陆为民诊治大肠癌癌前病变经验举要

郑 浩

（南京中医药大学，江苏南京210023）指导：陆为民

大肠癌癌前病变包括腺瘤样息肉、腺瘤（管状腺瘤、绒毛管状腺瘤、绒毛状腺瘤）、低级别上皮内瘤变（轻、中度异型增生）。目前有研究认为腺瘤→腺癌序列（正常大肠上皮→腺瘤→腺癌）是经典的大肠癌发病过程。有学者研究发现，5年的结直肠癌前病变的癌变率为65%，癌变发生率非常高[1]。因此，大肠癌癌前病变的及时发现与诊断非常重要。随着内镜技术的发展与成熟，大肠癌癌前病变以内镜下治疗为主，但复发率高。中医药对减少复发、改善患者的临床症状有着举足轻重的作用。陆为民教授系江苏省中医院主任中医师，南京中医药大学博士研究生导师，从医20余年，师从首届国医大师徐景藩教授，对于诊治大肠癌癌前病变有着丰富的经验。笔者有幸随师学习，收获颇多，现将其诊治经验介绍如下，以飨同道。

1 病名不一，病机复杂

大肠癌癌前病变多无症状，或症状不明显，仅感腹部不适、消化不良、大便习惯改变、便秘或腹泻、大便带血等，内镜下检查则可见隆起或平坦型的病变，可归属中医学 “肠覃”、“泄泻”、“便秘”、“肠澼”、“痢疾”等范畴。如明·张景岳《景岳全书·杂证漠·痢疾》曰：“痢疾一证，即《内经》之肠澼也，古今方书，因其闭滞不利，故又谓之滞下。”清·尤在泾《金匮翼》曰：“痢疾古名滞下，亦名肠澼”，之后沿用至今。可见中医古籍中之“痢疾”并非仅指现代医学之细菌性痢疾，部分大肠癌癌前病变患者也有 “腹痛”、“里急后重”、“脓血便”等类似于“痢疾”的临床表现，并且血便为大肠癌癌前病变的重要症状之一，陆师认为本病临床表现复杂，故病名多端不一，临床不可拘泥于“肠澼”、“痢疾”、“腹痛”等病名。

陆师结合前人理论和自己的实践经验，认为本病病因繁多，病机复杂，或因外感六淫之邪，如《素问·至真要大论》云：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”指出积病的开始，是受寒邪的侵犯而产生的；或因饮食不节，损伤脾胃，运化失司，日久湿热蕴结，毒邪注于下焦，浸淫肠道，久则瘀滞，渐成瘤变；抑或平素喜食肥甘厚味，伤及脾胃，内蕴湿热，下迫大肠，毒聚成痈而发本病。如《黄帝内经》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《素问·生气通天论》云：“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。”可见大肠癌癌前病变与饮食有着密不可分的关系；或因情志抑郁，肝气不舒，气机失和，血行不畅，日积月累，气滞血瘀，郁久化热，湿热邪毒蕴结，瘀滞积结肠道，渐可癌变，如《金匮翼·积聚》说：“凡忧思郁怒，久不得解者，多成此疾”；或因术后，正气受损，久之脾肾虚弱。总之，本病的核心病机是“本虚标实”，虚者脾肾虚弱，实者湿热、气滞、血瘀、邪毒为害，早期偏向邪实，病久偏于正虚。病位在肠，与肝脾肾有着密切的关系，而湿热、气滞、血瘀、邪毒都为本病的关键病理因素。临证当辨清主次，才能利于诊治。

2 证分三型，执简驭繁

目前本病分型较为复杂，不利于临床诊治，陆师认为辨证论治是中医的核心，是临床取得疗效的关键，根据多年经验，将大肠癌癌前病变辨证分为3型，可起到执简驭繁的作用，分述如下：

2.1 湿热蕴结型 症见腹痛腹胀，口渴口干，大便时有黏液伴脓血，里急后重，小便短赤，舌暗红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿解毒。方选香连丸加减。常用药：黄连3g，煨木香（或木香炭）10g，苍术10g，云茯苓 15g，仙鹤草 15g，车前草 15g，炙升麻6g，白花蛇舌草 30g，秦皮 10g，苡仁 30g，败酱草15g。

2.2 气滞血瘀型 症见腹部刺痛，痛处固定，时有下利紫黑脓血，平素情志不畅，舌质紫黯有瘀斑，脉涩。治宜理气活血消瘤。方选血府逐瘀汤加减。常用药：柴胡 10g，枳壳 10g，赤芍 10g，甘草 5g，当归10g，桃仁 6g，红花 9 克，川芎 10g，生地黄 9g，桔梗6g，川牛膝 10g，苡仁 30g，炙乌梅 30g。

2.3 脾肾不足型 症见周身乏力，面色萎黄，腰膝酸软，畏寒肢冷，腹痛隐隐，喜按，时有便溏或无力解大便，舌淡，苔薄白，脉细弱。治宜健脾补肾益气。方选参苓白术散合四神丸加减。常用药：党参10g，黄芪 10g，云茯苓 15g，炒白术 15g，炙甘草 3g，山药15g，砂仁 3g，苡仁 30g，仙鹤草 15g，炙五味子 10g，肉豆蔻10g，补骨脂10g。

3 喜用苡仁，消癥散结

苡仁，全名薏苡仁，又名苡米、六谷米，始载于《神农本草经》，列为药中之上品。其性凉，味甘淡，归脾、胃、肺、肾经。功能健脾渗湿，舒利筋脉，清热排脓。历代医家用其主治湿痹拘挛、屈伸不利、便溏泄泻、肠痈肺痈、水肿脚气、淋浊带下等病症。代表方如《温病条辨》薏苡竹叶散，《金匮要略》之薏苡附子散、薏苡附子败酱散，《千金要方》之苇茎汤、石斛酒，《成方切用》之薏苡仁汤等，文献多有记载。陆师在长期的临床实践中认为苡仁不仅能健脾、渗湿、舒筋、排脓，更能软坚散结消癥，在辨证论治的基础上，配用苡仁治疗大肠癌及息肉增生性疾病，获得良好治效。

陆师认为，大肠癌癌前病变的形成与慢性炎症长期刺激密切相关，患者素体脾胃虚弱，湿瘀内结，气机阻滞，湿瘀热毒互结乃致癥积虚劳。治当化湿散结，调达气机。薏苡仁健脾培本，化湿散结，软坚消癥，俾气机调达，气血流畅，从而使结节消散。一般而言，健脾益气宜炒用，清热散结宜生用。从药理上看，薏苡仁经化学分析证实具有抗肿瘤、抗炎、镇痛及增强体液免疫的作用。薏苡仁含有蛋白质、淀粉、维生素B1等成分，营养丰富，不仅是良药，也是食品，其药性平和，对大肠癌癌前病变的病人，可嘱其平时用薏苡仁与大米、红枣等煮粥食之，亦利于病体康复。

4 补益脾胃，贯穿始终

《景岳全书·积聚》提出：“凡脾肾不足及虚弱失调之人多有积聚之病，盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行，则邪滞得以居之。”《医宗必读》曰：“积之成也，正气不足而后邪气踞之。脾居中央属土，为后天之本，五藏六腑之源，气机升降之枢纽。”陆师认为，“内伤脾胃，百病由生”，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气健运，则气血充盛，正气旺盛，营卫调达。现代研究证明，许多健脾益气药有提高人体免疫力及自然修复能力的作用，并且有利于抑制肿瘤生长，改善体质。所以益气健脾应贯穿于整个治疗过程。大肠癌癌前病变患者治疗上应调理脾胃为先。虚者宜益气，气旺则血生，津液自生实者益行气，气行而血行，补气与行气相合。常以四君子汤方加减，常用药物黄芪、党参、炒白术、苡仁、茯苓、山药等。陆师同时强调补脾益胃应遵循“脾以运为健，胃以通为补”，大肠癌癌前病变患者手术治疗后，更易损伤脾胃，尤其伤及脾阳，以致运化功能失常，导致大便溏薄或者水样便，患者自觉腹胀、肠鸣，张景岳曰：“健脾宜温养”，应予温阳健脾，常以参苓白术散、附子理中汤、四神丸等方加减。常用药物有：党参、白术、扁豆、陈皮、山药、甘草、苡仁、附子、干姜、补骨脂、吴萸、肉豆蔻等。伴有湿浊困遏而不运者，可配与苍术、白术运脾化湿；伴脾阳困乏者，可配与丁香、炮姜、益智仁等温中运化；伴肠风内动者，可配与羌活、防风等。

5 内服外用，提高疗效

陆师认为，中医学讲究整体观念，人体是一个有机整体，双足可由经络系统与全身各脏腑之间密切相连，因此配以足疗方与内服药同用，可以增强疗效。其足疗侧重调气行血，足疗方中常用药物有：地榆30g，仙鹤草30g，白花蛇舌草 30g，虎杖15g，鬼针草30g。泡脚时水温控制在60℃～70℃，不断加热水，保持温度，浸泡双脚，用两脚掌和脚背互相搓擦，每次20～30min，每日 2次，但饭前、饭后30min内不宜进行足疗。另外，加用保留灌肠的方法也适用于大肠癌癌前病变的患者，药物直达其所，直接作用于病变部位，可更好地发挥药物作用。常用灌肠方为：地榆 30g，白及 15g，石菖蒲 15g，龙葵 30g。如脓血便明显者，加黄柏15g、败酱草30g；腹泻次数过频者，加石榴皮20g、秦皮10g；平素症状不明显时也可用白及15g、山药15g。加水浓煎成150mL，水温以40℃为宜，点滴保留灌肠，每日1剂，可获得很好的疗效。

6 医案举例

葛某某，男，70岁。2013年9月16日初诊。

年余以来腹泻间作，日行3～4次，时伴有黏液，上腹部作胀，疲乏无力，夜眠不佳，苔薄白，质淡红，脉细。2013年2月10日查肠镜示结肠多发息肉，最大约1.5cm，病理诊断为管状腺瘤。在本院行内镜下ESD术，术后半年于2013年8月15日复查肠镜又见结肠多发息肉，大者0.8cm，再次行内镜治疗，术后患者仍腹泻间作，伴有黏液，饮食不佳。证属脾肾不足，治以健脾益肾。处方：

党参 10g，炒白术 10g，云茯苓 15g，炙甘草 5g，川连 5g，木香炭 10g，乌梅炭 20g，炮姜 5g，附片 6g（先），炒白芍 15g，陈皮 10g，防风 10g，赤石脂 30g（煅），焦山楂 15g，焦神曲 15g，仙鹤草 15g，益智仁10g。14剂，水煎服，日服1剂。

2013年9月30日二诊：大便日行2次，尚成形，无黏液，腹痛腹胀明显缓解，纳食增加。上方去赤石脂，加薏苡仁30g，21剂，水煎服，日服1剂。

2013年10月21日三诊：大便日行2次，成形，无黏液，夜眠安和。上方去防风、木香炭，加炒山药25g，21 剂，水煎服。

服上药后诸症皆除。后随访，患者诉腹泻未再作。2014年10月复查肠镜示：慢性结肠炎，未见结肠息肉。

按：本例患者为老年男性，反复泄泻1年余，辨证为脾肾虚弱，正气亏损。陆师强调“胃气为本”，遣方用药时无不时刻顾护患者胃气。方以党参、白术、茯苓、山药、薏苡仁、焦山楂、焦神曲健脾益气，消食助运；黄连苦寒，苦以燥湿，炮姜配伍黄连，辛苦相配，温中祛寒并且降胃助运；患者久泻，《素问·风论》言“久风入中，则为肠风飧泄”，故须以防风祛风胜湿；陆师喜在健脾温肾药中加益智仁，可兼顾肠胃温肾摄涎，提高肠管对水分的吸收功能，可使粪便中水分减少；同时配用乌梅炭、木香炭、白芍，润燥互伍，祛湿敛阴相互兼顾；仙鹤草又名“泻痢草”，对久泻颇为适用。诸药合用，扶正祛邪，攻补兼施，故获佳效。

[1] 沈奕，钟捷，范荣.FICE技术应用于胃肠道病变的诊断.国际消化病杂志，2009，29（5）：305