甲状腺良性结节射频消融治疗的应用进展

张登科，惠俊国，程星遥，纪建松

甲状腺良性结节射频消融治疗的应用进展

张登科，惠俊国，程星遥，纪建松

甲状腺结节是临床上常见的疾病，并且大多数结节为良性。甲状腺良性结节经射频消融（RFA）治疗后，体积能明显缩小，甚至消失。从而改善结节引起的相关症状。近年来RFA已逐渐成为甲状腺良性结节的首选治疗方法。本文是对近些年来甲状腺良性结节RFA治疗的研究情况进行综述，从而为临床相关治疗研究提供指导及依据。

RFA；甲状腺良性结节；疗效；并发症

甲状腺结节是临床上常见的甲状腺疾病，正常人群中超声检查检出率可高达17%～67%［1］。虽然绝大多数甲状腺结节为良性，但其有潜在恶变可能［2-3］，并且部分良性结节会影响患者美观或产生颈部压迫等临床症状，因此对部分良性结节需要治疗［1，4-5］。传统处理方法包括手术切除、腔内镜下切除、放射性碘131I治疗、甲状腺素抑制治疗等［6-7］。随着现代医学的发展、患者的需求以及医疗模式的改变，微创治疗甲状腺良性结节已成为一种趋势，局部消融技术在治疗甲状腺良性结节中逐渐替代其他方法。在众多局部消融技术中，射频消融（RFA）以其侵袭性小、操作简单、凝固范围稳定可控、安全性高、成本效益比合理等特点，已经成为治疗甲状腺良性结节重要手段之一。本文是对近些年来甲状腺良性结节RFA治疗的研究情况进行综述，从而为临床相关治疗研究提供指导及依据。

1　RFA的原理

RFA治疗甲状腺良性结节的原理是将电极针在影像设备的引导下插入结节内，然后通过电极引入高频交流电产生射频波，射频波使结节内的极性分子和离子快速振动，相互间产生摩擦，从而将电能转化为热能，继而局部结节组织因高温最终凝固、坏死，最终灭活结节。在整个消融过程中，RFA的基本原理是摩擦和传导热引起的热损伤。随着热传导距离的延长，温度也立即下降，因此其消融范围可控。当电极针的温度在60～100℃时，就会立即引起结节组织凝固，从而导致不可逆损伤，然而当电极针的温度超过100～110℃时，会引起结节组织气化和炭化，继而影响热传导，反而使消融的效果降低［8］。另外，结节的组织成分及结节周围结构也会影响消融效果，当结节内纤维组织或钙化组织含量高时会降低热量的传导、血流灌注丰富的组织会加速局部的散热，影响疗效。

2　甲状腺RFA的动物实验

Hajime等［9］报道在B超引导下对一头20 kg猪的甲状腺进行RFA的动物实验，结果认为甲状腺RFA有效、安全。曹正勇等［10］对12头重12～22 kg的猪行RFA术，观察RFA后甲状腺组织形态的动态变化以及对甲状腺激素的影响，结果显示，毁损灶中心甲状腺组织由淡红色变为灰白，组织质地变硬，周围甲状腺组织充血水肿。术后1周毁损灶为一灰白色区域，质地较前变硬，周边组织充血水肿好转。1个月时毁损灶进一步缩小，甲状腺被膜有纤维条索与周围组织粘连。3个月时已不能明显区分毁损灶及正常甲状腺组织，毁损灶范围内甲状腺组织软化。RFA治疗一定时间后，甲状腺坏死组织周围淋巴细胞浸润，经过淋巴细胞凋亡，坏死组织逐渐吸收。实验动物甲状腺激素未见异常改变。显示甲状腺RFA安全、有效，为进一步行甲状腺良性结节RFA治疗提供了依据。

3　甲状腺结节RFA的适应证和术前准备

3.1RFA的适应证

最早开始并开展甲状腺RFA技术最多的韩国甲状腺放射学会不推荐RFA治疗甲状腺滤泡肿瘤以及初发的甲状腺癌患者［11］。伴有严重心脏疾病、声带麻痹、凝血功能障碍者应慎行RFA治疗［12］。所有拟行RFA患者均需经甲状腺细针穿刺细胞学证实为良性结节［11，13］，同时出现以下一种或多种情况：①存在呼吸困难、发声受累、异物感、颈部痛、咳嗽等临床症状者；②患者较为在意外观改变或显著影响美观者；③自主功能性腺瘤并引起甲状腺毒症的结节；④甲状腺结节的最大直径大于2 cm，且继续增大者。

3.2术前准备

3.2.1术前评估术前仔细评估结节的大小、个数、形状、回声、边缘、内部成分、内部血流、结节与毗邻组织解剖学关系（特别是喉返神经），并确定解剖路径。通过超声测量结节的体积，计算体积公式［8］：V=πabc/6，V为体积（单位ml），a、b、c分别超声测得3个最大切面的最大直径（单位cm）。

3.2.2超声检查另外通过超声实时弹性成像评估结节软硬度，评估方法采用5级分法对病灶进行弹性评分［14-15］：0分，指结节成分以囊性为主，结节内呈红蓝相间或蓝绿红相间；1分，指结节与周围组织呈均匀绿色；2分，指结节内绿色为主，周边呈蓝色；3分，指结节内呈杂乱蓝绿相间分布；4分，指结节内全部为蓝色。

3.2.3术前风险评估手术前根据甲状腺结节与毗邻组织解剖结构及可能发生的并发症将消融风险分为5个等级［16］。0级：结节位于甲状腺腺体中间，与周边结构距离≥2 mm，消融风险最低；Ⅰ级：结节边缘与甲状腺腹侧被膜或气管间距＜2 mm，消融风险低，可能损伤颈前肌肉及气管；Ⅱ级：结节边缘与颈动脉＜2 mm，消融风险中等，可能损伤颈动脉；Ⅲ级：结节边缘与“危险三角区”间距＜2 mm，消融风险高，可能损伤喉返神经、食管；Ⅳ级：结节边缘与周边结构间距均＜2 mm，消融风险最高，可能损伤喉返神经、食管、颈动脉、颈部肌肉等结构。

3.2.4术前常规检查完善心电图、血常规、凝血功能、甲状腺功能、甲状腺相关抗体、降钙素、乙型肝炎病毒三系、丙型肝炎病毒抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等检查，如上述检查存在明显异常，临床上纠正后再行RFA治疗。

4　甲状腺结节RFA的疗效

甲状腺良性结节RFA治疗能明显缩小结节体积，甚至结节消失，同时明显改善相关临床症状。Kim等［17］首次报道了对30例患者的35个结节行RFA术，结果提示RFA疗法安全、有效，能使结节体积明显缩小，并显著改善结节引起的相关症状。Shin等［8］报道显示治疗1个月后结节的体积缩小最为明显（33%～58%），此后体积继续逐渐缩小，6个月后缩小51%～85%。Lim等［18］对111例患者的126个结节性行RFA治疗，经过35.8～63.0个月时间的随访，结果提示结节体积平均缩小93.4%，完全消失率5.6%，并明显改善患者美观及相关临床症状；同时显示初始结节的体积及硬度与治疗效果相关。Faggiano等［19］治疗40例甲状腺良性结节，其中22例无功能性结结节，18例毒性功能性甲状腺结节，将患者分为RFA组（20例）和观察组（20例），经过12月随访时间，结果显示RFA组结节体积明显缩小，观察组结节体积无缩小甚至增大；RFA组临床上结节压迫症状明显改善，而观察组则无改善甚至加重；40%毒性功能性甲状腺结节RFA术后甲状腺功能转为正常，另40%术后甲状腺功能明显改善；而在观察组，中毒性甲状腺结节患者的甲状腺功能均无好转。Ritz等［20］对40例有压迫症状的甲状腺良性结节患者行RFA治疗，与未治疗对照组相比，经过12个月随访，结果提示RFA治疗组结节的体积明显缩小，患者临床症状明显改善。综上研究，甲状腺良性结节RFA治疗效果显著，可以作为甲状腺良性结节治疗的一种有效手段。

5　RFA治疗的并发症及其预防和处理

甲状腺良性结节RFA治疗会出现相关并发症。Baek等［21］报道了1 459例患者共1 543个结节行RFA术后，并发症率为3.3%。并发症主要包括声音改变、臂丛神经损伤、结节破裂、永久性甲状腺功能减退、出血、疼痛、皮肤烧伤、呕吐、相关迷走神经反射、咳嗽。可喜的是，除了永久性甲状腺功能减退外，其他并发症均能自行恢复或经临床治疗后恢复，未发现致命性并发症［4，16-18，21-28］。手术操作者应该熟悉可能的并发症，并掌握相应预防及应对措施。

声音改变是喉返神经损伤所引起的。手术时，可通过液体隔离带法、杠杆撬离法、移动消融技术、避免在危险三角区域附近消融等方法预防［16，21-22］。同时应该充分了解喉返神经在甲状腺周围走行，以免RFA时误伤。如已出现喉返神经损伤，则给予泼尼松、维生素B12、神经生长因子等对症治疗，患者均可恢复。臂丛神经位置较深，因此热消融损害臂丛神经并不常见，但消融时应当询问患者手臂活动及疼痛情况，如发现异常，立即停止消融，并给予营养神经及减轻水肿治疗［21］。Baek等［21］报道消融术后结节破裂出血，考虑与RFA术后结节内压力急剧升高有关，给予压迫，必要时引流治疗。如结节破裂并发脓肿形成，则给予抗感染，同时引流脓液。永久性甲状腺功能减退考虑与患者本身存在甲状腺炎症有关，因此甲状腺良性结节合并自身免疫性相关甲状腺炎症患者行RFA术后应随访患者甲状腺功能，如发现甲状腺功能减退，则给予左甲状腺素片替代治疗，并定期监测T3、T4、TSH。甲状腺血运非常丰富，且毗邻大血管，因此行RFA穿刺过程容易出血。因此可先RFA阻断皮下滋养血管后再将射频针插入至结节消融，可减少穿刺引起的出血，如消融术中甲状腺被膜外少量出血，应立刻中止手术，同时按压针道及甲状腺，必要时给予药物治疗，可防止出血进一步加重［22］。据报道，使用细的电极针比较粗的电极针，能减少消融过程中的出血［23-24］。RFA治疗最常见并发症是疼痛，大部分患者在治疗过程中会不同程度的疼痛，疼痛部分局限于颈部，部分伴有头部、牙齿、耳根、肩部、背部、前胸部等放射性疼痛。多数者可以忍受，无需特殊处理，暂停消融后疼痛立即缓解，不会影响消融过程；极少数患者疼痛剧烈，需要中止治疗或止痛治疗［22］。皮肤烧伤已经在肝脏疾病RFA得到认识及重视［29］，但因甲状腺结节消融所需功率低，很少会造成皮肤灼伤，但也有相关报道［17，21］。局部冰袋覆盖或使用双极针可减少皮肤灼伤，皮肤烧伤一般在1周内能自行恢复，不留瘢痕。呕吐、相关迷走神经反射、咳嗽等次要并发症少见，且一般无需特殊处理即能自行恢复，必要时暂停消融，不影响消融过程及消融效果。

相比既往甲状腺良性结节的治疗手段，RFA是一种新兴技术，且其治疗的有效性和安全性较高，已受到广泛关注，但同时该治疗也会出现一些并发症，因此操作者也需充分熟悉患者甲状腺及周围解剖结构、超声声像图，娴熟操作RFA相关仪器及设备，同时掌握相关并发症的处理及预防措施，从而可以提高手术成功率及减少相应并发症的发生。超声引导下RFA治疗甲状腺良性结节的临床应用在国内刚起步不久，因此其操作规范、术前准备、适应证、禁忌证、并发症及处理原则、疗效评估、疗效评价标准、随访时间、随访方法等需要进一步规范，同时相关治疗指南也待进一步制定。相信通过相关工作者的努力，超声引导下RFA治疗甲状腺良性结节能够成为甲状腺良性结节首选方案。

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Recent progress in the application of radiofrequency ablation in treating benign thyroid nodules

ZHANG Deng-ke，HUI Jun-guo，CHENG Xing-yao，JI Jian-song.Department of Radiology，Lishui Municipal Central Hospital，Lishui，Zhejiang Province 323000，China

JI Jian-song，E-mail：jjstcty@sina.com

Thyroid nodules are common clinical disease，and most of the nodules are benign.After radiofrequency ablation（RFA）treatment，the volume of benign thyroid nodules will significantly shrink or the nodules will even disappear，thus，the related clinical symptoms induced by the thyroid nodules will be improved.For recent years，radiofrequency ablation has become the treatment of first choice for benign thyroid nodules.This paper aims to make a comprehensive review about the research situation concerning the radiofrequency ablation in the treatment of the benign thyroid nodules so as to provide scientific guidance and basis for the relevant clinical research and treatment.（J Intervent Radiol，2015，24：457-460）

radiofrequency ablation；benign thyroid nodule；therapeutic effect；complication

R581

A

1008-794X（2015）-05-0457-04

2014-08-18）

（本文编辑：俞瑞纲）

10.3969/j.issn.1008-794X.2015.05.024

323000浙江省丽水浙江省丽水市中心医院放射科

纪建松E-mail：jjstcty@sina.com