腹腔镜胆囊切除术胆漏的原因分析及对策

赵 盛，刘晓明，孙晓峰，裴成明，孟文勃，3

(1.兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州，730000;2.兰州石化总医院;3.兰州大学第一医院)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)凭借创伤小、疼痛轻、康复快、效果好等优点逐渐取代开放性胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)，成为治疗胆囊良性疾病的标准术式［1］。随着LC 在临床上的普及，LC 术后并发症成为目前人们所关注的重点，胆囊切除术最容易发生胆漏的部位为肝外胆管、胆囊管残端、迷走胆管及胆囊床毛细胆管等。胆漏难以发现，如不及时控制，严重时可导致患者死亡［2-3］。现回顾分析我院1 500 例LC 患者的临床资料，其中13 例发生胆漏，发生率为0.87%，将其临床资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2004 年10 月至2014 年10 月我院施行的1 500 例LC 患者作为观察对象，其中13 例LC 术后1 ～5 d 发生胆漏，发生率为0.87%。13 例患者中男5 例，女8例;33 ～81 岁，平均(61.1±11.9)岁。近2 个月反复发作胆囊炎三次以上11 例(84.62%)，本次发病＞72 h 后入院9 例(69.23%)。合并肝硬化2 例(15.38%)、糖尿病1 例(7.69%)，无合并胆囊息肉者。术前检查:术前B 超胆囊壁＞4 mm 者10 例(76.92%)，合并胆囊结石12 例(92.3%)，其中胆囊颈部结石8 例(61.54%)。术前磁共振胰胆管造影提示2 例(15.38%)患者胆总管直径＞8 mm，无结石;1 例(7.69%)患者总胆红素＞17.1 μmol/L，无一例术前白蛋白＜35 g/L。术后胆漏表现:均出现不同程度的腹痛(100%)，且腹痛持续，进行性加重;12 例(92.3%)伴发热，体温升高38.3 ～39.5℃;均通过腹腔穿刺发现胆汁样腹腔积液确诊胆漏。

1.2 手术方法均采用全麻，常规四孔法施术。建立气腹，压力维持在10 ～12 mmHg，胆囊三角处理完毕后，在接近胆囊壶腹靠胆囊侧撕开浆膜，沿疏松结缔组织间隙钝性分离，胆囊张力高者术中可考虑先对胆囊开窗，抽吸胆汁可适当保留与胆囊三角关系密切部分及胆囊床，用超声刀电凝残留胆囊黏膜，以彻底破坏其分泌功能。以点触式电凝为主，忌大范围、反复电凝、烧灼胆囊床，以免直接或因热量损伤肝内胆管及肝细胞。

2 结 果

13 例LC 术后胆漏患者中，胆囊急性炎症发作且术前B 超提示10 例(76.92%)胆囊壁厚度＞4 mm;发病72 h 后入院9 例(69.23%);近2 个月反复发作胆囊炎三次以上11 例(84.62%);合并胆囊结石12 例(92.3%);胆囊颈部结石8 例(61.54%)。胆漏患者术后均出现不同程度的腹痛(100%)，且腹痛持续，进行性加重。12 例(92.3%)伴发热，体温升高。通过腹腔穿刺发现胆汁样腹腔积液。留置腹腔引流并保证引流顺畅。其中胆漏经腹腔引流管引流量＜200 ml/d 者8 例，经过5 ～14 d 保守治疗后痊愈;腹腔引流管引流胆汁量＞600 ml/d 者5 例，行内镜逆行性胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)发现胆囊管残端漏3 例漏口较小，予以鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)4 周后痊愈;2 例漏量较大，行十二指肠乳头括约肌切开术双根塑料支架引流，3 个月后取出支架痊愈。半年后5 例胆漏患者经ERCP 检查均无胆道狭窄、胆道结石等并发症发生。

3 讨 论

LC 术后胆漏常与手术操作相关。手术处理胆囊床时应遵循“宁伤胆勿伤肝”的原则，在分离胆囊时，应紧贴胆囊壁，避免过度分离。目前针对胆囊切除术的复杂情况，依据胆囊床组织学类型可以分为以下四型:疏松型、致密型、挛缩型、充血型。疏松型是指胆囊床含有较多疏松的脂肪组织，多见于病史较短、炎症较轻的慢性胆囊炎。致密型是指胆囊床以致密的纤维结缔组织为主。挛缩型是指胆囊床与肝组织紧密粘连，不易分离，多见于长期慢性炎症。充血型是指胆囊床充血、水肿，多见于急性(化脓性)胆囊炎。LC 术后胆漏发生率近年有上升趋势，为0.5%～2.4%，部分医院甚至更高，本研究中胆囊床胆漏发生率为0.87%。

术后发生胆漏且胆漏量较少的胆管主要包括:迷走胆管、连接肝与胆囊之间的小胆管等［4］。迷走胆管位于胆囊窝下方的肝右叶，是连接右肝管或肝总管的微细胆管，常在胆囊床位置较深、胆囊萎缩或局部炎症较重时，位置较深，损伤不易察觉，胆漏量少以致发现较晚［5］。部分患者胆囊下肝管在发育过程中，由于肝组织的萎缩被暴露于肝外，术者操作中往往难以及时发现与避免损伤［6］。连接肝与胆囊间的小胆管常穿行在胆囊体与肝胆囊窝之间，正常情况下，这些小胆管处于闭合状态，当胆囊由于各种原因导致胆囊内压力极度增高时，这些处于关闭状态的小胆管会代偿性开放，加之术中出血及炎症渗出，因此术中往往难以及时发现［7］。

LC 术后并发胆漏主要损伤的胆管依次为肝外胆管、胆囊管残端、迷走胆管及胆囊床毛细胆管等［8］。对于迷走胆管损伤或胆囊床毛细胆管渗漏的患者，在胆囊浆膜层被切开后，尽可能用分离钩分离浆膜下层，尽可能保留胆囊床的完整性［9］。因此对于此类患者而言，在切下胆囊后，需常规对胆囊床进行电凝处理，闭合迷走胆管残端，破坏其分泌功能。如果胆囊床遭到破坏，通过及时电凝处理，加置腹腔引流管，患者取半卧位，避免胆汁积聚膈下，经5 ～14 d 的通畅引流，可自行愈合。如引流不畅，可在B 超定位下穿刺置管冲洗引流。

LC 术后发生胆漏的原因较复杂，首先胆囊结石伴急性胆囊炎，胆囊壁厚＞4 mm，胆囊壁充血水肿明显增厚，解剖过程中出血等因素影响胆囊三角的辨识，视野显露不清，出血后盲目电凝止血，这些都增加了肝外胆管的损伤风险［10］;其次，患者近2 个月有胆囊炎急性发作病史或首次急性发作超过72 h，胆囊与周围组织产生粘连且粘连较致密，分离间隙不清，此时电凝分离可能造成肝总管、右肝管热损伤［11］;部分患者存在胆囊颈部结石，造成对胆囊管及肝总管的压迫，此处组织间隙层次不清，分离时可能发生损伤;还有手术器械钛夹钳老化、钳齿对合不良，出现钛夹错齿或闭合不到位导致钛夹脱落;最后胆道Mirizzi 综合征也是导致术后胆漏的风险因素。

LC 术后胆漏的发生多与术前患者的胆囊炎症程度、局部粘连情况、结石嵌顿与否、胆囊萎缩局部纤维化等有关，通过以下方式可预防或减少胆漏的发生:术前严格把握手术适应证，急性发作期胆囊壁厚超过5 mm，高龄、糖尿病、身体条件差的患者可行经皮经肝胆囊穿刺引流术;也可行胆囊造瘘术以降低胆囊压力［12］。如果近2 个月胆囊炎反复发作的胆囊结石患者，应考虑致密粘连的可能，术前需与患者及家属充分沟通，明确告知胆漏风险，视病情选择择期手术［13］。术中仔细处理胆囊三角，尽量用分离钳牵拉钝性分离，避免电凝钩锐性分离对肝总管、右肝管产生损伤。操作过程中清晰分离出胆囊床正确的层次，以轻点式电凝为主，避免盲目对胆囊床进行电凝，避免分离过深，以减少或避免肝脏热灼伤的发生。处理胆囊管条件允许时尽量使用可吸收合成夹，合成夹卡扣设计夹闭效果可靠，钛夹夹闭时可能对胆道造成剪切损伤，引起管道残端坏死脱落，从而引发胆漏［14-15］。最后对于胆囊颈部结石且术前胆红素升高的患者，应考虑有Mirizzi 综合征的可能，术前可行核磁检查［16］。通过以上方法，可进一步降低LC 术后胆漏发生率。为及时发现胆漏，LC 术毕，应充分冲洗胆囊床，注意仔细检查胆囊床内有无胆汁渗出。由于LC 采用全麻，此时肝脏的胆汁分泌功能处于抑制状态，电凝胆囊床后，对于潜在、少量的胆汁分泌容易忽略，此时术者可用纱条紧贴胆囊床，3 min 后取走纱条，检查纱条上有无沾染胆汁［17］。虽然目前绝大部分择期LC 术后已不留置腹腔引流管［18］，如处理不顺利，建议放置腹腔引流管，我院留置腹腔引流管的适应证主要包括:(1)术中胆囊破裂，大量胆汁流入腹腔;(2)术中胆囊床的处理不满意，止血效果不好;(3)萎缩性胆囊炎，术中胆囊床分离过深;(4)术中操作时，胆囊与周围粘连致密，分离过程中可能损伤邻近脏器或胆管。对于LC 术中发现胆漏时，应及时查找原因，仔细确认，确定部位后及时采取有效的补救措施，必要时中转开腹。对于术后出现的胆漏尤其胆漏量＞600 ml/d的患者，有效的ERCP+ENBD 可治愈89%的胆漏［19］。

术者术前对于手术难度与问题应有充分的认识，重在预防，规避一些不必要的风险［20］;术后并发胆漏时，应及时做出诊断，并尽快予以有效的经内镜胆汁引流［21-22］，必要时尽早二次手术。

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