前列腺栓塞术治疗良性前列腺增生症的近期临床应用进展

张嘉诚 综述 卢伟 审校



·综述·

前列腺栓塞术治疗良性前列腺增生症的近期临床应用进展

张嘉诚 综述 卢伟 审校

良性前列腺增生症是男性最常见的良性肿瘤，但药物与手术治疗均有其局限性。本文综合分析了国内外前列腺栓塞术的近期文献报道，并提出我们的观点，为良性前列腺增生症的治疗提供可供选择的安全、有效的治疗途径。

前列腺增生； 动脉栓塞； 前列腺动脉

前列腺栓塞术(prostatic artery embolization，PAE)是一种治疗良性前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia，BHP)的新型微创治疗技术，该技术是在数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)引导下栓塞前列腺动脉，使前列腺组织坏死萎缩，从而缓解BHP引起的下尿路综合征(lower urinary tract syndrome,LUTS)的临床症状，如尿频、尿急、夜尿增多等，达到提高患者生活质量的治疗目的。自1999年国外学者DeMeritt等[1]发表了第1例应用PAE治疗后患者LUTS症状极大改善的报道后，国内外学者逐步开展将PAE应用于BHP治疗的有益探索。国内高元安等[2]于2003年开始应用PAE治疗BHP患者，2010年吕辉琴等[3]报道了47例BHP患者在接受PAE治疗后的疗效评价。随着PAE技术的逐步成熟，对于其适应证、禁忌证、围手术期处理以及栓塞技术获得了一定的共识。

PAE应用现状

1.适应证

Pisco等[4]在实施15例BHP患者的PAE治疗后，认为PAE的适应证包括：60岁以上明确诊断为BPH的男性，在经过6个月以上药物治疗后仍有中、重度LUTS，存在性功能障碍或愿意承受栓塞治疗的风险，或最大尿流率(Qmax)<12 mL/s、出现急性尿潴留症状；对于其他治疗方案均无效且Qmax<12 mL/s的轻中度LUTS患者，作者认为也可以进行PAE治疗。Bilhim等[5]在完成122例BHP患者的PAE治疗后认为，PAE的适应证还应包括：前列腺体积>30 cm3，无法实施经尿道前列腺切除术(transurethral resectioning of the prostate,TURP)的患者。

2.禁忌证

Pisco等[4]认为PAE的禁忌证包括：活检确认的恶性前列腺肿瘤患者，MRI检查发现严重髂动脉粥样硬化或纡曲。Bilhim等[5]认为禁忌证还应包括：巨大的膀胱憩室(>5 cm)，膀胱结石(>2 cm)，慢性肾功能衰竭(肾小球滤过率<60 mL/min， 血肌酐>1.2 mg/dL)，仍处于活动期的尿路感染以及凝血功能异常的BPH患者。Baqla等[6]设定的PAE禁忌证除以上标准外还包括：神经性疾病引起的膀胱功能障碍、慢性膀胱功能不全以及前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen,PSA)>4.0 ng/dL(除非活检排除恶性肿瘤可能)的患者。

3.围手术期

Carnevale等[7]要求患者在进行PAE治疗前1个月停用α受体阻滞剂等其他治疗BHP的药物，在术前给予200 mg环丙沙星预防感染。Pisco等[4,8,9]、Bilhim等[5]在PAE治疗前1周和术后均停用治疗BPH的所有药物，术前2天～术后第10天给予抑酸药物奥美拉唑、非甾体类抗炎药物(non-steroidal anti-inflammatory drug,NSAID)萘普生以及环丙沙星。患者在手术当日入院，术后如无并发症出现即可出院[4-7]。

4.栓塞步骤

Carnevale等[7]在局麻下穿刺右侧股动脉，通过观察盆腔动脉造影的动脉期和延迟期，寻找髂动脉和前列腺动脉。在DSA引导下，使用5F Cobra 2导管评估双侧髂内动脉与前列腺的血供情况；使用微导管超选择至双侧膀胱下动脉，手推3～5 mL对比剂确保微导管开口位于前列腺动脉开口处；在透视状态下缓慢推注直径为300～500 μm的微球颗粒(每2 mL微球颗粒溶于20 mL 50%碘对比剂与50%生理盐水的混合溶液中)直至前列腺动脉血流停止，前列腺实质未见染色。Pisco等[4,8,9]在术前给予20 mg奥美拉唑、1000 mg萘普生，在术后8 h再给予1000 mL萘普生用于术中止疼、预防应激性溃疡；麻醉方式、血管选择方式与Carnevale等相同，在栓塞过程中静脉给予NSAID类药物酮咯酸和安乃近，以缓解栓塞过程中产生的疼痛症状，其使用的栓塞药物为100 μm或200 μm非球形聚乙烯醇颗粒。

5.疗效评价

Pisco等[4]对PAE术后的5例和9例患者分别完成了3个月和6个月的随访，发现国际前列腺症状评分(international prostate symptom score,IPSS)较术前平均下降6.5 (P=0.005)，生活质量评分(quality of life,QOL)平均改善了1.14 (P=0.065)，平均性功能评分提高了1.71 (P=0.063)，Qmax平均提高了3.85 mL/s (P=0.015)，超声与MRI检查前列腺体积平均缩小了26.5 mL (P=0.0001)和28.9 mL (P=0.0004)，残余尿量(postvoid residual volume,PVR)平均下降了79.5 mL (P=0.0004)。Bilhim等[5]对103例PAE进行平均6.7个月的术后随访后发现平均前列腺体积较术前缩小了19.4 mL，IPSS/QOL改善了11.8/2.0，PVR减少了32.9 mL，Qmax提高了3.9 mL/s，以上数据差异均具有统计学意义。

6.并发症

PAE术中、术后严重的并发症极少。有报道在完成的238例PAE中，有1例出现膀胱壁缺血，该患者在术后1个月通过外科手术剥离了坏死的膀胱壁，病理检查确认剥离组织为缺血坏死的膀胱壁，该患者外科手术后未出现任何后遗症[8]。

PAE术中、术后轻微的并发症较多见，但通常可自愈或经药物治疗后痊愈，最常见的并发症是术中和术后的轻微疼痛[4-9]。相关文献报道122例BHP患者在实施栓塞术后，12例(9.8%)发生尿路感染，16例(13.1%)出现暂时性血尿，8例(6.6%)暂时性血精，10例(8.2%)暂时性的直肠出血，2例(1.6%)龟头包皮炎以及9例(7.4%)腹股沟血肿[5]。2例PAE术中出现急性尿潴留，留置尿管数小时后，患者即可自行排尿[7]。另有报道72例BHP患者在实施PAE术后，1例(1.4%)发生24 h内可自愈的腹泻，19例(26.4%)术后3 d出现暂时性的尿频[6]。

术后组织学变化

Camara-lopes等[10]对2例PAE术后的患者实施TURP术，术后前列腺组织病理检查发现均质嗜酸圆形栓塞颗粒充满前列腺血管，前列腺组织内的栓塞颗粒周围可见膨胀的血管和中等量的基质淋巴细胞；坏死的前列腺组织与正常组织之间的分界明显，坏死组织由中性粒细胞、淋巴细胞以及增殖的纤维细胞构成的条带所包绕。一些部位还能见到前列腺自我修复过程中常见的玻璃样的纤维结节，仅有5%的前列腺组织发现以上组织学变化，剩余95%的组织仍可见典型的BPH组织学特点，如腺体、基质增生以及中度非特异性的慢性前列腺炎等特点。

存在问题

1.栓塞成功与临床症状缓解

Pisco等[4]发现在成功栓塞前列腺动脉后，仍有少部分患者(28.6%,4/15)的临床症状未得到明显改善。Bilhim等[5]发现栓塞成功但临床症状无改善的患者与高龄有关。因此，笔者推测随着年龄增长，前列腺动脉粥样硬化和纡曲程度逐渐加重，导致前列腺依赖其侧支循环进行供血，因此对于高龄的BHP患者，仅栓塞前列腺动脉只能一定程度上缩小前列腺体积，无法缓解临床症状。

2.栓塞颗粒的选择

有学者[11]将80例BHP患者随机分成人数相等的两组，其中一组给予直径100 μm的PVA，另一组给予直径200 μm的PVA，结果发现100 μm组的临床症状缓解率略高于200 μm组，但200 μm组的术中、术后疼痛发生率略低于100 μm组，两组数据差异均无统计学意义，同时100 μm组与200 μm组的并发症发生率差异也无统计学意义。笔者认为这可能与小颗粒栓塞部位位于前列腺供血动脉的末端，不仅阻断了前列腺动脉的血流，还阻断了阴部下动脉和直肠下动脉发出供血前列腺的小分支血流有关，因此栓塞效果优于大颗粒组，同时伴发的疼痛症状相应地也高于大颗粒组。

3.栓塞方式的选择

有学者对103例双侧前列腺动脉栓塞与19例单侧栓塞治疗的结果进行分析后发现，双侧栓塞的短期治疗效果明显优于单侧，但单侧栓塞仍有50%患者的临床症状得到明显改善[5]。前列腺体积与尿道梗阻程度存在一定的相关性，部分单侧栓塞的动脉血管可能供血压迫尿道的肥大腺体，因此可缓解尿道梗阻的程度。建议在PAE术前对双侧髂动脉功能进行全面评估，如不存在严重的动脉粥样硬化或纡曲，则行双侧前列腺动脉栓塞术，如一侧髂动脉存在严重的动脉粥样硬化或纡曲，仍可考虑实施PAE治疗。

4.如何降低严重并发症的发生率

Pisco等[9]报道了1例在栓塞过程中采用因非靶向性栓塞引起膀胱壁缺血的患者，导致该患者在PAE术后需进行外科手术剥离坏死的膀胱壁。通过术中的谨慎操作，多角度定位拟栓塞的血管，确认无误后进行栓塞，我们认为该并发症其实是可以避免的。

5.远期疗效

目前PAE术后最长的随访时间为2年[2]，对于评价PAE的远期治疗效果仍显不足，同时PAE治疗的最大样本量为122例[5]，样本量仍较少。澳洲和新西兰泌尿外科协会于2013年就PAE在BPH中的治疗作用发表了一份声明[12]，指出由于缺少多中心和大样本随机临床对照试验，PAE的安全性和有效性仍有待商榷，目前仍考虑PAE是BPH的有效试验治疗手段，如果患者要求行微创治疗，可以在获得认证的临床机构中实施。但令人鼓舞的是，美国介入放射协会在2013年的一份通讯稿中透露，目前PAE已在欧洲、全美以及南美的多家医院开展了多中心的随机对照临床研究，对PAE的有效性、安全性进行了全面、科学的评价[13]。另外，不同学者对PAE手术前后的前列腺体积以及组织内密度变化采用不同的监测手段，如超声、MRI等。欧洲泌尿生殖放射学会在2012年发表了一份前列腺的磁共振诊断指南，规范了MRI下前列腺外周带和中央带不同信号强度的分类[14]，为PAE手术前后前列腺组织学变化的判定提供了一个很好的依据。2013年第21届国际医学磁共振学会上有多篇报告确认了MRI在诊断前列腺组织信号变化方面的高度敏感性和特异性[15]。因此，MRI不失为一种有效的远期疗效监测的影像学检查方法。

尽管PAE技术的远期疗效尚不肯定，但该技术已被实践证明具有明显缩小前列腺体积、显著缓解BHP引起的LUTS，包括尿频、尿急、夜尿增多、尿线中断以及膀胱未排空感等，同时并发症少、麻醉要求低、术后无需继续服用药物控制、总体治疗费用较低等明显优势，并且具有理想的近期治疗效果和较好的中期治疗效果，适合于有微创治疗需求、常规手术风险较大的BHP患者。

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[12] Urological Society of Australia and New Zealand.Position statement on prostatic arterial embolization for the treatment of lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia[EB/OL].http://www.usanz.org.au/consumer-information/www.andrologyaustralia.org.

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·书讯·

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100048 北京，海军总医院放射科

张嘉诚(1984-)，男，上海人，主治医师，主要从事外周血管性疾病以及良、恶性肿瘤的介入治疗工作。

R697.3; R459.9

A

1000-0313(2015)09-0959-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.09.017

2015-03-18

2015-05-26)