds. Beijing: People's Military Medical Press, 2010. 170-185, 189-196. [林凤茹, 郭晓楠, 任金海, 等. 血液科临床备忘录[M]. 2版. 北京: 人民军医出版社, 2010. 170-185, 189-196.]

[9]Greenberg PL. Current therapeutic approaches, for patients with myelodysplastic syndromes[J]. Br J Haematol, 2010, 150(2): 131-143.

[10] Miller J, Yentzer BA, Clark A,et al. Pyoderma gangrenosum: a review and update on new therapies[J]. J Am Acad Dermatol, 2011, 62(4): 646-654.

[11] Zhang JZ. Specification for the application of glucocorticoid in department of dermatology[M]. Shanghai: Shanghai Science and Technology Press, 2011. 128. [张建中. 糖皮质激素皮肤科规范应用手册[M]. 上海: 上海科学技术出版社, 2011. 128.]

[12] von den Driesch P. Pyoderma gangrenosum: a report of 44 cases with follow up[J]. Br J Dermatol, 2008, 137(6): 1000-1005.

Clinical analysis of pyoderma gangrenosum: a report of 15 cases

LI Chun-ting, SONG Qing-hua*, CHEN Hai-long, GUAN Xin, CHEN Shi-xiang, XU Min-li, CHEN Xue-rong
Department of Dermatology, Peking University Third Hospital, Beijing 100191, China
*< class="emphasis_italic">Corresponding author, E-mail: songqinghua169@163.com

, E-mail: songqinghua169@163.com
This work was supported by the 2014 Chinese Medical Association Vichy Fund (V2014100626)

ObjectiveTo explore the clinical characteristics and treatment strategy for pyoderma gangrenosum (PG).MethodsClinical data of 15 PG patients (from Jan. 1995 to Dec. 2011) in Peking University Third Hospital were retrospectively analyzed, and its clinical characteristics and therapy were studied.ResultsThere were 15 PG patients, including 11(73.3%) males and 4(26.7%) females. In 15 patients, 8(53.3%) had the complication of systemic diseases, the ulcer area was 2.8%(0.5%-7.0%) of total body surface area (TBSA) before treatment and 1.2%(0.6%-2.0%) after treatment, and 7(46.7%) did not have the complication of systemic diseases, the ulcer area was 1.6%(1.0%-3.5%) TBSA before treatment and 0.4%(0.1%-0.9%) after treatment. The differences of ulcer area between patients with and without systemic diseases before and after treatment were both statistically significant (P<0.05). Two of them have the complication of myelodysplastic syndrome, whose ulcer areas were larger than 5% of their whole body areas. One of them has effective response to surgical intervention in his stable stage.ConclusionsPG is more common in male, and is prone to have the complication of systemic disease, especially myelodysplastic syndrome, which is often accompanied by large ulcer area. The surgical intervention should be forbidden in its progressive stage. The prognosis is remarkably improved by surgical intervention of local ulcer surface on the basis of systemic treatment when the disease is in its stable period.

pyoderma gangrenosum; myelodysplastic syndrome; ulcer; surgical intervention

R753.7

A

0577-7402(2015)09-0742-03

10.11855/j.issn.0577-7402.2015.09.11

2015-02-13；

2015-06-28)

(责任编辑：胡全兵)

中华医学会2014薇姿基金课题(V2014100626)

李春婷，医学博士，主治医师。主要从事自身免疫性疾病的基础与临床研究

100191 北京 北京大学第三医院皮肤科(李春婷、宋清华、陈海龙、关欣、陈诗翔、徐敏丽、陈学荣)

宋清华，E-mail：songqinghua169@163.com