腹腔镜下食管裂孔疝的外科治疗进展

尹兴瑞，克力木·阿不都热依木，阿扎提江，阿力木江(新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐，830001)

食管裂孔疝(hiatus hernia，HH)是指腹腔内脏器由膈肌上的食管裂孔凸入胸腔所致的一系列食管内及食管外症状的疾病，在膈疝中最常见，常见的临床表现为反复反酸、胸骨后烧灼感、上腹饱胀、嗳气、吞咽困难等。胃内容物(胃酸、胃蛋白酶等)长期反复流入食管，容易引起反流性食管炎、Barrett 食管，甚至食管腺癌，严重影响了患者的生活质量。HH分为4 种类型:Ⅰ型为滑动型，此型最常见;Ⅱ型为食管旁型;Ⅲ型为混合型;Ⅳ型为巨大型，疝囊直径＞6 cm 或胃的1/3 以上进入胸腔［1］。现将HH 修补加胃底折叠术方式、术式选择、术后可能发生的并发症及处理方法综述如下，旨在探讨HH 的诊断、胃底折叠方式、术式选择、相关并发症的预防及处理方法等，为HH 患者的手术治疗提供依据。

1 诊断

目前诊断HH 的相关检查主要有:上消化道钡餐、电子内镜、24 h 食管测酸、高分辨率食管测压、胸+腹部CT 等。上消化道钡餐典型的影像学表现为“三环征”，即食管下括约肌环为A 环、食管胃环为B 环、膈肌角环，可见食管裂孔变宽、钡剂反流等征象，检查时常需变换体位使头高脚低、增加腹压、做吞咽动作时才出现阳性表现;电子内镜可表现为:齿状线上移、食管裂孔变宽大(＞2 cm)、His 角变钝、胃食管连接部与食管裂孔间的距离大于2 cm，并可观察胃-食管反流情况及对反流性食管炎进行分级［2-3］;24 h pH 监测的阳性结果示:病理性酸反流(即24 h 中pH 小于4 所占的时间比例大于4%或DeMeester 评分大于14.7);高分辨率食管测压:食管下括约肌压力较正常值低，长度较正常值短，食管下括约肌下缘与膈肌角分离，两者间的距离＞2 cm［4-6］，并可观察食管的蠕动情况;胸+腹部CT:可见进入胸腔内疝囊的具体位置、大小、形态，并初步确定疝囊内为何种脏器，可显示“胸腔胃黏膜征”、“电缆线征”等［7］。如发生梗阻或嵌顿，可见扩张的肠道、气液平，此检查一般不作为诊断此病的常规检查，适于考虑急性扭转、梗阻的患者。本病常被误诊为冠心病、消化性溃疡、食管癌、肺炎、肺脓肿、肺不张、包裹性液气胸、纵隔肿瘤等疾病，因此，临床工作中需仔细鉴别［8］。

2 手术适应证

结合2013 年美国胃肠内镜外科医师学会(SAGES)工作指南［9］及我国人群特点，手术适应证为:(1)诊断为Ⅰ型HH伴严重反流，经非手术正规治疗1 年以上失败的患者;(2)Ⅱ～Ⅳ型HH(因其具有发生嵌顿、绞窄、溃疡出血、穿孔等风险);(3)并发Barrett 食管、狭窄及重症食管炎的患者;(4)存在咳嗽、嘶哑、哮喘及误咽等非特异表现的患者;(5)患者知情同意，并能接受术中及术后出现相关并发症的风险。

3 胃底折叠方式及术式选择

目前常见的三种胃底折叠术为:Nissen、Toupet、Dor。传统Nissen 术:距贲门3 ～5 cm 处将食管后方的右侧胃底与左侧胃底360 度全包绕食管并缝合固定，完成Nissen 胃底折叠术;改良Nissen 术，将胃底包绕食管长度缩至1 ～2 cm，重建His 角，增加食管下段括约肌压力，防止反流及食管狭窄的出现［10-11］;Toupet 术即将食管左侧胃底由食管后方通过后，缝合固定于食管右前侧壁3 ～4 针，并将胃底外侧缘固定于右侧膈肌脚，完成食管左、右、后方的270 度包绕。Dor 术是将胃底翻转至食管前方，并将胃底与食管侧壁缝合于右侧膈肌脚，完成对食管的180 度包绕。

对于选择何种术式，目前尚无明确的指南可供参考，主要根据术者经验、患者病情及相关检查结果综合考虑。有报道认为，食管蠕动功能正常;充分游离胃底后，胃底宽松;食管下段括约肌压力明显低于正常值;药物治疗效果欠佳;反流症状严重的患者可行360°全食管包绕Nissen 术;反之则行部分胃底折叠术:Toupet、Dor［12-13］，以防止食管蠕动功能障碍或胃底不宽松行Nissen 术引起的术后吞咽困难、胃胀等并发症［14］。

4 并发症的预防与处理

4.1 出血、脏器损伤术中出血主要系术中过度牵拉组织使肝脏、脾脏或血管等撕裂所致，因此，术中操作应轻柔。备好钛夹，较粗的血管用LigaSure 或先用钛夹夹闭后再切断;同时，注意辨认局部解剖关系，这是避免术中出血的另一重要因素，大多数肝、脾出血可通过直接压迫或局部使用止血药物、明胶海绵、止血纱布等止血，氩气刀可有效控制小的脾损伤，严重的脾脏损伤、出血需行脾切除术。术后出血多与术中血管处理欠佳或实质性脏器损伤有关，必要时应手术探查。

4.2 吞咽困难这是术后最常见的并发症，发生率约为34%。此并发症可因关闭缝合膈肌脚裂孔过紧而产生，过松又易复发，我们认为缩小裂孔约1 cm 为佳，术中以缝合后的间隙可通过5 mm 操作钳为宜。胃底不够宽松、食管下段括约肌压力较高、食管蠕动功能障碍等患者，行部分胃底折叠术可降低术后吞咽困难的发生率。同时，嘱患者术后进食时细嚼慢咽也是手术成功、避免产生哽噎感的关键。

4.3 气胸由于疝囊与周围组织紧密粘连，分离疝囊时易致纵隔胸膜损伤发生气胸，发生率2%～3%。分离时首先围绕膈肌脚，再向上靠近食管分离，可预防气胸的发生。少量气胸无需特殊处理，因患者胸腔内的CO2气体可于术后1 h内自行吸收。术后患者出现呼吸困难、胸闷等症状，应及时行X 线胸片检查，如果确诊胸腔内有大量气体存在，应立即行胸腔闭式引流，以缓解症状。

4.4 食管或胃穿孔这是较严重的并发症，发生率约为1%。如患者反流性食管炎较严重，术前应积极治疗，因炎症部位组织弹性降低、脆性变大，操作不当极易损伤。因此，术中操作应轻柔;当找到膈肌脚后再对食管周围空隙进行分离，避免直接从食管周围分离［12］。处理食管周围空隙血管时可用超声刀，避免直接电凝，以免发生热损伤而产生迟发性穿孔。发现胃或食管穿孔应及时修补，单一穿孔可于镜下行间断缝合，也可用网膜修补，对于损伤较复杂或腹腔镜下不能完成时应果断中转开腹。

4.5 补片的相关并发症不管是早期的聚丙烯补片还是目前应用较广泛的PTFE/ePTFE 补片，均会出现补片挛缩、侵蚀食管或胃、组织穿孔、出血、食管纤维化变狭窄等［15］。因此，我们主要通过改进补片的固定方法及形状预防此类并发症的发生，避免用补片将食管进行环形包绕。目前，能为自身组织生长提供支架作用的生物补片，初步观察可降低感染与侵蚀等并发症发生率，效果满意，尚待进一步远期观察［16］。

4.6 术后复发术后复发率是验证手术疗效的一项重要指标。术中游离疝囊应充分，采用不可吸收线对双侧膈肌脚进行缝合，同时保证足够的进针深度。对于疝囊直径＞5 cm 的HH、膈肌角关闭后张力较大的患者加用补片修补［17］;保留膈肌角间隙适中;选择合适的胃底折叠术方式;术后出现咳嗽、呕吐、吞咽困难等引起腹内压增高的因素，应及时进行对症、支持治疗，以降低术后复发率。

4.7 肺部并发症较常见的主要有胸腔积液、肺不张及肺部感染等。一般无需特殊处理，但应严密观察，及时发现并进行相应处理。较少见但又较严重的并发症为肺栓塞。因患者头高脚低的体位、全身麻醉及气腹等使患者处于高凝状态，术前预防性应用抗凝药物、术中穿弹力袜、气腹压不要过高，以预防肺部并发症的发生。

5 展 望

HH 的好发年龄大于40 岁［18］，女性多于男性［19］，此病可因反流性食管炎、疝囊炎、胃黏膜糜烂、溃疡等引起慢性或急性失血，导致患者贫血;胃内容物长期反流入食管可使食管纤维组织增生、弹性降低，食管缩短、狭窄，引起吞咽困难、进食后呕吐等症状，吞咽困难也可由巨大疝囊压迫食管引起;其中Ⅱ型HH 易发生急性嵌顿，可表现为突然出现的上腹部剧烈疼痛、呕吐或伴呕血。较大的疝囊压迫心、肺、纵隔时，还可出现气急、心悸、咳嗽、发绀等临床表现［20］。HH 的症状临床表现不一，可表现为反复反酸、烧心、胸痛、嗳气、腹痛、腹胀、吞咽困难等食管内症状，以及反复发作的咳嗽、咽喉炎、哮喘、中耳炎、鼻窦炎、牙龈炎、胸闷、心律失常等食管外表现，严重影响患者的生活质量，对于食管外的相关疾病如反流性咽炎、哮喘等，只对局部病变进行对症、支持治疗，往往治标不治本，容易反复发作，行HH 修补加抗反流手术往往可使病情得到缓解［21］。

15 世纪初人们对HH 才有初步认识［22］，由传统的开胸、开腹手术到1991 年Dallemagne 等［23］对腹腔镜抗反流手术的首次报道，再到各大医院对腹腔镜下HH 修补加抗反流手术的开展，HH 的诊断与治疗均取得了满意成绩。机器人手术操作系统、经自然孔道的内镜手术可能是未来发展的方向［24］。相信腹腔镜HH 修补+胃底折叠术会取得更好的成绩。

［1］ Mitiek MO，Andrade RS.Giant hiatal hernia［J］.Ann Thorac Surg，2010，89(6):2168-2173.

［2］ Niaz SK，Quraishy MS，Taj MA，et al.Guidelines on gastroesophageal reflux disease［J］.J Pak Med Assoc，2015，65(5):532-541.

［3］ Koch OO，Spaun G，Antoniou SA，et al.Endoscopic grading of the gastroesophageal flap valve is correlated with reflux activity and can predict the size of the esophageal hiatus in patients with gastroesophageal reflux disease［J］.Surg Endosc，2013，27(12):4590-4595.

［4］ 阿力木江·麦斯依提，阿扎提江，克力木，等.食管裂孔疝患者食管下括约肌动力学特征分析［J/CD］.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2015，9(1):19-22.

［5］ Khajanchee YS，Cassera MA，Swanstrom LL，et al.Diagnosis of Type-Ⅰhiatal hernia:a comparison of high-resolution manometry and endoscopy［J］.Dis Esophagus，2013，26(1):1-6.

［6］ Bredenoord AJ，Hebbard GS.Technical aspects of clinical high-resolution manometry studies［J］.Neurogastroenterol Motil，2012，24 Suppl 1:5-10.

［7］ Noth I，Zangan SM，Soares RV，et al.Prevalence of hiatal hernia by blinded multidetector CT in patients with idiopathic pulmonary fibrosis［J］.Eur Respir J，2012，39(2):344-351.

［8］ Parisi P，Pacchiarotti C，Ferretti A，et al.Gastroesophageal reflux disease vs.Panayiotopoulos syndrome:an underestimated misdiagnosis in pediatric age?［J］.Epilepsy Behav，2014，41:6-10.

［9］ Kohn GP，Price RR，DeMeester SR，et al.Guidelines for the management of hiatal hernia［S］.Surg Endosc，2013，27(12):4409-4428.

［10］ 张成，克里木，牛伟亚，等.腹腔镜下胃底Nissen 折叠术式治疗的食道裂孔疝临床应用［J/CD］.中华普通外科手术学杂志(电子版)，2010，4(1):35-37.

［11］ Bredenoord AJ，Weusten BL，Carmagnola S，et al.Double-peaked high-pressure zone at the esophagogastric junction in controls and in patients with a hiatal hernia:a study using high-resolution manometry［J］.Dig Dis Sci，2004，49(7-8):1128-1135.

［12］ 克里木，张成，牛伟亚，等.腹腔镜食管裂孔疝修补术并发症的预防［J/CD］.中华疝和腹壁外科杂志(电子版)，2011，5(2):151-152.

［13］ 张成，克力木，汪忠镐.食管裂孔疝合并胃食管反流病的外科治疗［J］.临床外科杂志，2014，22(9):644-646.

［14］ Koch OO，Kaindlstorfer A，Antoniou SA，et al.Laparoscopic Nissen versus Toupet fundoplication:objective and subjective results of a prospective randomized trial［J］.Surg Endosc，2012，26(2):413-422.

［15］ De Moor V，Zalcman M，Delhaye M.Complications of mesh repair in hiatal surgery:about 3 cases and review of the literature［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2012，22(4):222-225.

［16］ Schmidt E，Shaligram A，Reynoso JF，et al.Hiatal hernia repair with biologic mesh reinforcement reduces recurrence rate in small hiatal hernias［J］.Dis Esophagus，2014，27(1):13-17.

［17］ Pérez Lara FJ，Marín R，del Rey A，et al.Resorbable synthetic mesh supported with omentum flap in the treatment of giant hiatal hernia［J］.Int Surg，2014，99(5):551-555.

［18］ 吴孟超，吴在德.黄家驷外科学［M］.7 版.北京:人民卫生出版社，2008:2116-2117.

［19］ Vega KJ，Langford-Legg T，Palacio C.Females without reflux symptoms or gastroesophageal reflux disease have less distal esophageal acid exposure than males without reflux symptoms or gastroesophageal reflux disease［J］.Dis Esophagus，2013，26(3):246-469.

［20］ Carrott PW，Hong Jean，Kuppusamy MK，et al.Repair of giant paraesophageal hernias routinely produces improvement in respiratory function［J］.Thorac Cardiovasc Surg，2012，143(2):398-404.

［21］ 李治仝，汪忠镐，吴继敏，等.食管裂孔疝与呼吸道症状临床相关性研究［J］.中华普通外科杂志，2013，28(1):9-11.

［22］ Dean C，Etienne D，Carpentier B，et al.Hiatal hernias［J］.Surg Radiol Anat，2012，34(4):291-299.

［23］ Dallemagne B，Weerts JM，Jehaes C，et al.Laparoscopic Nissen fundoplication:preliminary report［J］.Surg Laparose Endosc，1991，1(3):138-143.

［24］ Morelli L，Guadagni S，Mariniello MD，et al.Robotic giant hiatal hernia repair:3 year prospective evaluation and review of the literature［J］.Int J Med Robot，2015，11(1):1-7.