叶天士痱中病名及证治简析

梁天坚

（广西中医药大学，广西南宁530001）

叶天士痱中病名及证治简析

梁天坚

（广西中医药大学，广西南宁530001）

痱中与风痱、瘖痱等痱病名称既有联系又有区别，叶天士创设痱中病名是其力倡中风病“内风”说的重要性标志，从而使中风内风说从病名、病因病机到辨证论治得以构成完整的学术体系。

叶天士 痱中 内风 病因病机 辨证论治

痱中病名首见于叶天士《临证指南医案》[1]一书“中风”门下，该病名为清早期江浙地区中医界常用术语，薛雪、吴瑭、林珮琴、张聿青、陈修园等名医的医案著作中多有出现。叶天士的医案对该病的研究有较高的学术价值。笔者结合相关中医文献试就叶氏创设痱中病名及其证治进行简要探析。

1 痱中病名的提出

中医对中风病的认识历史悠久，在各个历史时期曾出现过不同的病名，如《灵枢·热病》谓:“痱之为病也，身无痛者，四肢不收，智乱不甚，其言微知，可治，甚则不能言，不可治也。”《素问·脉解》曰:“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也。”《史记·魏其武安侯列传》云:“病痱，不食欲死。”《金匮要略·中风历节病脉证并治》首提“中风”病名，在其收录的附方中有“《古今录验》续命汤治中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。”其后《诸病源候论·风病诸候》曰:“风痱之状，身体无痛，四肢不收，神智不乱，一臂不遂者，风痱也。时能言者可治，不能言者不可治。”孙思邈《备急千金要方·卷八·诸风》首次对中风的病名做出归纳:“岐伯曰:中风大法有四:一曰偏枯，二曰风痱，三曰风懿，四曰风痹。”但未作相互鉴别。《医宗金鉴·杂病心法》在病因和症状表现上对不同的痱病概念给出了明确的答案，即“中风死候:地黄饮子，四肢不收无痛痱，偏枯身偏不用疼，其言不变志不乱，邪在分腠五物能。甚不能言为瘖痱，夺厥入藏病多凶，地黄桂附蓉巴远，萸斛冬味薄菖苓。[注]:风痱、偏枯、瘖痱三病，皆属外中，而有微甚浅深之别也。[2]”唐床以前论中风病因皆局限于“外风”说[3]，刘完素首先对“外风”说提出异议，并倡“火热生风”说，随后李东垣又倡“气亏招风”说，朱丹溪更倡“痰湿化风”说，但明代王安道把刘李朱三位大家的学说归列为“类中风”而非“真中风”，张景岳虽提“内伤积损颓败”之内虚说，但更偏重温补元阳，未重视阴虚。至叶天士晚年，人们对中风病的阴虚风动病因病机的探讨还不够深入，也没有一个病名来更好地体现“凡肾液虚耗，肝风鸱张，身肢麻木，内风暗袭，多有痱中之累”之内中风。叶氏结合自己的临床诊治经验，对属于肝肾阴虚导致肝阳上亢，肝风扰动的中风病，创新性地提出了痱中的病名，明确了痱中是指内风引起的中风病[4]。正如叶氏门人华岫云在中风门附论所说:“今叶氏发明内风，乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”

2 痱中的病因病机及鉴别诊断

叶天士认为痱中的病因病机为“精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起”，“肝为刚脏，而肾脏恶燥”，明确病位在肝，根源在肾，肾的阴虚或阴阳两损均可导致体液虚耗，继而肝阳亢而内风起，出现春木司升，厥阴风动，或土衰木横，阳化风热，或风火挟痰，上蒙清窍，或阴阳不交，下虚上实等诸多证型。痱中与偏枯、风痱、风懿等病名既有区别亦有联系，如前述《医宗金鉴·杂病心法》注释说:“风痱，谓四肢不收，身无痛处。偏枯，谓半身不遂，身有痛处。其言不变志不乱，乃邪微浅，病在分腠荣卫之间，以黄芪桂枝五物汤能补荣卫而散风邪也。甚者不能言，志乱神昏，则为瘖痱，乃肾虚内夺，少阴不至而厥，其邪已入于藏，故曰病多凶也。”痱中既无风痱之外风病因，无偏枯之“痛”症，亦无瘖痱之肾气虚证，《备急千金要方》卷八“治诸风方”分列“风痱第五、风懿第六”等，对风痱和风懿的临床症状描述均有“不知人、不能言、四肢不收（遂）”等，以外风论治，症状较痱中严重。痱中与偏枯、风痱、风懿、瘖痱等病名的最大区别在于前者为内中，后者均属外中，风邪有内外之分，证型有虚实不同。痱中的病位为中经络而非中脏腑，至于痱中之脱证类似真中风之中脏腑者，叶氏认为是阴液枯竭，阳越于外。如“至于审症之法，有身体缓纵不收，耳聋目瞀，口开眼合，撒手遗尿，失音鼾睡，此本实先拨，阴阳枢纽不交，与暴脱无异，并非外中之风，乃纯虚症也”，强调了与外风中脏腑或先内虚后中外邪不同。叶氏对痱中病还分出了痱中根萌、似乎痱中、痱中之象、痱中之累等轻重区别，临床表现为患者意识清醒，失眠，健忘，或不饥不食，言语不清或困难，伴有（指）肢体麻木或出冷汗，脉细数或细弦；重者则“有身体缓纵不收，耳聋目瞀，口开眼合，撒手遗尿，失音鼾睡”。

3 痱中的辨证论治

《临证指南医案》中风门共收录有叶天士治疗的痱中案例32个，其中8例的证治陈述出现 “痱中”名称，也有个别偏枯、风痱等后遗症复发痱中者，甚至痱中经年，出现阴枯、真气欲绝之暴脱证等案例，均符合痱中的诊治标准范畴。现将叶氏对痱中的证治经验简述于下。

（1）水不涵木，阳亢风起证。治以滋液熄风，濡养营络，补阴潜阳。方用丹溪虎潜丸、固本丸和仲景复脉汤之类。（2）阴阳并损证。治以温柔濡润之通补，使阴复阳化，如地黄饮子、洪氏还少丹等。（3）风木过动，中土受戕。表现为不寐不食、卫疏汗泄、饮食变痰，予以六君子汤、玉屏风散、茯苓饮、酸枣仁汤等方依证化裁。（4）风阳上僭，痰火阻窍证。表现有神识不清。治以至宝丹芳香宣窍，或辛凉清上痰火之剂，药选草决明、冬桑叶、竹叶、象贝母、甜杏仁、化橘红、玉竹、麦冬等。（5）风阳夹痰火，壅塞清窍证。闭证若肢体拘挛，半身不遂，口眼邪，舌强言謇，二便不爽，乃本虚标实，风阳夹痰火壅塞，以致营卫脉络失和。治法急则先用开关，继则益气养血，佐以消痰清火、宣通经隧之药。先用至宝丹，待病情稳定后再用星附六君子汤，佐以化橘红、象贝母、鲜竹沥、卷心竹叶、芦根汁、竹节、川莲、金石斛、白蒺藜、钩藤等。（6）阴阳不交，风动虚脱证。本证有轻重之别，轻者“凡中风症，有肢体缓纵不收，皆属阳明气虚”，予以人参、黄芪、附子、白术、归身、茯苓、炙草等；对于痱中经年，卫阳不交于营阴之“眩晕、竟夜不寐”，是胃阳有升无降，予以桂枝、黄芪、熟附、远志、龙骨、牡蛎等潜固阳明；重者有身体缓纵不收，耳聋目瞀，口开眼合，撒手遗尿，失音鼾睡，急用大剂参附以回阳，并佐以五味子、猪胆汁等阴药摄阴。

通过对以上痱中案例的分证治疗分析，笔者发现叶氏对内风的病因病机有着深刻的认识，临床诊治思路清晰，驾轻就熟。叶氏善于运用历代经方，对中药的性味也十分熟悉，观其处方看似简单的经方辨证加减，但效如桴鼓，其“青出于蓝”的创新贡献无愧于“贯彻古今医术”的历史美誉。

4 结语

痱中是古代众多痱病病名中的一种，不能把它与风痱、风懿、瘖痱等相互混同，也不应仅以“痱病”或“风痱”等来统称中风病[5-6]，它是叶天士创新中风病“内风”学说的重要性标志，从而使该学说的病名、病因病机、鉴别诊断和辨证论治构成了完善的理论体系。在证治方面，叶氏擅长对痱中的辨证，诚如叶氏门人华岫云在《临证指南医案》凡例中所言:“医道在乎识证、立法、用方。此为三大关键……然三者之中，识证尤为紧要。……今观此案，其识证如若洞垣，所用法与方，皆宗前贤，而参以己意，稍为加减之。”评价十分中肯贴切，叶氏以其敏锐而细致的观察力和深厚的审证功夫，在纷繁的中风病证中独创痱中病名，开中风病“内风”说之先河，大大地丰富了中风病的病因病机理论和证治经验。

[1] （清）叶天士.临证指南医案，上海：上海科学技术出版社，1959：1

[2] （清）吴谦.医宗金鉴（卷三十九-四十三）杂病心法要诀（第二分册）.北京：人民卫生出版社，1973：12

[3] 杨金生.中风病防治研究.北京：中医古籍出版社，1999：13

[4] 高驰，朱建平.中风病名源流考.中华中医药杂志，2014，29（5）：1298

[5] 金栋.古病名“痱病”探源.世界中西医结合杂志，2009，4（5）：310

[6] 朱文锋，何清湖.现代中医临床诊断学.北京：人民卫生出版社，2003：486

R255.2

A

1672-397X（2015）08-0007-02

梁天坚（1964—），男，医学硕士，副研究员，主要从事中医医史文献研究。Ltj_64@163.com

2014-08-06

编辑：傅如海

广西区卫生厅中医药民族医药继承创新工程立项课题（GZZC13-03）