孙伟教授使用激素全程中医药联合策略治疗肾脏病

2015-04-16王俊,孙伟

吉林中医药 2015年3期

王俊1，孙伟2*

(1.南京中医药大学，南京 210029;2.江苏省中医院肾内科，南京 210029)

摘要：孙伟教授运用糖皮质激素中医药联合治疗慢性肾脏病，探讨激素运用的不同时期中医药治疗的策略。诱导期(即第1～4周)：运用中医药增强或改变人的体质，与糖皮质激素联用时可加快糖皮质激素在机体产生作用。使用期(即5～8周)：阴虚症状表现明显，治疗以滋阴降火为大法。撤减期：阴损及阳，以益气助阳为主。维持期：阳虚症状明显，法以温肾助阳。研究证实，中医药在治疗慢性肾脏病方面具有增效解毒的独特优势。

关键词：激素；中医药；慢性肾脏病；联合策略

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.03.004

中图分类号：R692.3文献标志码： A

文章编号：1003-5699(2015)03-0226-03

基金项目:江苏省高校优势学科建设项目资助(JD11049)。

作者简介:王俊(1989-)，男，硕士研究生，主要从事肾脏病研究。

收稿日期:(责任编辑:张晔2014-08-13)

*通信作者:孙伟，电子信箱-jssunwei@163.com

Professor Sun Wei’s experience in treatment of chronic kidney disease by

glucocorticoid combined with traditional Chinese medicine

WANG Jun1,SUN Wei2

(1.Nanjing University of Chinese medicine,Nanjing 210029,China;

2.Department of nephrology,Jiangsu Province Hospital of TCM,Nanjing 210029,China)

Abstract：Professor Sun wei adopted the therapy of glucocorticoid combined with traditional Chinese medicine to treat chronic kidney disease.He especially focused on the use of Chinese medicine in various stages of the treatment with glucocorticoid.The induction period (Week 1-4):TCM was used to improve or change people’s physical fitness.TCM combined with hormone can accelerate the hormones in the body.Usage period (Week 5-8):Yin deficiency symptoms appeared obviously.Nourishing Yin and removing fire therapy should be given priority.Shut down period:Yin deficiency affected Yang.Tonifying Qi and Yang should be given priority.Maintenance period:Yang deficiency symptoms appeared.Warmly invigorating kidney Yang should be given priority.It highlighted the unique advantage of traditional Chinese medicine in treatment of chronic kidney disease.

Keywords:glucocorticoid;Chinese medicine;chronic kidney disease;combination strategy

在慢性肾脏病(CKD)的治疗中,现代医学经常使用糖皮质激素进行治疗。但在激素治疗过程中，因激素的药理特性和疾病特点，经常会出现一些不良反应。糖皮质激素从上个世纪50年代开始使用以来，其显著的治疗作用使之成为临床救治危难重病的常用药物。但激素的不良反应以及因减量或撤除所引发的症状反跳也较突出，如诱发、加重感染，精神神经症状，胃溃疡、出血，肌肉萎缩，类固醇性糖尿病，皮肤软组织、心血管系统疾病等[1]。大量、长期应用糖皮质激素有醛固酮作用——水钠潴留导致水肿，加之糖皮质激素的阳热之性，就会形成痰湿或湿热，表现为高脂血症[2]和医源性肾上腺皮质功能亢进[3-10]。有研究表明，糖皮质激素发越肾气而伤肾终致肾阳亏虚。1963年首次证明了用外源性糖皮质激素致肾上腺皮质功能抑制，造成肾阳虚动物模型，予温补肾阳的中药可以纠正这种动物模型的病理生理变化[11-12]。因此在使用激素的同时，既要能达到预期的疗效，又要尽可能地避免其不良反应。故孙伟教授在激素使用中运用中医辨证治疗，发挥中医药联合激素增效解毒的独特优势[13]。

1激素使用不同阶段中医临床证候表现

中医认为，任何药物都有阴阳的偏性和脏腑归经，西药也不例外。确定药物阴阳属性与归经，应根据服药后人体所产生的临床证候。若一药物服用后出现阳亢或耗阴的反应，或停药后出现阳虚的表现，则认为此药药性属阳；同理，服用或停用某一药物出现肾脏功能的反应，此药归经应属肾经。研究表明，服用激素时极易造成肾阴虚，停用后必然造成肾阳虚，故激素药性属阳，归肾经。糖皮质激素作为肾上腺皮质所产生的一种激素，其具有“纯阳”之性，生理剂量下的糖皮质激素有“少火生气”的作用。然而在外源性激素长期超生理量使用的情况下，此“纯阳”之性的药物容易“阳胜耗阴”[14]。糖皮质激素不良反应其病机特点为“阳常有余，阴常不足”，与“药毒”有所类似[15-16]。随着激素用量的变化，“首剂量—减量—维持量—停用”，机体相应出现“阴虚—气阴两虚—阳虚—阴阳两虚”的病理改变[17]。孙伟教授认为，激素使用应分以下4期。诱导期(即1～4周)：所谓诱导期即在激素使用前期，运用中医药增强或改变人的体质，与激素联用时可加快激素在机体产生作用，同时加快缓解临床症状。使用期(即5～8周)：激素为“纯阳”之药，起始足量使用激素治疗，必然耗伤阴液而出现阳亢的表现，临床表现为不同程度口干咽燥、五心烦热、失眠、痤疮、盗汗、多毛、舌红少津、脉弦细数等阴虚火旺之象。法以滋阴降火，养阴清热。撤减期：大剂量激素运用之后阴虚已甚，“壮火以食气”，阴虚必要伴随气虚，激素撤减后，阴虚较前好转，但失去大剂量外源性“纯阳”之性的激素的支持，表现为气阴两虚继而气损及阳、阴损及阳，最终表现为阳虚为主，临床表现为头晕耳鸣、腰膝酸软、少气懒言、神疲肢倦、面色发白、畏寒肢冷、纳差、舌苔白、脉沉细等。治以益气温阳。维持期：激素减至维持量，病变发展已致阴损及阳，阳气生化无源，无所依附而耗散，继而形成阴阳两虚病理状态，故临床表现仍以畏寒肢冷、面部浮肿、四肢无力、泄泻等为主的脾肾阳虚症状。法以温补肾阳，阴中求阳，以图阴平阳秘。

2使用激素全程中医药联合策略

在激素用量变化时所出现的病理改变，孙伟教授提出了使用激素全程中医药联合策略。诱导期：使用有“热象”才能有效。使用期：养阴清热为基本策略。撤减期：益气助阳渐行渐进(补阳先补气)。维持期：温肾助阳，缓图缓减。

3病案举例

孟某，2009年4月出现面肢水肿，就诊于鼓楼医院。行肾活检穿刺活检术示:系膜增生性病变。予强的松45 mg顿服，病程中患者出现腹泻。行肠镜检查示：溃疡性结肠炎。治疗2月后，患者仍有双下肢水肿，于6月就诊于我院门诊。尿常规：尿蛋白+++。1诊:患者双下肢水肿，腰酸乏力，纳食可，夜寐安，二便正常，舌淡红，苔薄，脉细弦。证属脾肾气虚，水湿内蕴。治以健脾益肾，清利水湿，兼以活血祛风。拟方如下：生黄芪20 g，炒白术12 g，山药20 g，茯苓40 g，续断15 g，桑寄生15 g，枸杞子12 g，杜仲10 g，赤芍10 g，藤梨根20 g，白花蛇舌草20 g，蜀羊泉20 g，石韦20 g，炒当归10 g，莪术10 g，制僵蚕15 g。方中生黄芪、炒白术、山药、续断、桑寄生、杜仲、枸杞子补脾固肾，茯苓皮、白花蛇舌草、藤梨根、蜀羊泉、石韦清利水湿，并加用赤芍、莪术、炒当归、制僵蚕活血祛风。诸药相合，健脾益肾，清利水湿，兼以活血祛风。并嘱患者将强的松加量至55 mg，1次/d。考虑患者有溃疡性结肠炎病史，嘱患者每周激素减1片。2009年7月13日2诊:患者查尿常规尿蛋白转阴，诉难以入寐，易汗，乏力，近日觉咽痒，轻咳少痰，月经延期10余天未潮，舌质红，苔薄黄腻，脉细弦。证属气阴两虚，湿热内蕴。治以益气养阴，清利湿热，兼以利咽安神。拟方如下：生黄芪15 g，苍术、白术各10 g，防风10 g，茯苓皮30 g，炒陈皮10 g，黄芩10 g，射干10 g，牛蒡子10 g，杜仲10 g，续断15 g，槲寄生15 g，夜交藤30 g，炒薏苡仁15 g，炙远志6 g，炒当归10 g，生甘草3 g。方中生黄芪、炒白术、续断、槲寄生、杜仲补脾固肾，苍术、炒陈皮、黄芩、炒薏苡仁清利水湿，并加用射干、牛蒡子、炙远志、炒当归、炙远志、夜交藤利咽安神。诸药相合，共奏益气养阴、清利湿热兼以利咽安神之功。患者强的松35 mg晨起顿服，继予每周减1片。2009年8月27日3诊：患者尿常规阴性，诉夜寐较前好转，晨起口苦，久立后腰酸明显，舌淡红，苔薄黄，脉细，服前药后阴虚症状较前缓解。辨证为气阴两虚以气虚为主，兼湿热，故治以益气养阴，清利湿热。拟方如下：生黄芪30 g，太子参15 g，炒白术15 g，赤芍、白芍各15 g，郁金15 g，川芎15 g，炒当归15 g，泽兰、泽泻各15 g，虎杖20 g，荔枝草30 g，石韦20 g，土茯苓30 g，杜仲20 g，槲寄生15 g，续断15 g，山茱萸15 g。嘱患者强的松22.5 mg继服。2009年10月7日4诊:患者尿常规阴性，脱发明显，咽干，晨起口苦，左侧耳鸣明显，久立后腰酸，舌淡红，苔薄，脉细弦。继予益气养阴，清利湿热。上方加淡竹叶12 g，制何首乌15 g。并嘱患者强的松12.5 mg晨起顿服，以后每2周隔日减激素半片。2009年11月5日5诊:患者尿常规阴性，晨起口苦咽干，近10余日晨起痰中带血丝，脱发好转，舌淡红，苔薄，脉细。患者激素已服5月余，阴伤明显，故予养阴益气，清利活血。拟方如下:生黄芪30 g，太子参15 g，炒白术15 g，赤芍、白芍各15 g，淡竹叶12 g，炙僵蚕12 g，炒当归15 g，制何首乌15 g，凤尾草20 g，鬼箭羽20 g，石韦20 g，土茯苓30 g，杜仲20 g，槲寄生15 g，续断15 g，山茱萸15 g。患者激素减量至第1天10 mg，第2天5 mg，继予每2周隔日减半片。2009年12月10日6诊:患者尿常规阴性，脱发停止，晨起口苦咽干，易疲劳，夜寐安，舌淡红，苔薄，少津，脉细弦。故予养阴益气，清利活血，上方加焦栀子10 g，生甘草4 g。患者强的松现服用2.5 mg/d，嘱其长期维持。2010年1月21日7诊:患者尿常规阴性，腰酸明显，后脚跟疼痛不适，易疲劳，口中有异味，近5 d易醒,多梦，舌淡红，苔薄，脉细弦。阴损及阳，治以补气温阳，清利活血。拟方如下：生黄芪30 g，党参15 g，炒白术15 g，制苍术12 g，紫苏梗12 g，泽兰、泽泻各15 g，虎杖20 g，郁金15 g，川芎15 g，炒当归15 g，石韦20 g，土茯苓30 g，厚杜仲20 g，槲寄生15 g，续断15 g，鬼箭羽20 g。患者强的松仍以2.5 mg维持治疗中。于2010年6月撤减激素，后长期门诊就诊尿常规一直阴性，未再复发。

按:本例病案为肾病综合征，属于中医“水肿”之范畴。予以激素治疗，疗程开始时，效果不甚理想，加用中药益气温阳与激素联用时可加快激素在机体产生作用，同时加快缓解临床症状。患者蛋白尿迅速转阴，然夜不能寐、阴虚症状明显，故予以养阴益气等治疗，后患者激素渐渐撤减，阴损及阳，阴阳并补，最后以小剂量激素维持。患者阳虚症状表现明显，故以温肾助阳，缓图缓减。最终将激素撤减，并长期未再复发。

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